Specjalne ostrzeżenia
Bioxetin

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Bioxetin

Stosowanie produktu leczniczego Bioxetin wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które zapewniają właściwe bezpieczeństwo terapii. Poniższe zalecenia odnoszą się do różnych grup pacjentów i sytuacji klinicznych, w których stosowanie fluoksetyny może wiązać się z określonym ryzykiem¹.

Stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat

Bioxetin może być stosowany u dzieci i młodzieży w wieku od 8 do 18 lat wyłącznie w leczeniu epizodów depresji o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego. Niedopuszczalne jest stosowanie tego produktu w innych wskazaniach w tej grupie wiekowej. W badaniach klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży stosujących leki przeciwdepresyjne zaobserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (próby i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu) w porównaniu z grupą placebo².

Dane dotyczące długotrwałego wpływu fluoksetyny na bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży, w tym na wzrost, dojrzewanie płciowe oraz rozwój poznawczy, emocjonalny i behawioralny są ograniczone. W 19-tygodniowym badaniu klinicznym zaobserwowano zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną. Nie ustalono, czy lek wpływa na osiągnięcie prawidłowego wzrostu w wieku dorosłym³.

Należy monitorować rozwój dziecka w zakresie wzrostu i dojrzewania płciowego (wzrost, masa ciała i stadium rozwoju płciowego wg Tannera) zarówno w trakcie leczenia, jak i po jego zakończeniu. W przypadku stwierdzenia opóźnienia rozwoju należy rozważyć skierowanie pacjenta do pediatry⁴.

W badaniach klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży często zgłaszano występowanie stanów maniakalnych i hipomaniakalnych, dlatego zaleca się regularne monitorowanie pacjentów pod tym kątem. W przypadku wystąpienia u pacjenta fazy maniakalnej należy przerwać stosowanie fluoksetyny⁵.

Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest dokładne omówienie ryzyka oraz możliwych korzyści wynikających z terapii z dzieckiem lub nastolatkiem i/lub jego rodzicami⁶.

Reakcje alergiczne i wysypka

Podczas stosowania fluoksetyny zgłaszano przypadki wystąpienia wysypki, reakcji anafilaktoidalnych oraz innych postępujących zaburzeń układowych (obejmujących skórę, nerki, wątrobę lub płuca), niekiedy o ciężkim przebiegu. W przypadku wystąpienia wysypki lub innych objawów alergicznych, których nie można powiązać z inną przyczyną, należy bezwzględnie przerwać podawanie leku⁷.

Drgawki

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych wiąże się z potencjalnym ryzykiem wystąpienia drgawek. Fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia drgawek lub zwiększenia częstości ich występowania⁸.

Należy unikać stosowania fluoksetyny u pacjentów z niestabilnymi napadami padaczkowymi. Pacjenci z kontrolowaną padaczką powinni być objęci ścisłą obserwacją⁹.

Terapia elektrowstrząsowa

Zgłaszano występowanie rzadkich przypadków przedłużających się napadów drgawkowych u pacjentów leczonych fluoksetyną, u których zastosowano elektrowstrząsy. Z tego powodu zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w tej grupie pacjentów¹⁰.

Mania i hipomania

Leki przeciwdepresyjne należy stosować ostrożnie u pacjentów z manią lub hipomanią w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy przerwać stosowanie fluoksetyny, gdy u pacjenta wystąpi faza maniakalna¹¹.

Zaburzenia czynności wątroby lub nerek

Fluoksetyna jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki. U pacjentów z istotnymi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się stosowanie mniejszych dawek, np. podając lek co drugi dzień¹².

W przypadku stosowania fluoksetyny w dawce 20 mg na dobę przez 2 miesiące u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (wskaźnik filtracji kłębuszkowej, GFR <10 mL/min.) wymagających dializy, nie wykazano żadnych różnic w zakresie stężenia fluoksetyny czy norfluoksetyny w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną pacjentów z prawidłową czynnością nerek<sup data-drug="Bioxetin" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W przypadku stosowania fluoksetyny w dawce wynoszącej 20 mg na dobę przez 2 miesiące u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (wskaźnik filtracji kłębuszkowej, GFR 13.

Interakcja z tamoksyfenem

Fluoksetyna, jako silny inhibitor CYP2D6, może prowadzić do zmniejszenia stężeń endoksyfenu, jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Z tego powodu, o ile to możliwe, należy unikać stosowania fluoksetyny podczas leczenia tamoksyfenem¹⁴.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT oraz arytmii komorowej, w tym torsade de pointes. Fluoksetynę należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów z:¹⁵

• wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• wydłużonym odstępem QT w wywiadzie rodzinnym
• innymi stanami klinicznymi predysponującymi do arytmii (np. hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia, ostry zawał mięśnia sercowego lub niewyrównana niewydolność serca)
• zwiększoną ekspozycją na fluoksetynę (np. zaburzenia czynności wątroby)

Jeśli leczeniu poddawani są pacjenci ze stabilną chorobą serca, przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić wynik badania EKG. W przypadku wystąpienia objawów arytmii serca podczas leczenia fluoksetyną, należy przerwać terapię oraz wykonać badanie EKG¹⁶.

Zmniejszenie masy ciała

U pacjentów przyjmujących fluoksetynę może dojść do zmniejszenia masy ciała, jednak jest to zwykle proporcjonalne do początkowej masy ciała¹⁷.

Cukrzyca

U pacjentów chorych na cukrzycę leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) mogą zmieniać stężenie glukozy we krwi. Podczas leczenia fluoksetyną może wystąpić hipoglikemia, a po odstawieniu fluoksetyny może dojść do hiperglikemii. Z tego powodu może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych¹⁸.

Samobójstwo, myśli samobójcze i nasilenie choroby

Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy¹⁹.

Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywany jest Bioxetin, mogą być również związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych²⁰.

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiający znacznego stopnia skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia²¹.

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne²².

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i w przypadku zmiany dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza²³.

Akatyzja lub niepokój psychoruchowy

Stosowanie fluoksetyny wiązało się z rozwojem akatyzji, którą charakteryzuje subiektywnie odczuwany nieprzyjemny lub przykry niepokój oraz konieczność poruszania się, często połączona z niemożnością siedzenia lub ustania w miejscu. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów zachodzi w okresie pierwszych kilku tygodni leczenia. W przypadku pacjentów, u których takie objawy wystąpią, zwiększanie dawki może być szkodliwe²⁴.

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia

Objawy odstawienia występują często po przerwaniu leczenia, zwłaszcza gdy leczenie przerwano nagle. W badaniach klinicznych działania niepożądane występowały po przerwaniu leczenia u około 60% pacjentów w grupie stosującej fluoksetynę oraz w grupie placebo. 17% tych działań niepożądanych w grupie otrzymującej fluoksetynę i 12% w grupie placebo miało charakter ciężki²⁵.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od kilku czynników, do których należą:

• czas trwania leczenia
• wielkość dawki
• tempo zmniejszania dawki

Najczęściej zgłaszane reakcje odstawienia to:

• zawroty głowy
• zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne)
• osłabienie (astenia)
• pobudzenie lub lęk
• nudności i/lub wymioty
• drżenie
• bóle głowy

Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zwykle w ciągu pierwszych kilku dni po odstawieniu leku. Zwykle objawy te ustępują samoistnie w okresie 2 tygodni, chociaż u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 lub więcej miesięcy)²⁶.

Dlatego w przypadku zakończenia leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki produktu leczniczego Bioxetin przez okres co najmniej jednego do dwóch tygodni, zależnie od potrzeb pacjenta²⁷.

Krwawienia

Odnotowano występowanie związanych z podawaniem leków z grupy SSRI krwawień w obrębie skóry – wybroczyn i plamicy. Wybroczyny występowały niezbyt często w czasie leczenia fluoksetyną²⁸.

Inne krwawienia (np. krwawienia z narządów rodnych, przewodu pokarmowego oraz inne krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych) występowały rzadko. Zalecana jest szczególna ostrożność u pacjentów przyjmujących leki z grupy SSRI, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego stosowania:²⁹

• doustnych leków przeciwzakrzepowych
• leków zaburzających czynność płytek krwi (np. atypowych leków neuroleptycznych, takich jak klozapina, pochodnych fenotiazyny, większości trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych)
• innych leków mogących zwiększyć ryzyko krwawień

Zwiększona ostrożność dotyczy również pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi w wywiadzie³⁰.

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego³¹.

Rozszerzenie źrenic

Odnotowano przypadki rozszerzenia źrenic związanego ze stosowaniem fluoksetyny. Należy zachować ostrożność, przepisując fluoksetynę pacjentom z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub pacjentom z grupy ryzyka ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania³².

Zespół serotoninowy lub złośliwy zespół neuroleptyczny

W rzadkich przypadkach zgłaszano rozwój zespołu serotoninowego lub incydentów podobnych do złośliwego zespołu neuroleptycznego w związku z leczeniem fluoksetyną, zwłaszcza gdy lek był stosowany jednocześnie z innymi produktami o działaniu serotoninergicznym (między innymi L-tryptofanem) i/lub neuroleptykami oraz buprenorfiną³³.

Ze względu na to, że zespoły te mogą wywołać objawy potencjalnie zagrażające życiu, należy przerwać leczenie fluoksetyną w razie pojawienia się grupy objawów takich jak:

• hipertermia
• sztywność
• drgawki kloniczne mięśni
• chwiejność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych
• zmiany świadomości ze splątaniem włącznie
• drażliwość
• skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki

W takich przypadkach należy zastosować wspomagające leczenie objawowe³⁴.

Nieodwracalne, nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy (MAO)

Ciężkie, niekiedy prowadzące do zgonu, działania niepożądane odnotowano u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki z grupy SSRI oraz nieodwracalne, nieselektywne inhibitory MAO (np. iproniazyd). Odnotowano również przypadki przypominające objawy zespołu serotoninowego (które mogą wykazywać podobieństwo i być rozpoznane jako złośliwy zespół neuroleptyczny)³⁵.

W takich przypadkach korzystne może być podanie cyproheptadyny lub dantrolenu. W wyniku interakcji z inhibitorami MAO mogą wystąpić: hipertermia, sztywność, drgawki kloniczne mięśni, niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych, zmiany świadomości ze splątaniem włącznie, drażliwość i skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki³⁶.

Z tego powodu jednoczesne stosowanie fluoksetyny i nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO jest przeciwwskazane. Leczenie fluoksetyną można rozpocząć nie wcześniej niż 2 tygodnie po zakończeniu stosowania nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO, ze względu na trwały efekt ich działania. Należy zachować przynajmniej 5-tygodniową przerwę po odstawieniu fluoksetyny, a przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO³⁷.

Zaburzenia seksualne

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych. Istnieją doniesienia o długotrwałych zaburzeniach seksualnych, w których objawy utrzymują się pomimo przerwania stosowania SSRI/SNRI³⁸.

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Bioxetin zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”³⁹.