Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Tobramycin B. Braun

Tobramycyna należy do grupy antybiotyków aminoglikozydowych, które wymagają szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne działania niepożądane. Konieczne jest zachowanie specjalnych środków ostrożności oraz regularne monitorowanie stanu pacjenta w trakcie leczenia tym lekiem.¹

Potencjalne działanie nefrotoksyczne i ototoksyczne

U pacjentów z wcześniej występującymi zaburzeniami ósmego nerwu czaszkowego (np. niedosłuch ucha środkowego lub zaburzenia układu przedsionkowego) tobramycyna powinna być stosowana wyłącznie w leczeniu zakażeń zagrażających życiu. W przypadku pacjentów, których wiek umożliwia wykonanie odpowiednich testów, szczególnie u osób z grup wysokiego ryzyka, zaleca się przeprowadzenie serii audiogramów, jeśli tylko jest to możliwe.²

Monitorowanie czynności nerek i ósmego nerwu słuchowego ma kluczowe znaczenie u osób, u których stwierdzono lub podejrzewa się zaburzenia czynności nerek, a także u pacjentów, u których początkowo czynność nerek była prawidłowa, ale podczas leczenia pojawiły się objawy zaburzenia ich funkcji.³

Monitorowanie stężeń leku w surowicy

Stężenie tobramycyny w surowicy powinno być ściśle kontrolowane podczas leczenia, kiedy tylko jest to możliwe. Szczególnie istotne jest ścisłe monitorowanie stężenia u pacjentów z potwierdzonymi zaburzeniami czynności nerek.⁴ Należy uwzględnić następujące wytyczne dotyczące stężeń:

• Stężenie minimalne (mierzone pod koniec okresu między dawkami) powyżej 2 mikrogramów/ml może wskazywać na kumulację leku w tkankach i należy go unikać poprzez zmniejszenie dawki lub zwiększenie odstępów między dawkami.⁵
• Utrzymywanie się przez dłuższy czas maksymalnego stężenia w surowicy (mierzone bezpośrednio po zakończeniu infuzji) powyżej 12 mikrogramów/ml (szczególnie przy dawkowaniu kilka razy na dobę) może wiązać się z toksycznym działaniem leku i należy tego unikać.⁶

Zalecane badania monitorujące

W trakcie terapii tobramycyną zaleca się przeprowadzanie następujących badań:⁷

• Badanie moczu w kierunku zwiększonego wydalania białka, komórek i wałeczków nerkowych
• Okresowe oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy lub klirensu kreatyniny
• Serie audiogramów (jeśli wiek pacjenta pozwala na przeprowadzenie badania, szczególnie u osób z grupy wysokiego ryzyka)
• Monitorowanie stężenia wapnia, magnezu i sodu w surowicy

Grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem działań toksycznych

Ryzyko wystąpienia toksyczności jest zwiększone u następujących grup pacjentów:⁸

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci odwodnieni
• Pacjenci leczeni dużymi dawkami i długotrwale
• Pacjenci leczeni ponownie tobramycyną
• Osoby z nieprawidłowościami przedsionka lub ślimaka

Należy unikać jednoczesnego stosowania tobramycyny z bardzo silnymi diuretykami lub jakimikolwiek innymi substancjami o działaniu ototoksycznym lub nefrotoksycznym. W przypadku wystąpienia objawów nefrotoksyczności lub ototoksyczności konieczna jest modyfikacja dawki lub przerwanie podawania leku.⁹

Pacjenci z mutacjami mitochondrialnymi DNA

U pacjentów z mutacjami mitochondrialnymi DNA, zwłaszcza z nukleotydem 1555 A do G w genie rRNA 12S, ryzyko ototoksyczności może być większe, nawet jeśli stężenie aminoglikozydów w surowicy mieści się w zalecanym zakresie. Jeżeli w rodzinie występowały przypadki głuchoty wywołanej przez aminoglikozydy lub znane są mutacje mitochondrialne DNA w genie 12S rRNA, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków, innych niż aminoglikozydy.¹⁰

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe

U zwierząt po zastosowaniu dawek kilkakrotnie większych niż zalecane odnotowano występowanie blokady nerwowo-mięśniowej i porażenia oddychania. Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia takich reakcji u ludzi, szczególnie w przypadku podawania leku pacjentom, którzy otrzymują:¹¹

• Leki hamujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe
• Leki znieczulające
• Przetaczanie dużej objętości krwi z cytrynianem jako antykoagulantem

W przypadku wystąpienia blokady nerwowo-mięśniowej można ją odwrócić poprzez podanie soli wapnia. Ze względu na działanie hamujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe aminoglikozydy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, np. parkinsonizmem.¹²

Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyku

Podczas stosowania tobramycyny odnotowano przypadki biegunki wywołanej działaniem antybiotyków. Rozpoznanie takie należy rozważyć u pacjentów, u których biegunka pojawiła się w okresie do 2 miesięcy po zakończeniu leczenia. Jeśli biegunka jest ciężka i/lub krwawa, należy przerwać podawanie tobramycyny i rozpocząć odpowiednie leczenie. Nie należy podawać leków hamujących perystaltykę.¹³

Pacjenci z rozległymi ranami oparzeniowymi

U pacjentów z rozległymi ranami oparzeniowymi farmakokinetyka aminoglikozydów może ulec zmianie, co może prowadzić do zmniejszenia stężenia leku w surowicy. W tej grupie pacjentów szczególnie ważne jest monitorowanie stężenia tobramycyny w surowicy.¹⁴

Odpowiednie nawodnienie pacjenta

Istotne jest, aby podczas leczenia aminoglikozydami pacjent był dobrze nawodniony. Aminoglikozydy mogą wchłaniać się w znacznych ilościach z powierzchni ciała podczas miejscowej irygacji lub aplikacji, co może prowadzić do neurotoksyczności i nefrotoksyczności. Należy to uwzględnić w dawce całkowitej, jeśli równocześnie podaje się lek ogólnoustrojowo.¹⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Tobramycynę należy podawać ostrożnie wcześniakom i noworodkom ze względu na niedojrzałość ich nerek, która prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania leku w surowicy.¹⁶

Nadwrażliwość krzyżowa / oporność krzyżowa

Wykazano, że aminoglikozydy powodują krzyżowe reakcje alergiczne i oporność.¹⁷

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Tobramycin B. Braun zawiera 283 mg sodu na butelkę, co odpowiada 14,2% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.¹⁸

Roztwór jest izotoniczny. Zawartość sodu i chlorków w produkcie leczniczym Tobramycin B. Braun, 1 mg/ml, roztwór do infuzji należy wziąć pod uwagę podczas stosowania u pacjentów, u których podawanie sodu i chlorku może być szkodliwe klinicznie. Podczas obliczania dobowej podaży płynów dożylnych, szczególnie u dzieci, należy brać pod uwagę całkowitą objętość podanego roztworu.¹⁹