Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Iwabradyna

Brak korzyści dla klinicznych punktów końcowych

Iwabradyna jest wskazana wyłącznie w leczeniu objawowym przewlekłej stabilnej dławicy piersiowej, ponieważ nie wpływa korzystnie na sercowo-naczyniowe punkty końcowe, takie jak zawał mięśnia sercowego czy zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. Należy zatem pamiętać, że stosowanie tego leku ograniczone jest do terapii objawowej, bez udokumentowanego wpływu na poprawę rokowania u pacjentów.¹

Monitorowanie częstości akcji serca

Przed rozpoczęciem leczenia iwabradyną oraz przy dostosowywaniu dawki należy szczególnie dokładnie monitorować częstość akcji serca. Ponieważ parametr ten może znacznie się zmieniać w czasie, zaleca się wykonanie serii pomiarów częstości akcji serca, badania EKG lub 24-godzinnego monitorowania ambulatoryjnego. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z małą częstością akcji serca, zwłaszcza gdy spada ona poniżej 50 uderzeń na minutę, jak również po każdej redukcji dawki leku.²

Zaburzenia rytmu serca

Iwabradyna nie jest skuteczna w leczeniu ani zapobieganiu zaburzeniom rytmu serca i prawdopodobnie traci swoją skuteczność w razie wystąpienia tachyarytmii (np. częstoskurczu komorowego lub nadkomorowego). Z tego względu nie zaleca się stosowania iwabradyny u pacjentów z migotaniem przedsionków lub innymi zaburzeniami rytmu serca zakłócającymi czynność węzła zatokowego.³

Ryzyko migotania przedsionków

U pacjentów leczonych iwabradyną obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia migotania przedsionków. Migotanie przedsionków występowało częściej u pacjentów stosujących jednocześnie amiodaron lub silne leki przeciwarytmiczne klasy I. Zaleca się regularną kontrolę kliniczną pacjentów leczonych iwabradyną w celu obserwacji pod kątem wystąpienia migotania przedsionków (zarówno utrwalonego, jak i napadowego).⁴

W przypadku wskazań klinicznych, takich jak zaostrzenie dławicy piersiowej, kołatanie serca czy nieregularne tętno, zaleca się wykonanie badania EKG. Pacjentów należy poinformować o objawach przedmiotowych i podmiotowych migotania przedsionków oraz pouczyć o konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku ich wystąpienia.⁵

Jeśli podczas leczenia wystąpi migotanie przedsionków, należy ostrożnie ponownie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka kontynuowania terapii iwabradyną.⁶

Pacjenci z zaburzeniami przewodzenia i synchronizacji

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca i zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego (blok lewej odnogi pęczka Hisa, blok prawej odnogi pęczka Hisa) oraz z zaburzeniami synchronizacji komór powinni podlegać dokładnej kontroli medycznej.⁷

Stosowanie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym

Iwabradyna nie jest zalecana u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym drugiego stopnia.⁸

Stosowanie u pacjentów z małą częstością akcji serca

Nie należy rozpoczynać leczenia iwabradyną u pacjentów z częstością akcji serca w spoczynku wynoszącą przed leczeniem poniżej 70 uderzeń na minutę. Jeżeli podczas leczenia częstość akcji serca w spoczynku zmniejszy się długotrwale poniżej 50 uderzeń na minutę lub pojawią się objawy związane z bradykardią (zawroty głowy, uczucie zmęczenia, niedociśnienie), dawkę należy stopniowo zmniejszać.⁹

W przypadku, gdy częstość akcji serca utrzymuje się nadal poniżej 50 uderzeń na minutę lub utrzymują się objawy bradykardii, należy przerwać stosowanie leku.¹⁰

Stosowanie w skojarzeniu z antagonistami wapnia

Jednoczesne stosowanie iwabradyny w skojarzeniu z lekami z grupy antagonistów wapnia zmniejszającymi częstość akcji serca, takimi jak werapamil lub diltiazem, jest przeciwwskazane. Nie ma potrzeby stosowania szczególnych środków bezpieczeństwa podczas stosowania iwabradyny w skojarzeniu z azotanami lub antagonistami wapnia pochodnymi dihydropirydyny, takimi jak amlodypina.¹¹

Należy jednak zaznaczyć, że dodatkowa skuteczność iwabradyny w skojarzeniu z antagonistami wapnia pochodnymi dihydropirydyny nie została w pełni potwierdzona.¹²

Przewlekła niewydolność serca

Przed rozważeniem leczenia iwabradyną, niewydolność serca musi być ustabilizowana. Iwabradynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością serca IV stopnia według klasyfikacji NYHA ze względu na ograniczoną ilość danych dla tej populacji pacjentów.¹³

Udar mózgu

Nie zaleca się stosowania iwabradyny bezpośrednio po wystąpieniu udaru mózgu, ponieważ nie ma danych dotyczących podawania leku w takich sytuacjach klinicznych.¹⁴

Wpływ na wzrok

Iwabradyna wpływa na czynność siatkówki. Dotychczas nie wykazano toksycznego wpływu długotrwałego stosowania iwabradyny na siatkówkę, jednak w przypadku nieoczekiwanego pogorszenia wzroku należy rozważyć przerwanie leczenia. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki.¹⁵

Pacjenci z niedociśnieniem

Dostępne są ograniczone dane na temat stosowania iwabradyny u pacjentów z niedociśnieniem lekkim do umiarkowanego. W tej grupie pacjentów lek należy stosować z zachowaniem ostrożności. Iwabradyna jest przeciwwskazana do stosowania u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem (ciśnienie tętnicze krwi <90/50 mm Hg).<sup data-drug="Bixebra" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Dostępne są ograniczone dane na temat stosowania iwabradyny u pacjentów z niedociśnieniem lekkim do umiarkowanego. W tej grupie pacjentów należy stosować iwabradynę z zachowaniem ostrożności. Iwabradyna jest przeciwwskazana do stosowania u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem (ciśnienie tętnicze krwi 16

Migotanie przedsionków a kardiowersja

Nie ma dowodów na to, że u pacjentów przyjmujących iwabradynę, u których przeprowadzono kardiowersję farmakologiczną, istnieje ryzyko narastającej bradykardii po przywróceniu rytmu zatokowego. Jednak ze względu na brak odpowiedniej ilości danych, zaleca się, aby wykonanie kardiowersji elektrycznej w trybie planowym rozważać po 24 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki iwabradyny.¹⁷

Stosowanie u pacjentów z zespołem długiego QT

Należy unikać stosowania iwabradyny u pacjentów z wrodzonym zespołem długiego odstępu QT lub przyjmujących leki wydłużające odstęp QT. Jeżeli takie skojarzenie jest konieczne, należy ściśle monitorować czynność serca.¹⁸

Należy pamiętać, że zmniejszenie częstości akcji serca spowodowane przez iwabradynę może nasilić wydłużenie odstępu QT, co może prowadzić do wystąpienia ciężkich arytmii, zwłaszcza torsade de pointes.¹⁹

Nadciśnienie tętnicze

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca leczonych iwabradyną, u których dokonywane są modyfikacje terapii nadciśnienia tętniczego, zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Jest to szczególnie istotne, ponieważ w badaniu SHIFT epizody zwiększonego ciśnienia tętniczego występowały częściej u pacjentów leczonych iwabradyną (7,1%) w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo (6,1%).^{20 21}

Epizody te występowały najczęściej wkrótce po modyfikacji leczenia nadciśnienia, miały charakter przemijający i nie wpływały na skuteczność leczenia iwabradyną.²²

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Laktoza

Produkt leczniczy Bixebra zawiera laktozę. Pacjenci z rzadką, dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego.²³

Zawartość laktozy w poszczególnych preparatach

Inne substancje pomocnicze

Niektóre preparaty zawierają także dodatkowe substancje pomocnicze, które mogą mieć znaczenie kliniczne:

• Ivabradine Ranbaxy zawiera żółcień pomarańczową, która może powodować reakcje alergiczne²⁴
• Ivares zawiera uwodorniony olej rycynowy, który może powodować niestrawność i biegunkę²⁵

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa w szczególnych grupach pacjentów

Podsumowanie przeciwwskazań

Iwabradyna jest przeciwwskazana u pacjentów:

• Z częstością akcji serca w spoczynku <70 uderzeń na minutę przed leczeniem²⁶
• Z ciężkim niedociśnieniem (ciśnienie tętnicze <90/50 mm Hg)<sup data-drug="Bixebra" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Iwabradyna jest przeciwwskazana do stosowania u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem (ciśnienie tętnicze krwi 27
• Jednocześnie stosujących antagonistów wapnia zmniejszających częstość akcji serca (werapamil, diltiazem)²⁸

Sytuacje wymagające szczególnej ostrożności

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania iwabradyny u pacjentów:

• Z niewydolnością serca IV stopnia wg NYHA²⁹
• Z zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego³⁰
• Z niedociśnieniem lekkim do umiarkowanego³¹
• Z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki³²
• Przyjmujących leki wydłużające odstęp QT³³

Postępowanie w przypadku bradykardii

W przypadku, gdy u pacjenta podczas leczenia wystąpi bradykardia z częstością akcji serca poniżej 50 uderzeń na minutę lub objawy związane z bradykardią, należy:

1. Stopniowo zmniejszać dawkę iwabradyny³⁴
2. Jeśli bradykardia utrzymuje się, przerwać stosowanie leku³⁵

Warto pamiętać, że typowymi objawami bradykardii są: zawroty głowy, uczucie zmęczenia oraz niedociśnienie.³⁶