Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Zahron ASA

Produkt leczniczy Zahron ASA, zawierający rozuwastatynę i kwas acetylosalicylowy, wymaga przestrzegania określonych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku, z uwzględnieniem osobnych wskazań dla obu substancji czynnych¹.

Ostrzeżenia związane ze stosowaniem rozuwastatyny

Wpływ na nerki

U pacjentów leczonych dużymi dawkami rozuwastatyny, zwłaszcza dawką 40 mg, może wystąpić proteinuria, głównie pochodzenia kanalikowego, wykrywana testem paskowym. Proteinuria ma najczęściej charakter sporadyczny lub przemijający. Nie stwierdzono, aby występowanie proteinurii poprzedzało wystąpienie ostrej lub postępującej choroby nerek. Należy jednak zaznaczyć, że częstość występowania ciężkich zaburzeń czynności nerek jest większa dla dawki 40 mg².

Wpływ na mięśnie szkieletowe

U pacjentów leczonych wszystkimi dawkami rozuwastatyny, zwłaszcza dawkami powyżej 20 mg, może wystąpić wpływ na mięśnie szkieletowe, objawiający się jako bóle mięśni, miopatia lub, w rzadkich przypadkach, rabdomioliza. Bardzo rzadko zgłaszano przypadki rabdomiolizy podczas jednoczesnego stosowania ezetymibu i inhibitorów reduktazy HMG-CoA. Nie można wykluczyć interakcji farmakodynamicznych, dlatego należy zachować ostrożność podczas skojarzonego stosowania tych leków^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Oznaczenia aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy wykonywać po intensywnym wysiłku fizycznym lub w przypadku występowania innych możliwych przyczyn zwiększenia aktywności CK, co może prowadzić do nieprawidłowej interpretacji wyniku badania. Jeśli przed rozpoczęciem leczenia aktywność CK była znacznie zwiększona (>5 x GGN), należy po 5-7 dniach wykonać badanie kontrolne. Leczenia nie należy rozpoczynać, jeśli w powtórzonym badaniu wyjściowa wartość CK jest większa niż 5 x GGN^{Środki ostrożności przed rozpoczęciem leczenia}

Zahron ASA należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do wystąpienia miopatii i/lub rabdomiolizy. Do czynników tych zalicza się:^{Monitorowanie podczas leczenia}

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłaszania lekarzowi niewyjaśnionych bólów mięśni, osłabienia siły mięśniowej lub skurczów mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im złe samopoczucie lub gorączka. U tych pacjentów należy wykonać badanie aktywności kinazy kreatynowej. Leczenie należy przerwać, jeśli:⁸.

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki martwiczego zapalenia mięśni o podłożu immunologicznym (IMNM) w trakcie leczenia lub po leczeniu statynami, w tym rozuwastatyną. Pod względem klinicznym IMNM charakteryzuje się trwałym osłabieniem mięśni bliższych i podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy pomimo odstawienia leczenia statynami⁹.

Interakcje zwiększające ryzyko miopatii

Jednoczesne stosowanie Zahron ASA z niektórymi lekami może zwiększać ryzyko miopatii:¹⁰

• Pochodne kwasu fibrynowego, w tym gemfibrozyl
• Cyklosporyna
• Kwas nikotynowy
• Leki przeciwgrzybicze z grupy azoli
• Inhibitory proteazy
• Antybiotyki makrolidowe

Gemfibrozyl stosowany jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko wystąpienia miopatii. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania Zahron ASA i gemfibrozylu¹¹.

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Produktu leczniczego Zahron ASA nie można podawać równocześnie z produktami zawierającymi kwas fusydowy o działaniu ogólnoustrojowym ani w ciągu 7 dni po zakończeniu leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których stosowanie kwasu fusydowego uznano za konieczne, leczenie statynami należy przerwać na czas terapii kwasem fusydowym¹².

Zgłaszano przypadki rabdomiolizy (w tym niektóre zakończone zgonem) u pacjentów otrzymujących kwas fusydowy w skojarzeniu ze statynami. Pacjentom należy zalecić, aby natychmiast zgłosili się do lekarza, jeśli wystąpią u nich jakiekolwiek objawy osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni¹³.

Leczenie statynami można wznowić po siedmiu dniach od przyjęcia ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, konieczność jednoczesnego podawania produktu leczniczego Zahron ASA i kwasu fusydowego należy rozważać indywidualnie dla każdego przypadku i pod ścisłym nadzorem lekarskim¹⁴.

Przeciwwskazania związane z miopatią

Nie należy stosować produktu leczniczego Zahron ASA, jeśli u pacjenta występują objawy mogące świadczyć o ostrej, ciężkiej miopatii, lub w sytuacji predysponującej do wystąpienia wtórnej niewydolności nerek na skutek rabdomiolizy, np.:¹⁵

• Sepsa
• Niedociśnienie
• Rozległy zabieg chirurgiczny
• Uraz
• Ciężkie zaburzenia metaboliczne, wewnątrzwydzielnicze i elektrolitowe
• Niekontrolowane drgawki

Ciężkie skórne działania niepożądane

Podczas stosowania rozuwastatyny obserwowano ciężkie skórne działania niepożądane, w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i reakcję polekową z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS), mogące zagrażać życiu lub zakończyć się zgonem. Przepisując lek, należy poinformować pacjenta o przedmiotowych i podmiotowych objawach ciężkich reakcji skórnych oraz uważnie go obserwować w czasie leczenia¹⁶.

Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazują na wystąpienie tych reakcji, należy natychmiast przerwać stosowanie leku Zahron ASA i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpi ciężka reakcja, taka jak SJS lub DRESS podczas stosowania leku Zahron ASA, nie należy nigdy ponownie stosować tego leku u tego pacjenta¹⁷.

Wpływ na czynność wątroby

Zahron ASA powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów nadużywających alkoholu i/lub z chorobą wątroby w wywiadzie. Zaleca się wykonanie badań czynności wątroby przed rozpoczęciem leczenia rozuwastatyną i 3 miesiące po jego rozpoczęciu¹⁸.

Należy przerwać leczenie lub zmniejszyć dawkę produktu leczniczego Zahron ASA, jeśli aktywność aminotransferaz jest 3-krotnie większa niż górna granica normy¹⁹.

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią spowodowaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym Zahron ASA należy zastosować leczenie choroby podstawowej²⁰.

Różnice etniczne

W badaniach farmakokinetyki wykazano zwiększoną ekspozycję na rozuwastatynę u pacjentów pochodzenia azjatyckiego w porównaniu z osobami rasy kaukaskiej²¹.

Inhibitory proteazy

U pacjentów otrzymujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem obserwowano zwiększoną ogólnoustrojową ekspozycję na rozuwastatynę. Należy wziąć pod uwagę zarówno korzyści z obniżenia stężenia lipidów pod wpływem stosowania rozuwastatyny u pacjentów zakażonych HIV otrzymujących inhibitory proteazy, jak i możliwość zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu podczas rozpoczynania leczenia oraz zwiększania dawek u pacjentów leczonych inhibitorami proteazy²².

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania Zahron ASA z inhibitorami proteazy, chyba że dawka rozuwastatyny zostanie zmodyfikowana²³.

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszane były pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc związanej ze stosowaniem niektórych statyn, zwłaszcza podczas długotrwałej terapii. Objawy mogą obejmować:²⁴

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała oraz gorączka)

Jeśli podejrzewa się, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, należy przerwać leczenie statynami²⁵.

Cukrzyca

Niektóre dowody wskazują, że statyny jako klasa leków powodują wzrost stężenia glukozy we krwi. U niektórych pacjentów, narażonych na wysokie ryzyko rozwoju cukrzycy w przyszłości, stosowanie statyn może prowadzić do hiperglikemii, w przypadku której stosowne będzie rozpoczęcie formalnej terapii przeciwcukrzycowej²⁶.

Jednakże ryzyko to jest równoważone przez zmniejszenie ryzyka naczyniowego wynikające ze stosowania statyn i dlatego nie powinno być przyczyną zaprzestania leczenia statynami. Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², podwyższone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być monitorowani w zakresie parametrów klinicznych, jak i biochemicznych zgodnie z krajowymi wytycznymi²⁸.

Dzieci i młodzież

Ocena wzrostu liniowego (wzrostu), masy ciała, BMI (wskaźnika masy ciała) oraz wtórnych cech dojrzewania płciowego wg skali Tannera u dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 17 lat przyjmujących rozuwastatynę jest ograniczona do okresu dwóch lat. Po dwóch latach leczenia prowadzonego w ramach badania nie stwierdzono żadnego wpływu na wzrost, masę ciała, BMI ani dojrzewanie płciowe²⁹.

W badaniu klinicznym z udziałem dzieci i młodzieży otrzymujących rozuwastatynę przez 52 tygodnie, zwiększenie aktywności CK >10 x GGN oraz objawy mięśniowe po wysiłku fizycznym lub zwiększonej aktywności fizycznej obserwowano częściej w porównaniu z obserwacjami prowadzonymi w badaniach klinicznych u dorosłych^Miastenia

W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny wywołują miastenię de novo lub nasilają już występującą miastenię lub miastenię oczną. Jeśli nastąpi nasilenie objawów, należy przerwać stosowanie produktu Zahron ASA. Odnotowano nawroty choroby po podaniu (ponownym podaniu) tej samej lub innej statyny³¹.

Ostrzeżenia dotyczące kwasu acetylosalicylowego (ASA)

Jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych (pochodne kumaryny, heparyna) nie jest zalecane i z reguły należy go unikać. Jeżeli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania tych leków, wskazane jest częste monitorowanie międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR), a pacjentów należy poinstruować, aby zwracali uwagę na objawy krwawienia, zwłaszcza w obrębie przewodu pokarmowego³².

Należy zachować ostrożność u pacjentów z nadwrażliwością na inne leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwreumatyczne lub inne substancje alergenne³³.

Konieczne jest również uważne monitorowanie stanu zdrowia pacjentów z występującymi wcześniej alergiami (tj. alergie skórne, świąd, pokrzywka), astmą, katarem siennym, obrzękiem błony śluzowej nosa (polipy nosa) lub przewlekłą chorobą układu oddechowego³⁴.

Pacjenci z chorobą wrzodową układu pokarmowego i/lub krwawieniami z przewodu pokarmowego w wywiadzie powinni unikać stosowania ASA, który może powodować podrażnienie błony śluzowej żołądka i krwawienie³⁵.

Zaburzenia czynności narządów

Należy zachować ostrożność u pacjentów z niewydolnością wątroby (ponieważ ASA jest metabolizowany głównie przez wątrobę)³⁶.

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub z zaburzeniami krążenia sercowo-naczyniowego (tj. choroba naczyniowa nerek, zastoinowa niewydolność serca, niedobór płynów, rozległe zabiegi chirurgiczne, posocznica lub poważne incydenty krwotoczne): kwas acetylosalicylowy może dodatkowo zwiększać ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności nerek lub ostrej niewydolności nerek³⁷.

Wpływ na stężenie kwasu moczowego

Kwas acetylosalicylowy, nawet w małych dawkach, zmniejsza wydalanie kwasu moczowego. Może to wywołać napady dny moczanowej u podatnych pacjentów³⁸.

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania ASA z lekami zwiększającymi wydalanie kwasu moczowego, takimi jak benzbromaron, probenecyd, sulfinpirazon³⁹.

Krwawienia miesiączkowe i zabiegi chirurgiczne

ASA należy stosować ostrożnie w przypadkach bardzo nasilonego krwawienia miesiączkowego⁴⁰.

Najlepiej zaprzestać stosowania ASA przed zabiegiem chirurgicznym (w tym ekstrakcją zęba) ze względu na ryzyko wydłużenia czasu krwawienia lub nasilenia krwawienia. Długość przerwy w leczeniu należy ustalić indywidualnie dla każdego przypadku, ale zwykle wynosi ona tydzień⁴¹.

Zespół Reya

W przypadku stosowania u dzieci możliwy jest związek między ASA a zespołem Reya. Zespół Reya jest bardzo rzadką chorobą, która obejmuje mózg i wątrobę i może doprowadzić do zgonu. Produkt leczniczy Zahron ASA nie powinien być podawany dzieciom ani młodzieży z chorobami przebiegającymi z gorączką, z wyjątkiem sytuacji, gdy jest to wyraźnie wskazane przez lekarza i tylko wtedy, gdy inne środki są nieskuteczne⁴².

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z ciężkim niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej: kwas acetylosalicylowy może wywołać hemolizę lub niedokrwistość hemolityczną. Do czynników mogących zwiększać ryzyko hemolizy należą:⁴³

• Duże dawki
• Gorączka
• Ostre zakażenia

Interakcja z alkoholem

Alkohol przyjmowany jednocześnie z ASA może zwiększać ryzyko uszkodzenia przewodu pokarmowego. Należy poinformować pacjentów o ryzyku uszkodzenia przewodu pokarmowego i krwawienia podczas przyjmowania rozuwastatyny wraz z ASA jednocześnie z alkoholem, zwłaszcza gdy alkohol jest spożywany długotrwale lub w dużych ilościach⁴⁴.

Laktoza

Lek nie powinien być stosowany przez pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi chorobami związanymi z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy⁴⁵.