Entropion
Patofizjologia i mechanizm
Entropion to patologiczne odwrócenie brzegu powieki w kierunku gałki ocznej, prowadzące do kontaktu rzęs i skóry z rogówką i spojówką, co skutkuje podrażnieniem, dyskomfortem i ryzykiem uszkodzenia powierzchni oka. Najczęstszą formą jest entropion inwolucyjny, występujący u około 2,1% osób powyżej 60 roku życia, związany z degeneracją i dezorganizacją włókien kolagenowych tarczki powiekowej, osłabieniem retraktorów dolnej powieki oraz nakładaniem się mięśnia okrężnego oka przegrody przedtarczowej. Inne typy to entropion bliznowaty, spastyczny i wrodzony, różniące się etiologią i mechanizmem powstawania. Diagnostyka opiera się na ocenie klinicznej, w tym testach cyfrowego odwrócenia i snapback, które pozwalają różnicować typy entropion oraz ocenić wiotkość powieki (odciągnięcie powieki >6 mm wskazuje na wiotkość). Objawy obejmują przekrwienie spojówki, epiteliopatię rogówki, owrzodzenia i bliznowacenie, wynikające z abrazyjnego kontaktu rzęs z powierzchnią oka.
Patogeneza entropion
Entropion to nieprawidłowe ustawienie powieki, charakteryzujące się jej do wewnętrznym obrotem w kierunku gałki ocznej. Prowadzi to do kontaktu rzęs i skóry powieki z rogówką i spojówką, powodując podrażnienie, dyskomfort oraz potencjalne uszkodzenie powierzchni oka.12 Choroba ta występuje u około 2,1% osób powyżej 60 roku życia, co czyni wiek głównym czynnikiem ryzyka.3
Klasyfikacja entropion
Entropion klasyfikuje się w zależności od etiologii jako:45
- Inwolucyjny (najczęstszy typ, związany ze zmianami zależnymi od wieku)
- Bliznowaty (spowodowany skurczeniem się tylnej blaszki powieki)
- Spastyczny (wynikający z kurczu mięśnia okrężnego oka)
- Wrodzony (występujący od urodzenia, najrzadszy)
Mechanizmy patofizjologiczne entropion inwolucyjnego
Patofizjologia entropion inwolucyjnego obejmuje klasyczną triadę czynników:67
- Poziome rozluźnienie powieki
- Oderwanie lub osłabienie retraktorów powieki dolnej
- Nakładanie się mięśnia okrężnego oka przegrody przedtarczowej nad częścią przedtarczową
Stabilność dolnej powieki jest utrzymywana przez napięcie mięśnia okrężnego oka części przedtarczowej, retraktory dolnej powieki oraz integralność tarczki i więzadeł kątowych. Rozluźnienie poziomego napięcia tych struktur, szczególnie bocznego więzadła kątowego, predysponuje brzeg powieki do rotacji do wewnątrz.8 Osłabienie tych struktur pozwala na inwersję powieki.9
Zmiany strukturalne w tkance łącznej
Badania histologiczne tarczek powiekowych u pacjentów z entropion inwolucyjnym wykazują degenerację i dezorganizację włókien kolagenowych z nieprawidłową elastogenezą.1011 Wraz z wiekiem, tarczka zmienia się z głównie włókien kolagenowych na włókna elastyczne, a całkowita liczba kolagenu i włókien zmniejsza się.12 To przesunięcie w populacji włókien wiąże się ze zwiększoną poziomą wiotkością powieki, a zanik tarczki jest związany z entropion.13
Ostatnio wykazano zmniejszenie ilości włókien elastycznych z nieprawidłowościami ultrastrukturalnymi oraz nadekspresję enzymów degradujących elastynę w inwolucyjnym ektropion i entropion. Może to być konsekwencją miejscowego niedokrwienia, stanu zapalnego i/lub przewlekłego stresu mechanicznego.14
Rola retraktorów powieki
Retraktory dolnej powieki mają drobne przedłużenia do mięśnia okrężnego oka i pokrywającej go skóry. Gdy te połączenia słabną lub rozrywają się, mięsień okrężny przegrody przedtarczowej może przemieszczać się ku górze i nakładać na mięsień przedtarczowy, obracając brzeg powieki w kierunku gałki ocznej.15
Odłączenie retraktorów dolnej powieki od dolnej granicy tarczki powoduje pionowe rozluźnienie, które pozwala dolnej granicy tarczki przemieścić się do przodu z jednoczesnym przemieszczeniem tylnym górnej tarczki i wewnętrzną rotacją dolnego brzegu powieki.16
Nakładanie się mięśnia okrężnego oka wynika z względnej nierównowagi między siłą kurczącego się mięśnia okrężnego oka a stabilnością tarczki, która zależy od odpowiedniego napięcia poziomego i funkcji retraktora dolnej powieki.17
Zanik tkanki tłuszczowej oczodołu
Zawartość tłuszczu oczodołowego i ogólna objętość zmniejszają się wraz z wiekiem lub po urazie, powodując enoftalmus. Pacjenci w podeszłym wieku oraz pacjenci azjatyccy mają zwiększone przednie uwypuklenie tłuszczu oczodołowego, co tworzy wektor siły działający na dolną powiekę, predysponujący do entropion.18
Inwersja brzegu powieki jest również uważana za wynik zaniku tarczki z utratą podparcia z pionowej powieki i zaniku tłuszczu oczodołowego.19
Patofizjologia innych typów entropion
Entropion spastyczny
Ostry entropion spastyczny to stan, który pojawia się w następstwie podrażnienia oka lub stanu zapalnego.2021 Podrażnienie oka spowodowane suchością lub stanem zapalnym może skłonić pacjenta do próby złagodzenia objawów poprzez pocieranie powiek lub zaciskanie ich. Może to prowadzić do skurczu mięśni powiek i wewnętrznego obrotu brzegu powieki w kierunku rogówki (entropion spastyczny).22
Ten typ entropion jest ściśle związany z entropion inwolucyjnym, ponieważ występuje głównie u pacjentów z wczesnymi zmianami inwolucyjnymi powieki. Po zabiegu chirurgicznym oka lub okolicznych struktur, zwłaszcza gdy występuje obrzęk powieki, mięsień Riolana może ulec skurczowi, prowadząc do rozwoju entropion spastycznego.23
Entropion bliznowaty
Entropion bliznowaty jest spowodowany pionowym skurczeniem tarczkowo-spojówkowym i wewnętrznym obrotem brzegu powieki.2425 Powstaje w wyniku skrócenia tylnej blaszki powieki, często wtórnie do procesu zapalnego, który powoduje bliznowacenie-spojowki/” title=”bliznowacenie spojówki” class=”to-tag” data-termid=”18538″>bliznowacenie i skurcz spojówki.26
Bliznowacenie spojówki powiekowej prowadzi do skurczu tkanki, powodując zawijanie się do wewnątrz brzegu powieki.27 Entropion bliznowaty jest zwykle indukowany przez podstawowe stany patologiczne, które powinny być leczone przed interwencją chirurgiczną, zwłaszcza entropion wtórny do pemfigoidu ocznego i zespołu Stevensa-Johnsona.28
Entropion wrodzony
Entropion wrodzony to bardzo rzadki stan.29 Gdy entropion jest obecny od urodzenia, może być spowodowany dodatkowym fałdem skóry na powiece, który powoduje skierowanie rzęs do wewnątrz.30
Konsekwencje patofizjologiczne
Objawy entropion są związane z abrazyjnym kontaktem między skeratynizowaną skórą odwróconego brzegu powieki (i związanymi z nią rzęsami) a powierzchnią rogówki i spojówki.31 Dodatkowo, ekspozycja oczna z powodu lagoftalmosu lub niepełnego mrugania może nasilać objawy.32
Rzęsy ocierające się o rogówkę mogą prowadzić do:3334
- Owrzodzenia rogówki
- Bliznowacenia
- Przewlekłej choroby powierzchni oka
- Keratynizacji rogówki
Objawy często obserwowane podczas badania obejmują przekrwienie spojówki, reakcję brodawkową spojówki oraz linijne lub punktowe nadżerki nabłonka, z jawną epiteliopatią rogówki i rozpadem w ciężkich przypadkach.35
Diagnostyka entropion
Diagnostyka entropion jest zwykle prosta. Celem badania powieki jest określenie rodzaju entropion.36 Pierwszą rzeczą jest ocena, czy entropion jest bliznowaty. Zwykle bliznowacenie spojówki i tarczki jest oczywiste. Występuje również większy opór przy odwracaniu odwróconej powieki do jej normalnej pozycji.37
Test cyfrowego odwrócenia może odróżnić entropion bliznowaty od inwolucyjnego. Stosuje się cyfrową trakcję powieki, aby przywrócić powiekę do normalnej pozycji anatomicznej. Koryguje to nieprawidłową pozycję brzegu w entropion inwolucyjnym, ale nie w entropion bliznowatym.38
W teście powrotu po odciągnięciu (ang. snapback test) stosuje się trakcję dolną do powieki, a następnie ją zwalnia. Normalna powieka natychmiast wraca do swojej normalnej pozycji przy gałce ocznej, ale w entropion inwolucyjnym powieka nadal zwisa, aż do mrugnięcia.39 Test odciągnięcia powieki wykonuje się przez pociągnięcie centralnej powieki od oka. Jeśli można ją odciągnąć o więcej niż 6 mm od gałki ocznej, występuje wiotkość powieki.40
Leczenie entropion
Leczenie entropion ma na celu skorygowanie podstawowych czynników odpowiedzialnych za nieprawidłowe ustawienie powieki (tj. poziomą wiotkość powieki, oderwanie retraktora, nakładanie się mięśnia okrężnego oka).41 Wykazano, że połączenie procedur, które uwzględniają wszystkie trzy podstawowe czynniki etiologiczne, skutkuje niższym wskaźnikiem nawrotów niż techniki, które uwzględniają tylko jeden lub dwa z trzech.42
Leczenie zachowawcze zwykle nie jest skuteczne. Możliwe jest tymczasowe zabezpieczenie oka soczewkami kontaktowymi lub podniesienie dolnej powieki od oka za pomocą opatrunku plastrowego. Jednak te metody nie zapewniają trwałej ulgi, ponieważ nie korygują nieprawidłowego ustawienia powiek.43
Zabieg chirurgiczny entropion prawie zawsze jest nieunikniony. Entropion nie ustępuje samoistnie.44 Podczas operacji pozycja powieki jest korygowana przy użyciu różnych technik chirurgicznych. Dokładna procedura zależy od tego, co spowodowało entropion i co utrzymuje powiekę w jej zwiniętej pozycji.45
Najczęściej stosowane procedury chirurgiczne do leczenia entropion inwolucyjnego to:46
- Szwy odwracające dolnej powieki
- Przesunięcie retraktora dolnej powieki z procedurą bocznego pasma tarczki
Szwy odwracające są powszechnie uważane za tymczasową formę leczenia, ale wielu pacjentów osiąga trwały wynik tylko za pomocą szwów.47 W przypadku wszystkich innych pacjentów, przesunięcie retraktora dolnej powieki w połączeniu z procedurą bocznego pasma tarczki wykonuje się na sali operacyjnej.48
Opisano nową technikę chirurgiczną do korekcji entropion inwolucyjnego przy użyciu szwów zagrzebanych przez spojówkę, które umożliwiają zaangażowanie i przesunięcie retraktorów dolnej powieki w dolnej granicy tarczki. Ta metoda jest skuteczna w naprawie odwróconej powieki przy minimalnym uszkodzeniu tkanki powieki.49
Zabieg łączący resekcję pięciokątną i plikację retraktora dolnego również wykazał skuteczność w korekcji entropion inwolucyjnego u pacjentów z udokumentowaną wiotkością powieki w populacji chińskiej. W tej technice ważnym krokiem, oprócz skrócenia powieki i plikacji retraktora dolnego, jest uwzględnienie tłuszczowej poduszki oczodołowej, mięśnia okrężnego oka i skóry, które również tworzą pionowy wektor zapobiegający rotacji wewnętrznej.50
Podsumowanie
Entropion to wieloczynnikowe zaburzenie, którego patogeneza obejmuje nakładanie się mięśnia okrężnego przegrody przedtarczowej, oderwanie retraktorów dolnej powieki, zwiększoną poziomą wiotkość tarczki i więzadeł kątowych, bliznowacenie po wcześniejszych operacjach, napromienianiu i urazach.51 Najczęstszą przyczyną entropion są zmiany inwolucyjne, które obejmują złożone procesy degeneracyjne w tkance łącznej powiek.
Zrozumienie dokładnych mechanizmów patofizjologicznych zaangażowanych w rozwój entropion jest kluczowe dla skutecznego leczenia, które powinno uwzględniać wszystkie podstawowe czynniki etiologiczne, aby zminimalizować ryzyko nawrotu i zapewnić najlepsze wyniki funkcjonalne i kosmetyczne dla pacjentów.52
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.