Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Amikacyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania amikacyny

Amikacyna, jako antybiotyk aminoglikozydowy, wymaga szczególnej uwagi ze względu na swój potencjał wywoływania poważnych działań niepożądanych. Stosowanie tego leku wiąże się z koniecznością zachowania szeregu środków ostrożności, przede wszystkim ze względu na jego możliwe działanie ototoksyczne i nefrotoksyczne. Bezpieczeństwo stosowania amikacyny przez okres dłuższy niż 14 dni nie zostało potwierdzone, co wymaga szczególnej rozwagi przy planowaniu dłuższej terapii.¹²

Pacjenci wymagający szczególnej ostrożności

Szczególną ostrożność podczas stosowania amikacyny należy zachować u pacjentów:³

• Ze stwierdzoną wcześniej niewydolnością nerek
• Z uszkodzeniem narządu słuchu lub narządu przedsionkowego
• Z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi (np. miastenia gravis, choroba Parkinsona)
• Którzy wcześniej otrzymywali inne antybiotyki aminoglikozydowe
• Z alergią na aminoglikozydy w wywiadzie
• Z subklinicznym uszkodzeniem nerek lub nerwu VIII czaszkowego spowodowanym wcześniejszym podawaniem leków nefrotoksycznych i/lub ototoksycznych

⁴

U pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka amikacynę można stosować tylko wtedy, gdy w opinii lekarza potencjalne korzyści terapeutyczne przeważają nad ryzykiem.⁵⁶

Neurotoksyczność i ototoksyczność

U pacjentów leczonych aminoglikozydami może wystąpić neurotoksyczność objawiająca się jako toksyczne działanie na nerw przedsionkowy i/lub obustronne toksyczne działanie na nerw słuchowy. Ryzyko ototoksyczności wywołanej aminoglikozydami jest większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów, którzy otrzymują duże dawki leku lub są leczeni przez dłuższy okres (ponad 5-7 dni).⁷⁸

Objawy uszkodzenia słuchu

Zazwyczaj najwcześniej pojawia się utrata słyszenia dźwięków o wysokiej częstotliwości, którą można wykryć wyłącznie w badaniach audiometrycznych. Inne objawy mogą obejmować:⁹¹⁰

• Zawroty głowy (mogące wskazywać na uszkodzenie narządu przedsionkowego)
• Zaburzenia równowagi
• Szumy uszne
• Ostre dźwięki w uszach
• Drętwienie i mrowienie skóry
• Drżenia mięśniowe
• Drgawki

Ryzyko ototoksyczności wywołanej przez aminoglikozydy zwiększa się wraz ze stopniem narażenia na długotrwale utrzymujące się wysokie stężenia, zarówno maksymalne jak i minimalne, w surowicy.¹¹

U pacjentów, u których rozwija się uszkodzenie nerwu przedsionkowo-ślimakowego, mogą nie wystąpić w trakcie leczenia objawy ostrzegające o toksycznym działaniu na VIII nerw czaszkowy. Całkowita lub częściowa nieodwracalna, obustronna głuchota lub zawroty głowy powodujące niepełnosprawność mogą wystąpić dopiero po odstawieniu produktu.¹²¹³

Ototoksyczne działanie aminoglikozydów jest zwykle nieodwracalne.¹⁴¹⁵

Mutacje mitochondrialne DNA i zwiększone ryzyko ototoksyczności

Zwiększone ryzyko ototoksyczności występuje u pacjentów z mutacjami mitochondrialnymi DNA (zwłaszcza z zastąpieniem nukleotydu od 1555 A do G w genie rRNA 12S), nawet jeśli stężenie aminoglikozydów w surowicy podczas leczenia mieści się w zalecanym zakresie. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod leczenia.¹⁶¹⁷

U pacjentów, u których w wywiadzie stwierdzono istotne mutacje lub głuchotę wywołaną przez aminoglikozydy, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod leczenia lub przeprowadzenie badań genetycznych przed podaniem amikacyny.¹⁸¹⁹

Toksyczny wpływ na nerki

Aminoglikozydy, w tym amikacyna, mogą działać nefrotoksycznie. Toksyczny wpływ na nerki jest niezależny od maksymalnego stężenia w osoczu (Cmax). Ryzyko nefrotoksyczności jest zwiększone u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów, którzy otrzymują duże dawki leku lub są leczeni przez dłuższy okres.²⁰²¹

Monitorowanie czynności nerek

W trakcie leczenia należy dbać o dobre nawodnienie pacjenta. Przed rozpoczęciem leczenia oraz codziennie w trakcie leczenia należy kontrolować czynność nerek stosując standardowe metody.²²²³

Dawkę należy zmniejszyć, jeśli wystąpią objawy zaburzenia czynności nerek, takie jak:²⁴²⁵

• Występowanie w moczu wałeczków
• Obecność białych lub czerwonych krwinek w moczu
• Albuminuria
• Zmniejszenie klirensu kreatyniny
• Zmniejszenie ciężaru właściwego moczu
• Hiperazotemia (zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi – BUN)
• Zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy
• Skąpomocz

Jeśli narasta azotemia lub stopniowo zmniejsza się objętość oddawanego moczu, leczenie należy przerwać.²⁶²⁷

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku zaburzenie czynności nerek może nie uwidaczniać się w wynikach rutynowych badań przesiewowych, takich jak oznaczenie stężenia azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w surowicy. Bardziej przydatnym badaniem może być wówczas oznaczenie klirensu kreatyniny. Kontrolowanie czynności nerek w trakcie leczenia aminoglikozydami jest szczególnie istotne u pacjentów w podeszłym wieku.²⁸²⁹

Toksyczny wpływ na układ nerwowo-mięśniowy

Zgłaszano przypadki blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i porażenia mięśni oddechowych po wstrzyknięciu pozajelitowym, podaniu miejscowym (np. w płynach irygacyjnych stosowanych w ortopedii, do przemywania jamy brzusznej lub w miejscowym leczeniu ropni) oraz podaniu doustnym aminoglikozydów.³⁰³¹

Należy wziąć pod uwagę możliwość porażenia mięśni oddechowych podczas podawania aminoglikozydów jakąkolwiek drogą, zwłaszcza u pacjentów:³²³³

• Otrzymujących jednocześnie środki znieczulające
• Otrzymujących leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe
• Którym przetoczono duże ilości krwi z dodatkiem cytrynianu jako środka przeciwzakrzepowego

Jeżeli dojdzie do blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, sole wapnia mogą odwrócić porażenie mięśni oddechowych, ale może być konieczne zastosowanie mechanicznego wspomagania oddychania.³⁴³⁵

Amikacyny nie należy stosować u pacjentów z miastenią. Aminoglikozydy należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami mięśni, takimi jak parkinsonizm, ponieważ leki te mogą nasilać osłabienie mięśni ze względu na kuraropodobne działanie na połączenie nerwowo-mięśniowe.³⁶³⁷

Monitorowanie stanu pacjenta podczas leczenia

Zalecane jest dokładne kontrolowanie czynności nerek i czynności VIII nerwu czaszkowego, zwłaszcza u pacjentów z potwierdzonymi zaburzeniami czynności nerek lub u których podejrzewa się takie zaburzenia na początku leczenia, a także u pacjentów z początkowo prawidłową czynnością nerek, u których podczas leczenia wystąpią objawy zaburzenia czynności nerek.³⁸³⁹

W miarę możliwości należy kontrolować stężenie amikacyny w surowicy, aby zapewnić jej odpowiednie stężenie i uniknąć stężenia, które może być toksyczne.⁴⁰⁴¹

Rekomendowane badania monitorujące podczas terapii amikacyną:⁴²⁴³

• Badanie moczu w celu wykrycia zmniejszenia jego ciężaru właściwego, zwiększenia wydalania białek i obecności komórek lub wałeczków
• Okresowe oznaczenia stężenia azotu mocznikowego we krwi
• Oznaczenia stężenia kreatyniny w surowicy
• Oznaczenia klirensu kreatyniny
• Seryjne audiogramy u pacjentów w wieku odpowiednim do przeprowadzenia takiego badania, zwłaszcza u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka
• Monitorowanie stężenia amikacyny w surowicy

Jeśli wystąpią objawy ototoksyczności (zawroty głowy pochodzenia błędnikowego, szumy uszne, ostre dźwięki w uszach, utrata słuchu) lub nefrotoksyczności, konieczne jest odstawienie leku lub skorygowanie jego dawkowania.⁴⁴⁴⁵

Leczenie amikacyną należy przerwać, jeśli wystąpią szumy uszne lub subiektywna utrata słuchu albo jeżeli audiogramy kontrolne wykazują znaczącą utratę odpowiedzi na dźwięki o wysokiej częstotliwości.⁴⁶⁴⁷

Audiometryczne badanie kontrolne

Jeżeli leczenie ma trwać siedem dni lub dłużej u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub 10 dni u innych pacjentów, należy przed leczeniem wykonać audiogram i powtarzać to badanie w trakcie terapii.⁴⁸⁴⁹

Zaleca się wykonanie serii badań audiometrycznych, zwłaszcza u pacjentów wysokiego ryzyka.⁵⁰

Interakcje z innymi lekami nefrotoksycznymi i ototoksycznymi

Należy unikać równoczesnego i/lub następującego po kolei podawania ogólnego, doustnego lub miejscowego innych produktów o działaniu neurotoksycznym lub nefrotoksycznym, w tym zwłaszcza:⁵¹⁵²

• Bacytracyny
• Cisplatyny
• Amfoterycyny B
• Cefalorydyny
• Paromomycyny
• Wiomycyny
• Polimyksyny B
• Kolistyny
• Wankomycyny
• Innych aminoglikozydów

Stosowanie u dzieci

Aminoglikozydy należy stosować ostrożnie u wcześniaków i noworodków ze względu na niedojrzałość nerek u tych pacjentów, co powoduje wydłużenie okresu półtrwania w surowicy leków z tej grupy.⁵³⁵⁴

Inne informacje

Reakcje alergiczne na sodu pirosiarczyn

Produkt leczniczy Amikacin Adamed i Biodacyna zawierają sodu pirosiarczyn, który rzadko może powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli. Ogólna częstość występowania nadwrażliwości na siarczyny w populacji ogólnej jest niezbyt częsta i prawdopodobnie niska. Nadwrażliwość na siarczyny obserwuje się częściej u pacjentów chorych na astmę.⁵⁵⁵⁶

Zawartość sodu

Preparaty amikacyny zawierają sód w różnych ilościach, w zależności od postaci leku:

• Amikacin Adamed, 250 mg/ml – zawiera 1,98 mmol (45 mg) sodu na maksymalną dawkę dobową amikacyny wynoszącą 1,5 g, co odpowiada 2,25% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.⁵⁷
• Amikacin B.Braun – zawiera 354 mg sodu na 100 ml roztworu, co odpowiada 17,7% maksymalnej dobowej dawki sodu zalecanej przez WHO dla dorosłych.⁵⁸
• Amikacin Kabi:
  • 50 ml roztworu zawiera 177 mg sodu, co odpowiada 8,85% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu
  • 100 ml roztworu zawiera 354 mg sodu, co odpowiada 17,7% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu
  • 200 ml roztworu zawiera 708 mg sodu, co odpowiada 35,4% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu

  ⁵⁹

• Biodacyna, 125 mg/ml – maksymalna dobowa dawka tego produktu (1,5 g amikacyny, tj. 12 ml roztworu) zawiera 44,76 mg (1,95 mmol) sodu, co odpowiada 2,24% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.⁶⁰
• Biodacyna, 250 mg/ml – maksymalna dobowa dawka tego produktu (1,5 g amikacyny, tj. 6 ml roztworu) zawiera 44,94 mg (1,95 mmol) sodu, co odpowiada 2,25% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.⁶¹

Inaktywacja aminoglikozydów w próbkach biologicznych

Inaktywacja aminoglikozydów jest istotna klinicznie wyłącznie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Inaktywacja może dalej przebiegać w próbkach płynów ustrojowych pobranych do badań, co może prowadzić do niedokładnych odczytów stężeń aminoglikozydów. Z takimi próbkami należy postępować we właściwy sposób (natychmiast badać, zamrozić lub potraktować beta-laktamazą).⁶²⁶³

Wpływ na wyniki testów laboratoryjnych

Wyniki oznaczenia stężenia kreatyniny w surowicy mogą być fałszywie zawyżone, jeśli jednocześnie podaje się cefalosporyny. Wzajemne unieczynnianie działania amikacyny i antybiotyków beta-laktamowych może zachodzić także w próbkach (np. surowicy, płynu mózgowo-rdzeniowego) pobranych w celu oznaczenia stężenia aminoglikozydów, co prowadzi do błędnych wyników.⁶⁴

Nadkażenia

Podobnie jak inne antybiotyki, amikacyna może doprowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych na nią drobnoustrojów. W takiej sytuacji należy wdrożyć odpowiednie leczenie.⁶⁵⁶⁶

Stosowanie miejscowe amikacyny

Aminoglikozydy podawane miejscowo podczas zabiegu chirurgicznego wchłaniają się szybko i niemal całkowicie (z wyjątkiem podania do pęcherza moczowego). Zgłaszano przypadki występowania nieodwracalnej głuchoty, niewydolności nerek oraz zgonu spowodowanego blokadą nerwowo-mięśniową po przepłukiwaniu preparatami aminoglikozydów pola operacyjnego (niezależnie od jego rozległości).⁶⁷⁶⁸

Wstrzyknięcia do oka

Po podaniu amikacyny do ciała szklistego (we wstrzyknięciu do oka) zgłaszano występowanie zawału plamki żółtej, niekiedy prowadzącego do trwałej utraty widzenia.⁶⁹⁷⁰

Ostrzeżenia dotyczące stosowania Biodacyna Ophthalmicum 0,3%

W przypadku stosowania kropli do oczu Biodacyna Ophthalmicum 0,3% należy zwrócić uwagę na następujące ostrzeżenia:⁷¹

• Produktu nie należy stosować dłużej niż to konieczne, ponieważ zbyt długie stosowanie antybiotyku może prowadzić do rozwoju szczepów opornych i wtórnego nadkażenia bakteryjnego lub grzybiczego
• Produkt nie jest przeznaczony do wstrzyknięć podspojówkowych, okołogałkowych i pozagałkowych
• W przypadku zakażenia bakteriami Pseudomonas aeruginosa należy zastosować amikacynę jednocześnie miejscowo i parenteralnie, gdyż zakażenie to może wywołać ciężkie uszkodzenie gałki ocznej, a nawet utratę wzroku⁷²
• Podczas stosowania produktu może wystąpić reakcja nadwrażliwości objawiająca się świądem powiek, obrzękiem lub długo utrzymującym się stanem zapalnym. W przypadku stwierdzenia ww. objawów należy natychmiast przerwać stosowanie produktu i skontaktować się z lekarzem⁷³
• Produkt zawiera chlorek benzalkoniowy, który może być absorbowany przez miękkie soczewki kontaktowe i zmieniać ich zabarwienie. Należy usunąć soczewki kontaktowe przed zakropleniem i odczekać co najmniej 15 minut przed ponownym założeniem⁷⁴
• Chlorek benzalkoniowy może powodować podrażnienie oczu, objawy zespołu suchego oka lub może wpływać na film łzowy i powierzchnię rogówki. Pacjentów leczonych długotrwale należy kontrolować⁷⁵