Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Triglicerydy

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania triglicerydów

Triglicerydy stanowią kluczowy składnik emulsji tłuszczowych stosowanych w żywieniu pozajelitowym. Poniższy artykuł przedstawia szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności związanych z podawaniem substancji zawierających triglicerydy, ze szczególnym uwzględnieniem sytuacji klinicznych wymagających wzmożonej ostrożności.^{1 2}

Monitorowanie stężenia triglicerydów podczas terapii

Zdolność eliminacji tłuszczów jest cechą indywidualną każdego pacjenta i powinna być rutynowo kontrolowana przez personel medyczny. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia triglicerydów w surowicy podczas trwania infuzji emulsji tłuszczowych.^{3 4}

W zależności od stanu metabolicznego pacjenta, możliwe jest sporadyczne wystąpienie hipertriglicerydemii. Zalecane maksymalne wartości stężenia triglicerydów podczas infuzji nie powinny przekraczać wartości określonych przez producenta, które różnią się nieznacznie w zależności od preparatu:⁵

• Dla większości preparatów zawierających triglicerydy: nie więcej niż 4,6 mmol/l (400 mg/dl)^{6 7}
• Dla SMOFlipid: nie więcej niż 3 mmol/l⁸
• Dla Nutriflex Lipid plus: nie więcej niż 3 mmol/l⁹
• Dla SmofKabiven: nie więcej niż 4 mmol/l¹⁰

Działania w przypadku przekroczenia limitów stężeń triglicerydów

W przypadku gdy stężenie triglicerydów przekracza zalecane wartości, należy podjąć następujące kroki:^{11 12}

• Gdy stężenie triglicerydów wynosi powyżej 3-4,6 mmol/l (w zależności od preparatu) – należy zmniejszyć szybkość infuzji
• Gdy stężenie triglicerydów przekracza 11,4 mmol/l (1000 mg/dl) – należy całkowicie przerwać infuzję, ponieważ takie stężenia są powiązane z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki^{13 14}

Zespół przeciążenia tłuszczami

Podczas stosowania emulsji zawierających triglicerydy zgłaszano występowanie tzw. zespołu przeciążenia tłuszczami. Może być on spowodowany nieprawidłowym podaniem (np. przedawkowaniem i/lub szybkością infuzji większą niż zalecana), jednakże objawy podmiotowe i przedmiotowe tego zespołu mogą również wystąpić, gdy produkt podawany jest zgodnie z zaleceniami.^{15 16}

Zespół ten jest związany z nagłym pogorszeniem się stanu klinicznego pacjenta i charakteryzuje się objawami takimi jak:¹⁷

• Gorączka
• Niedokrwistość
• Zmniejszenie liczby krwinek białych
• Zmniejszenie liczby płytek krwi
• Zaburzenia krzepliwości krwi
• Hiperlipidemia
• Stłuszczenie wątroby (hepatomegalia)
• Pogorszenie czynności wątroby
• Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (np. śpiączka)

Zespół przeciążenia tłuszczami jest zazwyczaj odwracalny po zaprzestaniu infuzji emulsji tłuszczowej.^{18 19}

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów

Preparaty zawierające triglicerydy należy stosować z dużą ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów. Szczególna ostrożność wymagana jest w następujących stanach:^{20 21}

• Niewydolność nerek
• Cukrzyca
• Zapalenie trzustki
• Zaburzenia czynności wątroby
• Niedoczynność tarczycy (szczególnie z hipertriglicerydemią)
• Posocznica
• Zespół metaboliczny

W przypadku podawania emulsji zawierających triglicerydy pacjentom z wymienionymi schorzeniami, zaleca się częstsze monitorowanie stężenia triglicerydów w surowicy, aby zapewnić ich odpowiednią eliminację i utrzymać stężenia poniżej krytycznych wartości.^{22 23}

W hiperlipidemiach złożonych i zespole metabolicznym, stężenia triglicerydów reagują na glukozę, tłuszcze i nadmierną podaż substancji odżywczych. W tych przypadkach należy odpowiednio dostosować dawkowanie oraz ocenić i monitorować inne źródła tłuszczów i glukozy, a także leki wpływające na ich metabolizm.^{24 25}

Obecność hipertriglicerydemii po upływie 12 godzin od podania emulsji tłuszczowej również wskazuje na zaburzenia metabolizmu tłuszczów.^{26 27}

Ryzyko reakcji nadwrażliwości podczas stosowania triglicerydów

Emulsje zawierające triglicerydy mogą w rzadkich przypadkach prowadzić do reakcji nadwrażliwości lub reakcji anafilaktycznej. Jest to związane ze składem tłuszczowym, który może zawierać:^{28 29}

• Olej sojowy
• Olej rybi
• Fosfolipidy jajeczne

Obserwowano krzyżowe reakcje alergiczne pomiędzy soją i orzeszkami ziemnymi. Niektóre produkty zawierają również glukozę uzyskaną z kukurydzy, która może powodować reakcje nadwrażliwości u pacjentów z alergią na kukurydzę lub produkty zawierające kukurydzę.^{30 31}

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek oznak lub objawów reakcji alergicznej (takich jak gorączka, dreszcze, wysypka lub duszność) należy natychmiast przerwać infuzję.^{32 33}

Zagrożenie osadami w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z wykorzystaniem triglicerydów zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, powodujących zator naczyń płucnych lub niewydolność płuc. Niektóre przypadki kończyły się zgonem.^{34 35}

Dodanie nadmiernej ilości wapnia i fosforanu zwiększa ryzyko wytrącenia osadów wapnia fosforanu. Występowanie osadów zgłaszano nawet przy braku soli fosforanowej w roztworze. Zgłoszono również podejrzenie powstawania osadu in vivo.³⁶

Należy regularnie kontrolować zarówno roztwór, jak i zestaw do infuzji oraz cewnik pod kątem występowania osadów. W przypadku wystąpienia objawów niewydolności płuc należy natychmiast przerwać infuzję i rozpocząć ocenę medyczną.^{37 38}

Ryzyko zakrzepowego zapalenia żył

W przypadku wykorzystania do infuzji żył obwodowych, należy uwzględnić osmolarność roztworu, ponieważ może wystąpić zakrzepowe zapalenie żył.^{39 40}

Miejsce wprowadzenia cewnika należy codziennie oceniać pod kątem miejscowych oznak zakrzepowego zapalenia żył. Osmolarność preparatów zawierających triglicerydy różni się w zależności od produktu i sposobu podania:^{41 42 43}

• Finomel: około 1440 mOsm/l (podanie centralne)
• Finomel Peri: około 850 mOsm/l (podanie obwodowe)
• Lipoflex peri: około 840 mOsm/l (podanie obwodowe)
• SmofKabiven Peripheral: około 850 mOsm/l (podanie obwodowe)

Ryzyko hiperglikemii podczas stosowania triglicerydów

Podobnie jak w przypadku wszystkich roztworów zawierających węglowodany, podawanie preparatów zawierających triglicerydy może prowadzić do hiperglikemii.^{44 45}

Należy regularnie monitorować stężenie glukozy we krwi. W przypadku wystąpienia hiperglikemii należy zastosować odpowiednie postępowanie:^{46 47}

• Zmniejszenie szybkości infuzji
• Podanie insuliny

Jeśli pacjent jednocześnie otrzymuje inne dożylne roztwory glukozy, należy wziąć pod uwagę ilość dodatkowo podawanej glukozy.^{48 49}

Przerwanie podawania emulsji może być wskazane, jeśli podczas podawania stężenie glukozy we krwi przekroczy krytyczne wartości określone dla poszczególnych preparatów (zwykle w zakresie 14 mmol/l, czyli 250 mg/dl).^{50 51}

Zespół ponownego odżywienia

Ponowne odżywienie ciężko niedożywionych pacjentów z użyciem preparatów zawierających triglicerydy może doprowadzić do wystąpienia zespołu ponownego odżywienia.^{52 53}

Zespół ten charakteryzuje się:

• Przesunięciem potasu, fosforu i magnezu do wnętrza komórek, gdy pacjent przechodzi w stan anaboliczny
• Możliwym niedoborem tiaminy
• Zatrzymaniem płynów

W przypadku pacjentów niedożywionych, wprowadzenie odżywiania pozajelitowego może spowodować przesunięcia płynów powodujące obrzęk płuc oraz zastoinową niewydolność serca, jak również spadek stężenia w surowicy potasu, fosforu, magnezu lub witamin rozpuszczalnych w wodzie.^{54 55}

Zmiany te mogą wystąpić w ciągu 24 do 48 godzin, dlatego w grupie pacjentów niedożywionych zaleca się ostrożne i powolne wprowadzanie odżywiania pozajelitowego, razem ze ścisłym monitorowaniem i odpowiednim dostosowaniem płynów, elektrolitów, składników mineralnych oraz witamin.⁵⁶

Triglicerydy u pacjentów z zaburzeniami czynności narządów

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Należy zachować ostrożność stosując preparaty zawierające triglicerydy u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, w tym cholestazą i/lub podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych.^{57 58}

Parametry czynności wątroby powinny być ściśle monitorowane. W trakcie długotrwałego podawania triglicerydów konieczne jest również monitorowanie liczby krwinek i parametrów krzepnięcia krwi.⁵⁹

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Należy zachować ostrożność stosując produkty zawierające triglicerydy u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.^{60 61}

Należy uważać na podaż fosforanów, magnezu i potasu, aby zapobiec hiperfosfatemii, hipermagnezemii i/lub hiperkaliemii. U pacjentów z niewydolnością nerek należy dokładnie kontrolować ilość podawanych fosforanów i potasu.⁶²

Zaburzenia równowagi elektrolitowej i bilansu płynów (np. nieprawidłowo wysokie lub niskie stężenia elektrolitów w surowicy) należy skorygować przed rozpoczęciem infuzji.⁶³

Pacjenci z zaburzeniami czynności serca

Należy zachować ostrożność, stosując preparaty zawierające triglicerydy u pacjentów z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca.^{64 65}

U wszystkich pacjentów otrzymujących odżywianie pozajelitowe należy ściśle kontrolować bilans płynów. Podobnie jak w przypadku wszystkich roztworów do infuzji o dużej objętości, preparaty zawierające triglicerydy należy podawać ostrożnie pacjentom z zaburzeniami czynności serca.⁶⁶

Monitorowanie laboratoryjne podczas stosowania triglicerydów

Podczas stosowania preparatów zawierających triglicerydy zaleca się regularne monitorowanie następujących parametrów:^{67 68}

• Równowaga wodno-elektrolitowa
• Osmolarność surowicy
• Stężenie triglicerydów w surowicy
• Równowaga kwasowo-zasadowa
• Stężenie glukozy we krwi
• Czynność wątroby i nerek
• Morfologia krwi, w tym liczba płytek krwi
• Parametry krzepnięcia

Tłuszcze zawarte w emulsjach mogą zaburzać wyniki niektórych badań laboratoryjnych, jeżeli krew zostanie pobrana przed odpowiednim usunięciem tłuszczu z krwioobiegu.^{69 70}

Parametry, które mogą być zaburzone, to m.in.:

• Stężenie bilirubiny
• Aktywność dehydrogenazy mleczanowej
• Nasycenie tlenem
• Stężenie hemoglobiny

U większości pacjentów tłuszcze są usuwane z organizmu w ciągu 5-6 godzin po podaniu produktu leczniczego.⁷¹

Długotrwałe stosowanie triglicerydów

Dożylnej infuzji aminokwasów połączonej z triglicerydami towarzyszy zwiększone wydalanie z moczem niektórych pierwiastków śladowych, w szczególności miedzi i cynku.^{72 73}

Należy to uwzględnić przy dawkowaniu pierwiastków śladowych, zwłaszcza w długotrwałym żywieniu dożylnym. Należy brać pod uwagę ilość cynku podawanego z preparatem zawierającym triglicerydy.^{74 75}

Szczególne populacje pacjentów

Dzieci i młodzież

Brak jest dostępnych danych klinicznych dotyczących stosowania większości preparatów zawierających triglicerydy u dzieci i młodzieży.^{76 77}

Ze względu na skład roztworu aminokwasów, niektóre produkty nie są zalecane stosowania u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat.^{78 79}

Pacjenci w podeszłym wieku

Zasadniczo obowiązuje takie samo dawkowanie jak u dorosłych, ale należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami takimi jak niewydolność serca lub niewydolność nerek, które mogą występować częściej u osób w podeszłym wieku.^{80 81}

Dodatkowe środki ostrożności

Ryzyko pseudoaglutynacji

Ze względu na ryzyko wystąpienia pseudoaglutynacji, preparatów zawierających triglicerydy nie należy podawać jednocześnie z krwią przy użyciu tego samego zestawu infuzyjnego.^{82 83}

Zgodność z innymi produktami leczniczymi

Preparaty zawierające triglicerydy są produktami o złożonym składzie. W związku z tym zdecydowanie nie zaleca się dodawania innych roztworów, jeśli nie potwierdzono ich zgodności.^{84 85}

Zachowanie warunków aseptyki

Jak w przypadku wszystkich roztworów dożylnych, a szczególnie roztworów do żywienia pozajelitowego, podczas infuzji produktów zawierających triglicerydy konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki.^{86 87}

Ponieważ z wykorzystaniem jakiejkolwiek żyły (centralnej lub obwodowej) wiąże się podwyższone ryzyko zakażenia, w trakcie wprowadzania i manipulacji cewnikiem należy stosować ścisłe zasady aseptyki, aby zapobiec zakażeniu.^{88 89}

Szybkość infuzji i nadmierne podanie

W celu uniknięcia zagrożeń związanych ze zbyt szybkim podaniem infuzji, zaleca się stosowanie ciągłej i dobrze kontrolowanej infuzji, w miarę możliwości z użyciem pompy wolumetrycznej.^{90 91}

Zbyt szybkie podanie infuzji może doprowadzić do przeładowania płynami z patologicznymi stężeniami elektrolitów w surowicy, przewodnieniem i obrzękiem płuc.^{92 93}

Nadmierna infuzja aminokwasów może również powodować działania niepożądane, takie jak nudności, wymioty, dreszcze i poty. Infuzja aminokwasów może także powodować wzrost temperatury ciała.^{94 95}

Kwasica metaboliczna

Należy zachować ostrożność, stosując preparaty zawierające triglicerydy u pacjentów z kwasicą mleczanową, niedostateczną podażą tlenu do komórek i/lub podwyższoną osmolarnością surowicy.^{96 97}

Podawanie samych kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha może wywołać kwasicę metaboliczną. Jednoczesne podawanie długołańcuchowych kwasów tłuszczowych zawartych w niektórych produktach znacznie zmniejsza to ryzyko.⁹⁸

Jednoczesne podawanie węglowodanów może jeszcze bardziej zmniejszyć ryzyko kwasicy. Dlatego zaleca się jednoczesne podawanie w infuzji roztworów węglowodanów lub aminokwasów z węglowodanami.^{99 100}