Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Olej z oliwek

Olej z oliwek w leczeniu parenteralnym – specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

Olej z oliwek jest powszechnie stosowanym składnikiem emulsji tłuszczowych do żywienia pozajelitowego. Stanowi on cenne źródło energii oraz niezbędnych kwasów tłuszczowych dla pacjentów wymagających terapii żywieniowej. Najczęściej występuje w mieszankach z innymi olejami, takimi jak olej sojowy, olej rybi czy triglicerydy nasyconych kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha. Pomimo swojej wartości odżywczej i terapeutycznej, stosowanie oleju z oliwek w leczeniu parenteralnym wymaga znajomości specyficznych ostrzeżeń i zachowania odpowiednich środków ostrożności.¹

Ryzyko reakcji nadwrażliwości

Należy mieć świadomość, że emulsje zawierające olej z oliwek mogą wywoływać reakcje alergiczne. Jeśli wystąpią jakiekolwiek oznaki lub objawy reakcji alergicznej (takie jak pocenie się, gorączka, dreszcze, ból głowy, wysypka skórna lub duszności), infuzję należy natychmiast przerwać. Produkty zawierające olej z oliwek często zawierają również olej sojowy oraz fosfolipidy jajeczne, które mogą powodować reakcje nadwrażliwości. Obserwowano krzyżowe reakcje alergiczne pomiędzy białkami soi i orzeszków ziemnych.²³

Monitorowanie metabolizmu tłuszczów

Zdolność eliminacji tłuszczów przez organizm pacjenta jest kwestią indywidualną i powinna być regularnie monitorowana przez lekarza. Codziennie należy sprawdzać stężenie triglicerydów w osoczu oraz klirens triglicerydów. W trakcie infuzji stężenie triglicerydów w surowicy nie powinno przekroczyć 3-4 mmol/l. W przypadku wystąpienia takiej sytuacji, następną infuzję można rozpocząć dopiero, gdy stężenie triglicerydów w surowicy wróci do wartości wyjściowych.⁴⁵

Zespół przeciążenia tłuszczami

Należy zwrócić szczególną uwagę na ryzyko wystąpienia zespołu przeciążenia tłuszczami. Zmniejszona lub ograniczona zdolność metabolizowania tłuszczów zawartych w emulsjach z olejem z oliwek wraz z przedłużonym klirensem osoczowym może prowadzić do tego zespołu. Jest on związany z nagłym pogorszeniem się stanu klinicznego pacjenta i charakteryzuje się takimi objawami jak gorączka, niedokrwistość, zmniejszenie liczby krwinek białych, zmniejszenie liczby płytek krwi, zaburzenia krzepliwości krwi, hiperlipidemia, stłuszczenie wątroby (hepatomegalia), pogorszenie czynności wątroby oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (np. śpiączka). Zespół ten jest zazwyczaj odwracalny po zaprzestaniu infuzji emulsji tłuszczowej.⁶

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Produkt zawierający olej z oliwek należy stosować ze szczególną ostrożnością w przypadku zaburzeń gospodarki tłuszczowej, która może występować u pacjentów z:

• niewydolnością nerek⁷
• cukrzycą⁸
• zapaleniem trzustki⁹
• zaburzeniami czynności wątroby¹⁰
• niedoczynnością tarczycy¹¹
• posocznicą¹²

Niewydolność wątroby

Należy zachować ostrożność stosując produkty zawierające olej z oliwek u pacjentów z niewydolnością wątroby, ponieważ istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią. Należy regularnie oceniać stan kliniczny i wykonywać badania laboratoryjne, w szczególności określanie stężenia glukozy, elektrolitów oraz triglicerydów we krwi.¹³¹⁴

Niewydolność nerek

Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie w przypadku występowania hiperkaliemii, gdyż istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia kwasicy metabolicznej oraz hiperazotemii, jeśli nie wykonuje się dodatkowego usuwania produktów metabolizmu wydalanych przez nerki. U tych pacjentów należy uważnie monitorować stan płynów i elektrolitów oraz stężenie triglicerydów.¹⁵

Zaburzenia hematologiczne i zakrzepowe zapalenie żył

Należy zachować ostrożność stosując produkt u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia oraz niedokrwistością. Należy uważnie monitorować morfologię krwi i parametry krzepliwości. Może wystąpić zakrzepowe zapalenie żył, szczególnie w przypadku infuzji przez żyły obwodowe. Miejsce wprowadzenia cewnika musi być codziennie monitorowane w celu wykrycia miejscowych oznak zakrzepowego zapalenia żył.¹⁶¹⁷

Ryzyko zakażenia i sepsy

Zakażenie dostępu żylnego i sepsa są powikłaniami, które mogą wystąpić u pacjentów żywionych pozajelitowo, szczególnie w przypadku niewystarczającej dbałości o cewniki i skażenia roztworów, stosowania immunosupresantów oraz istnienia innych czynników takich jak hiperglikemia, niedożywienie i (lub) stan związany z chorobą zasadniczą, które mogą predysponować do powikłań w postaci zakażeń.¹⁸

Dokładne monitorowanie objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz wyników badań laboratoryjnych celem wykrycia gorączki i (lub) dreszczy, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu żylnego oraz hiperglikemii może pomóc we wczesnym rozpoznawaniu zakażenia.¹⁹

Występowanie powikłań wynikających z zakażeń można zmniejszyć poprzez zwiększenie nacisku na stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika oraz w trakcie przygotowywania produktu żywieniowego.²⁰

Infuzja emulsji tłuszczowej podczas ciężkiej sepsy

Infuzja emulsji tłuszczowej zawierającej olej z oliwek podczas ciężkiej sepsy może zaburzać odporność immunologiczną, dlatego należy przeprowadzić staranną ocenę stosunku korzyści do ryzyka dla pacjenta, do momentu aż leczenie sepsy ustabilizuje stan pacjenta.²¹

Ryzyko osadów w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zawierające olej z oliwek zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, powodujących zator naczyń płucnych i niewydolność płucną. Niektóre przypadki kończyły się zgonem. Dodanie nadmiernej ilości wapnia i fosforanu zwiększa ryzyko powstawania osadu fosforanu wapnia.²²

Oprócz sprawdzania roztworu, należy również okresowo sprawdzać zestaw do infuzji oraz cewnik w kierunku występowania osadów. W przypadku wystąpienia objawów niewydolności płuc należy przerwać infuzję i rozpocząć ocenę medyczną.²³

Zespół ponownego odżywienia

Ponowne odżywianie ciężko niedożywionych pacjentów może doprowadzić do wystąpienia zespołu ponownego odżywienia, który charakteryzuje się przesunięciem potasu, fosforu i magnezu do wnętrza komórek, gdy pacjent przechodzi w stan anaboliczny. Może także dojść do niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów w organizmie. Tym powikłaniom można zapobiec przez uważne monitorowanie pacjenta i wolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, przy jednoczesnym unikaniu przekarmienia.²⁴

Hiperglikemia

W przypadku wystąpienia hiperglikemii należy zastosować leczenie odpowiednie w danej sytuacji klinicznej, podając insulinę i (lub) dostosowując szybkość infuzji. Należy monitorować stężenie glukozy we krwi.²⁵

Kwasica mleczanowa

Należy zachować ostrożność, stosując produkt u pacjentów z kwasicą mleczanową, niedostateczną podażą tlenu do komórek i (lub) podwyższoną osmolarnością surowicy.²⁶

Monitorowanie laboratoryjne

W trakcie leczenia należy monitorować równowagę wodno-elektrolitową, osmolarność surowicy, stężenie triglicerydów w surowicy, równowagę kwasowo-zasadową, stężenie glukozy we krwi, czynność wątroby i nerek oraz morfologię krwi, w tym liczbę płytek krwi i parametry krzepnięcia.²⁷

Wpływ na badania laboratoryjne

Tłuszcze zawarte w emulsjach z olejem z oliwek mogą zaburzać wyniki niektórych badań laboratoryjnych (np. stężenie bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, nasycenie tlenem, stężenie hemoglobiny), jeżeli krew zostanie pobrana, zanim tłuszcze zostaną usunięte z krążenia. U większości pacjentów tłuszcze są usuwane z organizmu w ciągu 5-6 godzin po podaniu produktu leczniczego.²⁸

Problemy z elektrolitami

Należy zachować ostrożność przy podawaniu produktów zawierających olej z oliwek pacjentom z tendencją do zatrzymywania elektrolitów. Szczególna kontrola kliniczna jest konieczna na początku każdej infuzji dożylnej. W przypadku wystąpienia oznaki jakiejkolwiek nieprawidłowości infuzja musi być przerwana.²⁹

Niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych

Podczas długotrwałego podawania emulsji zawierających olej z oliwek należy monitorować pacjentów pod kątem objawów niedoboru niezbędnych kwasów tłuszczowych (EFAD). Olej z oliwek zawiera stosunkowo niewielkie ilości niezbędnych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-6 (kwas linolowy) i omega-3 (kwas alfa-linolenowy), dlatego często jest łączony z innymi olejami, jak olej sojowy czy olej rybi, aby zapewnić odpowiednią podaż tych kwasów.³⁰

Stosowanie u dzieci

U niemowląt i dzieci poniżej 2 lat po szybkiej infuzji dożylnych emulsji tłuszczowych zawierających olej z oliwek zgłaszano występowanie poważnych działań niepożądanych, w tym ostrą niewydolność oddechową i kwasicę metaboliczną.³¹

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i (lub) witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków, ze względu na wytwarzanie się nadtlenków i innych produktów rozpadu. Podczas stosowania u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat, produkt zawierający olej z oliwek należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania.³²³³

Środki ostrożności przy podawaniu emulsji

Aby uniknąć zatorów powietrznych, spowodowanych resztkowym powietrzem zawartym w pierwszym worku, nie należy podłączać worków seryjnie.³⁴

Zatory powietrzne mogą powstawać, jeśli powietrze resztkowe nie zostanie całkowicie usunięte z worka przed rozpoczęciem podawania, a worek jest ściskany w celu zwiększenia szybkości przepływu.³⁵

Stosowanie zestawu do podawania dożylnego z odpowietrzaniem, z odpowietrznikiem w pozycji otwartej, może prowadzić do zatoru powietrznego.³⁶

W celu uniknięcia zagrożeń związanych ze zbyt szybkim podaniem infuzji, zaleca się stosowanie ciągłej i dobrze kontrolowanej infuzji, w miarę możliwości z użyciem pompy wolumetrycznej.³⁷

Niezgodności z innymi produktami leczniczymi

Nie należy dodawać innych produktów leczniczych ani substancji do produktów zawierających olej z oliwek, bez wcześniejszego sprawdzenia ich zgodności oraz stabilności otrzymanej mieszaniny (w szczególności stabilności emulsji tłuszczowej). Powstanie osadów lub destabilizacja emulsji tłuszczowej może spowodować okluzję naczyń.³⁸

Nie wolno mieszać lub podawać ceftriaksonu jednocześnie z dożylnymi roztworami zawierającymi wapń, nawet przez różne linie do infuzji lub różne miejsca do infuzji. Ceftriakson i roztwory zawierające wapń mogą być podawane kolejno jeden po drugim, jeśli stosuje się linie do infuzji w różnych miejscach lub jeśli linie do infuzji są wymieniane lub dokładnie przepłukiwane pomiędzy infuzjami za pomocą roztworu fizjologicznego soli, w celu uniknięcia tworzenia osadów.³⁹

Utylizacja i postępowanie z produktem

Podobnie jak w przypadku innych emulsji tłuszczowych, nie należy podawać produktu zawierającego olej z oliwek jednocześnie z krwią przez ten sam zestaw do infuzji z powodu ryzyka pseudoaglutynacji.⁴⁰

Wymagania dotyczące monitorowania pacjentów

Pacjenci otrzymujący emulsje zawierające olej z oliwek powinni być regularnie monitorowani pod kątem:

• Stężenia triglicerydów w osoczu/surowicy⁴¹
• Objawów reakcji alergicznych⁴²
• Równowagi wodno-elektrolitowej⁴³
• Stężenia glukozy we krwi⁴⁴
• Funkcji wątroby i nerek⁴⁵
• Morfologii krwi i parametrów krzepnięcia⁴⁶
• Miejsca wprowadzenia cewnika (pod kątem objawów zakażenia lub zakrzepowego zapalenia żył)⁴⁷

Wnioski

Olej z oliwek stanowi cenny składnik emulsji tłuszczowych do żywienia pozajelitowego, jednak jego stosowanie wymaga przestrzegania szeregu środków ostrożności oraz regularnego monitorowania stanu pacjenta. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów, problemami wątrobowymi, nerkowymi, hematologicznymi oraz na noworodki i dzieci poniżej 2 lat. Prawidłowe postępowanie oraz staranne monitorowanie pozwala na bezpieczne i skuteczne stosowanie emulsji zawierających olej z oliwek w terapii żywieniowej.