Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Analizując interakcje lekowe fluoksetyny (Bioxetin) należy szczególnie zwrócić uwagę na długie okresy półtrwania w fazie eliminacji zarówno samej fluoksetyny, jak i jej metabolitu – norfluoksetyny. Jest to kluczowy czynnik, który należy uwzględnić zarówno przy łączeniu fluoksetyny z innymi lekami, jak i przy zmianie terapii przeciwdepresyjnej.¹

Przeciwwskazane skojarzenia

Nieodwracalne, nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy (MAO) – jednoczesne stosowanie fluoksetyny z tą grupą leków (np. iproniazyd) jest bezwzględnie przeciwwskazane. Takie połączenie może prowadzić do ciężkich, niekiedy śmiertelnych działań niepożądanych, w tym objawów przypominających zespół serotoninowy (podobnych do złośliwego zespołu neuroleptycznego). Podanie cyproheptadyny lub dantrolenu może być korzystne w łagodzeniu tych objawów. Interakcja z inhibitorami MAO może objawiać się hipertermią, sztywnością, drgawkami klonicznymi mięśni, niestabilnością układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami parametrów życiowych, zaburzeniami świadomości, drażliwością i pobudzeniem prowadzącym do delirium i śpiączki.²

Ze względu na długi okres działania obu substancji, należy zachować odpowiednie odstępy czasowe:

• Leczenie fluoksetyną można rozpocząć nie wcześniej niż 2 tygodnie po zakończeniu stosowania nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO
• Należy zachować przynajmniej 5-tygodniową przerwę po odstawieniu fluoksetyny przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO

³

Metoprolol stosowany w niewydolności serca – połączenie z fluoksetyną jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych metoprololu, w tym nasilonej bradykardii. Interakcja wynika z hamowania przez fluoksetynę metabolizmu metoprololu.⁴

Niezalecane skojarzenia

Tamoksyfen – jednoczesne podawanie fluoksetyny może znacząco zmniejszyć skuteczność tamoksyfenu. Interakcje farmakokinetyczne między inhibitorami CYP2D6 (w tym fluoksetyną) a tamoksyfenem powodują spadek stężenia w osoczu o 65-75% jednej z bardziej aktywnych postaci tamoksyfenu, czyli endoksyfenu. W badaniach klinicznych potwierdzono zmniejszoną skuteczność tamoksyfenu stosowanego jednocześnie z niektórymi lekami z grupy SSRI. W miarę możliwości należy unikać jednoczesnego podawania tamoksyfenu z silnymi inhibitorami CYP2D6, w tym fluoksetyną.⁵

Leki z grupy inhibitorów MAOI-A, w tym moklobemid, linezolid oraz chlorek metylotioninowy (błękit metylenowy) – ich jednoczesne stosowanie z fluoksetyną zwiększa ryzyko zespołu serotoninowego, który może objawiać się biegunką, tachykardią, poceniem, drżeniem, splątaniem lub śpiączką. Jeżeli stosowanie obu substancji jest konieczne, należy:

• Podjąć ścisłą obserwację kliniczną pacjenta
• Rozpocząć terapię od najmniejszych zalecanych dawek

⁶

Mekwitazyna – fluoksetyna może hamować metabolizm mekwitazyny, co zwiększa ryzyko działań niepożądanych, takich jak wydłużenie odstępu QT.⁷

Interakcje z alkoholem

Badania kliniczne nie wykazały, aby fluoksetyna nasilała działanie alkoholu lub zwiększała jego stężenie we krwi. Mimo to, podczas stosowania leków z grupy SSRI, w tym fluoksetyny, nie zaleca się spożywania alkoholu. Jest to podyktowane ogólną zasadą ostrożności, gdyż zarówno leki psychotropowe, jak i alkohol wpływają na ośrodkowy układ nerwowy, a ich potencjalne interakcje mogą prowadzić do nieprzewidywalnych efektów, mimo braku bezpośrednich dowodów na nasilenie działania alkoholu przez fluoksetynę.⁸

Spożywanie alkoholu podczas terapii fluoksetyną może:

• Potencjalnie nasilać działania niepożądane leku
• Pogłębiać zaburzenia depresyjne
• Zwiększać ryzyko wystąpienia myśli samobójczych
• Obniżać efektywność leczenia przeciwdepresyjnego

Skojarzenia wymagające zachowania ostrożności podczas stosowania

Fenytoina – podczas jednoczesnego stosowania z fluoksetyną zaobserwowano zmiany stężeń fenytoiny we krwi, co w niektórych przypadkach prowadziło do klinicznych objawów działań toksycznych. Należy:

• Monitorować stan kliniczny pacjenta
• Rozważyć zastosowanie zachowawczych schematów dawkowania fenytoiny
• Regularnie kontrolować stężenie fenytoiny we krwi

⁹

Leki serotoninergiczne – jednoczesne stosowanie fluoksetyny z lekami o działaniu serotoninergicznym, takimi jak lit, opioidy (tramadol, buprenorfina), tryptany, tryptofan, selegilina (leki z grupy MAOI-B) czy ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), może prowadzić do wystąpienia zespołu serotoninowego o łagodnym nasileniu. Podczas takiej terapii skojarzonej wskazana jest ostrożność oraz częstsza i dokładniejsza kontrola kliniczna pacjenta.¹⁰

Leki wydłużające odstęp QT – nie można wykluczyć efektu addytywnego fluoksetyny oraz produktów leczniczych mogących wydłużać odstęp QT, takich jak:

• Leki przeciwarytmiczne klasy IA i III
• Leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperydol)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Niektóre antybiotyki (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, erytromycyna podawana dożylnie, pentamidyna)
• Leki przeciwmalaryczne, szczególnie halofantryna
• Niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna)

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas jednoczesnego stosowania fluoksetyny z wymienionymi wyżej preparatami.¹¹

Leki wpływające na hemostazę – jednoczesne stosowanie fluoksetyny z lekami przeciwzakrzepowymi (bez względu na mechanizm działania) oraz lekami przeciwpłytkowymi, w tym kwasem acetylosalicylowym (ASA) i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), zwiększa ryzyko krwawień. Zaleca się:

• Ścisłe monitorowanie pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe
• Zwiększenie częstości oznaczania współczynnika INR
• Rozważenie dostosowania dawkowania leków przeciwzakrzepowych zarówno podczas leczenia fluoksetyną, jak i po jego zakończeniu

¹²

Cyproheptadyna – opisano pojedyncze przypadki zmniejszenia działania przeciwdepresyjnego fluoksetyny podczas jej jednoczesnego stosowania z cyproheptadyną, co może mieć znaczenie kliniczne w przypadku braku odpowiedzi na leczenie fluoksetyną.¹³

Leki wywołujące hiponatremię – fluoksetyna może jako działanie niepożądane powodować hiponatremię. Ryzyko to zwiększa się przy jednoczesnym stosowaniu z innymi lekami mogącymi wywoływać hiponatremię, takimi jak:

• Diuretyki
• Desmopresyna
• Karbamazepina
• Okskarbazepina

U pacjentów otrzymujących takie połączenia leków należy regularnie monitorować stężenie sodu w surowicy.¹⁴

Leki obniżające próg drgawkowy – fluoksetyna może obniżać próg drgawkowy, a stosowanie jej jednocześnie z innymi lekami o podobnym działaniu zwiększa ryzyko napadu drgawek. Do takich leków należą:

• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Inne leki z grupy SSRI
• Fenotiazyny
• Butyrofenony
• Meflochina
• Chlorochina
• Bupropion
• Tramadol

Należy rozważyć stosunek korzyści do ryzyka przed zastosowaniem takiego skojarzenia, szczególnie u pacjentów z padaczką lub czynnikami ryzyka drgawek.¹⁵

Leki metabolizowane przez CYP2D6 – fluoksetyna jest silnym inhibitorem enzymu cytochromu CYP2D6, co może prowadzić do istotnych interakcji lekowych z preparatami metabolizowanymi przez ten układ enzymatyczny. Szczególna ostrożność dotyczy leków:

• O wąskim indeksie terapeutycznym (np. flekainid, propafenon, nebiwolol)
• Wymagających stopniowego zwiększania dawki
• Takich jak atomoksetyna, karbamazepina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i rysperydon

Leczenie tymi lekami należy rozpoczynać od najmniejszych skutecznych dawek lub zmniejszyć ich dawkę do najmniejszej skutecznej. Dotyczy to również sytuacji, gdy fluoksetynę odstawiono mniej niż 5 tygodni wcześniej, ze względu na jej długi okres półtrwania.¹⁶

Tabela interakcji lekowych fluoksetyny