Chondrosarcoma
Epidemiologia
Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma) to złośliwy nowotwór kości wywodzący się z tkanki chrzęstnej, stanowiący 20-30% pierwotnych mięsaków kości, z dominującą postacią konwencjonalną (80-90%). Zapadalność wynosi od 1 na 100 000 do 1 na 200 000 osób rocznie, z ASIR 1-3/milion, a w USA około 1/200 000. Najczęściej lokalizuje się w szkielecie osiowym (miednica, żebra, kość biodrowa) oraz bliższej części kości udowej i ramiennej. Średni wiek zachorowania to 51 lat, z przewagą mężczyzn. Podtypy histologiczne różnią się wiekiem występowania i rokowaniem: chrzęstniakomięsak mezenchymalny (2-4%) dotyczy młodszych pacjentów (20-30 lat) i cechuje się wysokim ryzykiem przerzutów, natomiast chrzęstniakomięsak odróżnicowany (10%) ma agresywny przebieg i najgorsze rokowanie. Przerzuty odległe występują u 8-38% pacjentów, głównie do płuc, a przerzuty do węzłów chłonnych są rzadkie (~1,3%). Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi około 74-75%, zróżnicowany w zależności od stadium: lokalne 91%, regionalne 76%, odległe 17%. Niezależne czynniki prognostyczne to stopień złośliwości, stadium zaawansowania, wiek >75 lat, wielkość guza >20 cm oraz lokalizacja (gorsze rokowanie w miednicy).
- Wprowadzenie do epidemiologii chrzęstniakomięsaka
- Epidemiologia według podtypów chrzęstniakomięsaka
- Przeżywalność i rokowanie
- Wzorce przerzutowania
- Strategie nadzoru nad chrzęstniakomięsakiem
- Konsensus dotyczący nadzoru
- Czas trwania i częstotliwość nadzoru
- Obecne ograniczenia i przyszłe kierunki
- Różnice regionalne w epidemiologii chrzęstniakomięsaka
- Inicjatywy badawcze i bazy danych w epidemiologii chrzęstniakomięsaka
Wprowadzenie do epidemiologii chrzęstniakomięsaka
Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma) jest złośliwym nowotworem kości wywodzącym się z tkanki chrzęstnej, który stanowi drugą lub trzecią najczęstszą pierwotną złośliwą zmianę nowotworową kości, w zależności od analizowanych danych. Według różnych źródeł, chrzęstniakomięsak stanowi od 20% do 30% wszystkich pierwotnych mięsaków kości, plasując się po szpiczaku mnogim i mięsaku kościopochodnym (osteosarcoma), choć w niektórych krajach jest już uznawany za najczęstszy pierwotny nowotwór złośliwy kości ze względu na rosnącą liczbę przypadkowo wykrywanych guzów chrzęstnych atypowych.123 Konwencjonalny chrzęstniakomięsak centralny, który stanowi 80-90% wszystkich chrzęstniakomięsaków, wykazuje predylekcję do lokalizacji w obrębie szkieletu osiowego.4
Częstość występowania na świecie
Chrzęstniakomięsak jest rzadkim nowotworem, którego szacowana zapadalność wynosi od 1 na 100 000 do 1 na 200 000 osób rocznie na świecie.56 W Stanach Zjednoczonych szacunkowa zapadalność wynosi 1 na 200 000 osób rocznie.7 Standaryzowany według wieku współczynnik zapadalności (ASIR) chrzęstniakomięsaka waha się między 1 a 3 przypadkami na milion osób w różnych krajach.8 Surowy współczynnik zapadalności dla chrzęstniakomięsaka w Anglii wynosi około 2,9 przypadków na milion mieszkańców.9
Według bazy danych Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), w Stanach Zjednoczonych zidentyfikowano 6559 pacjentów z chrzęstniakomięsakiem kości, stawów i/lub chrząstki stawowej w latach 2004-2015.10 Inne dane wskazują, że całkowita liczba nowych przypadków chrzęstniakomięsaka w siedmiu głównych rynkach (7MM) wynosiła około 2300-2331 przypadków w 2022 roku, przy czym przewiduje się wzrost tej liczby w nadchodzących latach.1112
Rozkład demograficzny
Chrzęstniakomięsak jest nowotworem głównie wieku dorosłego i starszego. Większość pacjentów w momencie diagnozy ma ponad 50 lat, z nieznaczną przewagą mężczyzn.13 Średni wiek wystąpienia chrzęstniakomięsaka wynosi 51 lat, przy czym ponad 70% pacjentów ma ponad 40 lat w momencie diagnozy.1415 Analiza danych z National Cancer Database wykazała, że mediana wieku w momencie diagnozy wynosi 53 lata, przy czym 53,3% przypadków dotyczyło mężczyzn, a 86,4% pacjentów było rasy białej.16
Warto zauważyć, że istnieją znaczące różnice w rozkładzie wieku w zależności od podtypu chrzęstniakomięsaka. Na przykład rzadki podtyp, jakim jest chrzęstniakomięsak mezenchymalny, występuje w znacznie młodszym wieku, z najwyższą częstością występowania w drugiej i trzeciej dekadzie życia.1718 Z kolei chrzęstniakomięsak okołokostny ma szczytową częstość występowania w trzeciej dekadzie życia, z szerokim zakresem wieku (9-79 lat) i przewagą u mężczyzn.19
Rozkład anatomiczny
Najczęstsze lokalizacje chrzęstniakomięsaka obejmują kości szkieletu osiowego (miednica, łopatka, mostek i żebra), a następnie bliższą część kości udowej i bliższą część kości ramiennej.20 Zajęcie rąk i stóp jest rzadkie. Konwencjonalne chrzęstniakomięsaki centralne wykazują predylekcję do szkieletu osiowego, z następującymi wskaźnikami zajęcia:21
Kręgosłup i kości twarzoczaszki są rzadko zajmowane.27 Chrzęstniakomięsaki podstawy czaszki są wyjątkowo rzadkie, stanowiąc około 1% wszystkich chrzęstniakomięsaków i 0,15% nowotworów wewnątrzczaszkowych.28
Epidemiologia według podtypów chrzęstniakomięsaka
Chrzęstniakomięsaki stanowią heterogenną grupę złośliwych nowotworów kości wytwarzających macierz chrzęstną, o różnorodnych cechach morfologicznych i zachowaniu klinicznym.29 Konwencjonalne chrzęstniakomięsaki stanowią większość (90%) wszystkich chrzęstniakomięsaków.30
Chrzęstniakomięsak konwencjonalny
Chrzęstniakomięsak konwencjonalny stanowi około 80-90% wszystkich chrzęstniakomięsaków. Występuje najczęściej u osób w wieku 50-70 lat, z nieznaczną przewagą u mężczyzn.31 Najczęstsze lokalizacje anatomiczne obejmują miednicę (25% wszystkich przypadków), bliższą część kości udowej, dalszą część kości udowej, bliższą część kości ramiennej, dalszą część kości piszczelowej i łopatkę.32
Według danych ze Stanów Zjednoczonych, w 2022 roku odnotowano około 485, 584, 177 i 125 przypadków chrzęstniakomięsaka odpowiednio stopnia I, II, III i IV.33 Wśród przypadków chrzęstniakomięsaka konwencjonalnego, zlokalizowane guzy stanowiły około 75% wszystkich przypadków, podczas gdy pozostałe miały charakter przerzutowy.34
Rzadkie podtypy
Chrzęstniakomięsak mezenchymalny stanowi około 2-4% wszystkich chrzęstniakomięsaków. Występuje w szerokim przedziale wiekowym, z najwyższą częstością w drugiej i trzeciej dekadzie życia. Jest nieznacznie częstszy u mężczyzn.35 Chrzęstniakomięsak mezenchymalny charakteryzuje się wysokim ryzykiem przerzutów odległych i złym rokowaniem.36
Chrzęstniakomięsak odróżnicowany stanowi około 10% wszystkich chrzęstniakomięsaków i wykazuje zwiększoną szybkość wzrostu oraz szybkie rozprzestrzenianie się przerzutów w porównaniu ze zwykłymi chrzęstniakomięsakami. Najczęściej występuje w 5. i 6. dekadzie życia. Pod względem anatomicznym najczęstszymi miejscami występowania są kość udowa, miednica i kość ramienna.37
Chrzęstniakomięsak okołokostny jest rzadkim podtypem, stanowiącym około 2,5% wszystkich chrzęstniakomięsaków. Ma najwyższą częstość występowania w trzeciej dekadzie życia, z szerokim zakresem wieku (9-79 lat) i przewagą u mężczyzn. Chrzęstniakomięsaki okołokostne mają stosunkowo niski wskaźnik przerzutów (5-12,2%), z przerzutami występującymi głównie w płucach i rzadko w węzłach chłonnych.38
Chrzęstniakomięsak z komórek jasnych występuje najczęściej w wieku 20-40 lat (możliwy zakres 10-90 lat) i wykazuje znaczną przewagę u mężczyzn, ze stosunkiem mężczyzn do kobiet wynoszącym 2,4:1.3940
Przeżywalność i rokowanie
Wskaźniki przeżycia w chrzęstniakomięsaku zależą od wielu czynników, w tym od stopnia zaawansowania guza, podtypu histologicznego, lokalizacji anatomicznej i obecności przerzutów w momencie diagnozy.41
Ogólne wskaźniki przeżycia
Ogólny wskaźnik przeżycia 5-letniego dla pacjentów z chrzęstniakomięsakiem wynosi około 74,4%, według danych z National Cancer Database.42 Inne źródła podają, że 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi około 75,2%, co jest znacznie wyższe niż w przypadku mięsaka kościopochodnego i mięsaka Ewinga.43 Ogólnie rzecz biorąc, 79% osób z chrzęstniakomięsakiem pozostaje przy życiu pięć lat po diagnozie.44
Przeżywalność dla całej kohorty w badaniu opartym na National Cancer Database wynosiła 90,38% po 1 roku, 75,61% po 5 latach i 64,18% po 10 latach.45
Przeżywalność według stadium i stopnia złośliwości
Przeżywalność różni się znacznie w zależności od stadium zaawansowania choroby. Według danych z Cleveland Clinic, szczegółowe wskaźniki przeżycia 5-letniego w zależności od lokalizacji guza są następujące:46
- Lokalne (bez oznak rozprzestrzeniania się poza kość, w której się rozpoczął): 91%47
- Regionalne (guz rozprzestrzenia się z kości do okolicznych kości, tkanek, narządów lub węzłów chłonnych): 76%48
- Odległe (guz znajduje się w płucach lub w kościach w innych częściach ciała): 17%49
Dla pacjentów z pierwotnym chrzęstniakomięsakiem kości i przerzutami w momencie rozpoznania, 5- i 10-letnie wskaźniki przeżycia całkowitego (OS) wynosiły odpowiednio 28,4% i 22,8%, podczas gdy 5- i 10-letnie wskaźniki przeżycia specyficznego dla nowotworu (CSS) wynosiły odpowiednio 31,2% i 26,6%.50
Czynniki prognostyczne
Stopień histologiczny jest jednym z najważniejszych wskaźników zachowania klinicznego i rokowania.51 Chrzęstniakomięsaki wysokiego stopnia są rzadkie i wraz z innymi ultrarzadkimi wariantami stanowią około 5-10% wszystkich chrzęstniakomięsaków.52
Analiza wieloczynnikowa danych z bazy SEER wykazała, że niezależnymi czynnikami prognostycznymi dla pacjentów z chrzęstniakomięsakiem są:53
- Stopień złośliwości guza – chrzęstniakomięsaki o umiarkowanym i słabym zróżnicowaniu oraz niezróżnicowane mają gorsze rokowanie w porównaniu z dobrze zróżnicowanymi54
- Stadium zaawansowania – pacjenci z regionalnym rozprzestrzenianiem się i przerzutami mają gorsze rokowanie w porównaniu z chorobą zlokalizowaną55
- Wiek – pacjenci powyżej 75 roku życia mają gorsze rokowanie56
- Wielkość guza – guzy o średnicy większej niż 20 cm wiążą się z gorszym rokowaniem57
Dodatkowe czynniki prognostyczne zidentyfikowane w innych badaniach obejmują:5859
- Lokalizacja pierwotna – guzy w miednicy mają gorsze rokowanie60
- Typ histologiczny – chrzęstniakomięsaki odróżnicowane mają najgorsze rokowanie 5-letnie (25,4%), podczas gdy przykostne mają najlepsze (93,4%)61
- Leczenie chirurgiczne – pacjenci poddani resekcji chirurgicznej mają lepsze rokowanie62
- Przerzuty odległe w momencie rozpoznania – silny negatywny czynnik predykcyjny przeżycia pacjenta63
Wzorce przerzutowania
Przerzuty w chrzęstniakomięsaku stanowią istotny czynnik prognostyczny i mogą znacząco wpływać na przeżycie pacjentów.64
Częstość występowania przerzutów
Według wcześniejszych badań, około 8-38% pacjentów z chrzęstniakomięsakiem rozwija przerzuty odległe, przy czym płuca są preferowanym miejscem przerzutów.65 W badaniu opartym na bazie danych SEER, 157 pacjentów (8,40%) spośród 1870 pacjentów z chrzęstniakomięsakiem miało przerzuty odległe w momencie diagnozy.66
Chrzęstniakomięsaki okołokostne mają stosunkowo niski wskaźnik przerzutów (5-12,2%), z przerzutami występującymi głównie w płucach i rzadko w węzłach chłonnych.67
Przerzuty do węzłów chłonnych są rzadkie w chrzęstniakomięsaku, występując u około 1,3% pacjentów. Zajęcie węzłów chłonnych jest związane z pierwotną lokalizacją guza w tkankach pozaszkieletowych i miednicy, a także z przerzutami odległymi i większym rozmiarem guza pierwotnego w momencie diagnozy.68
Czynniki ryzyka przerzutów
Analiza wieloczynnikowa danych z bazy SEER zidentyfikowała cztery niezależne czynniki ryzyka przerzutów odległych w chrzęstniakomięsaku:69
Inne badanie zidentyfikowało pięć niezależnych czynników ryzyka przerzutów do płuc:74
- Płeć – mężczyźni mają wyższe ryzyko niż kobiety75
- Wiek w momencie diagnozy – starsi pacjenci mają wyższą tendencję do rozwoju przerzutów do płuc76
- Stan cywilny77
- Wielkość guza78
- Zajęcie węzłów chłonnych79
W przypadku chrzęstniakomięsaka odróżnicowanego, około 20% pacjentów ma przerzuty w momencie diagnozy. Miejsca anatomiczne przerzutów obejmują płuca (70-82%), narządy wewnętrzne (20%) i szkielet (10%). Pod względem histologicznym przerzuty składają się tylko z komponentu anaplastycznego wysokiego stopnia.80
Strategie nadzoru nad chrzęstniakomięsakiem
Ze względu na potencjał nawrotów miejscowych i przerzutów odległych, długoterminowy nadzór jest niezbędny w leczeniu chrzęstniakomięsaka.81 Regularne monitorowanie pomaga we wczesnym wykrywaniu nawrotów i terminowej interwencji.
Konsensus dotyczący nadzoru
Według Birmingham Orthopaedic Oncology Meeting (BOOM) ze stycznia 2024 roku, osiągnięto silny konsensus (≥80%) w 19 z 21 stwierdzeń dotyczących optymalnego postępowania w chrzęstniakomięsaku. Kluczowe obszary konsensusu obejmowały rolę radiologii w diagnostyce i nadzorze, postępowanie w miejscowo nawracającej chorobie oraz leczenie chrzęstniakomięsaka odróżnicowanego.82
Szczególnie istotne stwierdzenia dotyczące nadzoru obejmowały:83
- Nadzór nad chrzęstniakomięsakiem powinien być stratyfikowany według protokołów wysokiego i niskiego ryzyka. Minimalne obrazowanie obejmuje radiogramy klatki piersiowej i dotkniętego obszaru. U pacjentów wysokiego ryzyka można rozważyć MRI miejsca operacyjnego i tomografię komputerową klatki piersiowej (91% konsensusu).84
- Ograniczone dowody sugerują, że ryzyko choroby przerzutowej z atypowego guza chrzęstnego (ACT) jest bardzo niskie, a nadzór radiologiczny dla ACT jest bezpieczny w średnim okresie, ale nie istnieją protokoły dotyczące czasu trwania lub interwału obserwacji (92% konsensusu).85
Czas trwania i częstotliwość nadzoru
Po początkowych wizytach pooperacyjnych (zazwyczaj po 2 i 6 tygodniach), rutynowy nadzór trwa 10 lat z obrazowaniem. Następnie zaleca się coroczne wizyty przez kolejne 5 lat, co kończy standardowy 10-letni okres nadzoru, chociaż większość pacjentów preferuje kontynuowanie corocznych wizyt.86
Ze względu na potencjał późnych nawrotów i opóźnionych przerzutów odległych, niektórzy eksperci zalecają długoterminowe monitorowanie. Na przykład, w przypadku chrzęstniakomięsaka mezenchymalnego ocznej, powikłania obejmują nawroty miejscowe i przerzuty odległe, przy czym te ostatnie mogą wystąpić nawet 20 lat po początkowej prezentacji.87 Podobnie, w przypadku chrzęstniakomięsaka oczodołowego mezenchymalnego, guz może nawracać lub dawać przerzuty nawet 20 lat po leczeniu, dlatego długoterminowe monitorowanie, oprócz wczesnego wykrywania, jest niezbędne.88
Obecne ograniczenia i przyszłe kierunki
Mimo konsensusu w wielu obszarach, nadal istnieją kontrowersje, szczególnie związane z leczeniem atypowych guzów chrzęstnych i marginesów chirurgicznych, co podkreśla potrzebę dalszych badań i międzynarodowej współpracy w ramach społeczności onkologii ortopedycznej.89
Pojawiające się badania sugerują potrzebę lepszych algorytmów nadzoru, szczególnie obejmujących obrazowanie całego ciała, zwłaszcza w okresach remisji i do badań przesiewowych w kierunku zwykłych i nietypowych miejsc przerzutów.90 Narodowe zalecenia ekspertów broniące rutynowego stosowania skanów całego ciała, później poparte zaleceniami opartymi na dowodach, powinny pomóc w uzyskaniu pozwoleń i ubezpieczenia.91
Obiecujące obszary badań obejmują potencjalne biomarkery do wczesnego wykrywania i monitorowania choroby resztkowej. Na przykład, mutacje dehydrogenazy izocytrynianowej (IDH) są powszechnie spotykane w chrzęstniakomięsaku, a wczesne badania sugerują, że DNA IDH w surowicy może być wykrywane u pacjentów z chrzęstniakomięsakiem. Potrzeba więcej badań, aby zwalidować potencjalne biomarkery i określić ich przydatność kliniczną w wykrywaniu chrzęstniakomięsaka na wczesnym etapie.92
Ponadto, ze względu na rzadkość występowania chrzęstniakomięsaka, zaleca się utworzenie międzynarodowego rejestru pacjentów (lub podrejestru istniejącego rejestru nowotworów) obejmującego dane genetyczne, podarowane tkanki i informacje kliniczne, które mogą być wykorzystywane przez badaczy.93
Różnice regionalne w epidemiologii chrzęstniakomięsaka
Epidemiologia chrzęstniakomięsaka wykazuje pewne zróżnicowanie geograficzne, zarówno pod względem zapadalności, jak i charakterystyki pacjentów.
Rozkład geograficzny
Stany Zjednoczone mają najwyższy wskaźnik zapadalności na chrzęstniakomięsaka spośród siedmiu głównych rynków (7MM), z około 1300-1371 zgłoszonymi przypadkami w 2022 roku, co stanowi około 59% całkowitej populacji 7MM. Tymczasem UE4 (Niemcy, Francja, Włochy i Hiszpania) wraz z Wielką Brytanią oraz Japonia stanowiły odpowiednio około 37% i 4% całkowitego udziału populacji w 2022 roku.9495
Wśród krajów UE4, Francja miała największą liczbę przypadków chrzęstniakomięsaka, a następnie Niemcy, natomiast Hiszpania miała najniższą liczbę przypadków w 2022 roku.96
W Wielkiej Brytanii każdego roku diagnozuje się około 190 nowych przypadków chrzęstniakomięsaka, a w Republice Irlandii około 12 nowych przypadków.97
Różnice demograficzne
Średni wiek pacjentów z chrzęstniakomięsakiem w Iranie wynosił 44,08 lat w momencie diagnozy, co jest znacznie niższe w porównaniu z badaniami w Norwegii, USA i Holandii, gdzie średni wiek w momencie diagnozy przekraczał 50 lat.98 Wyższa śmiertelność chrzęstniakomięsaka w Iranie wskazuje na potrzebę lepszego wyszukiwania przypadków i obserwacji pacjentów z chrzęstniakomięsakiem w Iranie, ponieważ terminowa diagnoza i odpowiednia opieka mogą poprawić wyniki leczenia pacjentów i ich przeżywalność.99
ASIR chrzęstniakomięsaka był nieco wyższy u mężczyzn (1,73 na 1 milion osób) niż u kobiet (1,27 na 1 milion osób) w populacji irańskiej.100
Inicjatywy badawcze i bazy danych w epidemiologii chrzęstniakomięsaka
Ze względu na rzadkość występowania chrzęstniakomięsaka, gromadzenie danych epidemiologicznych i prowadzenie badań na dużą skalę stanowi wyzwanie. Jednak kilka inicjatyw i baz danych przyczyniło się znacząco do zrozumienia epidemiologii i wyników leczenia tego nowotworu.
Baza danych SEER
Baza danych Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), zarządzana przez National Cancer Institute, rejestruje dane dotyczące występowania nowotworów i przeżywalności z 18 populacyjnych rejestrów nowotworów.101 Rejestr SEER gromadzi dane od 1973 roku i obecnie reprezentuje 28% całkowitej populacji USA, służąc jako jedyne populacyjne kompleksowe źródło danych, zawierające stadium zaawansowania nowotworu, metodę leczenia i dane dotyczące przeżywalności.102
Baza SEER była wykorzystywana w licznych badaniach dotyczących chrzęstniakomięsaka, w tym:103
- Identyfikacja czynników prognostycznych i wyników u pacjentów z chrzęstniakomięsakiem kości kręgosłupa104
- Analiza czynników ryzyka przerzutów do płuc u pacjentów z chrzęstniakomięsakiem105
- Badanie wpływu zajęcia węzłów chłonnych na wyniki przeżycia106
- Analiza czynników prognostycznych i wyników pacjentów z chrzęstniakomięsakiem kostnym po operacji107
Inne bazy danych
National Cancer Database (NCDB) była wykorzystywana do analizy charakterystyki epidemiologicznej i prognostycznej pacjentów z chrzęstniakomięsakiem. W jednym badaniu zidentyfikowano 6559 pacjentów z chrzęstniakomięsakiem kości, stawów i/lub chrząstki stawowej w NCDB od 2004 do 2015 roku.108
DARWIN EU® to inicjatywa mająca na celu opisanie demografii, leczenia i ogólnej przeżywalności pacjentów z nowo zdiagnozowanym chrzęstniakomięsakiem w latach 2010-2023, stratyfikowanych według wieku, płci, okresu badania, kraju/bazy danych oraz, jeśli to możliwe, według kategorii stopnia zaawansowania AJCC/UICC TNM i stopnia histologicznego.109
Nowe obszary badań
Powstają nowe obszary badań mające na celu poprawę zrozumienia epidemiologii i wyników leczenia chrzęstniakomięsaka:
- Rozwój nomogramów i modeli predykcyjnych do identyfikacji pacjentów wysokiego ryzyka z przerzutami110
- Wykorzystanie głębokiego uczenia i sieci neuronowych do prognostykowania pacjentów z chrzęstniakomięsakiem kręgosłupa i miednicy111
- Badanie wzorców genetycznych i molekularnych czynników predykcyjnych wyniku112
- Tworzenie nowych modeli myszy chrzęstniakomięsaka poprzez ukierunkowane mutacje genów supresorowych nowotworów, takich jak Trp53 i Rb1113
Na przykład, badania na mysich modelach wykazały, że utrata funkcji Trp53 i Rb1 w chondrocytach powoduje chrzęstniakomięsak kręgosłupa i przerzuty do płuc, a hamowanie ekspresji i aktywności YAP może mieć wartość terapeutyczną.114 Takie badania mogą dostarczyć nowych wglądów w biologię chrzęstniakomięsaka i zidentyfikować potencjalne cele terapeutyczne.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.