Przeciwwskazania stosowania leku. Kiedy i w jakich warunkach odradzić pacjentowi stosowanie tego leku?

Preparat zawierający sytagliptynę z chlorowodorkiem metforminy w dawkach 50 mg + 850 mg lub 50 mg + 1000 mg w formie tabletek powlekanych posiada szereg przeciwwskazań, które lekarz musi uwzględnić przed zaleceniem terapii. Przeciwwskazania te wynikają zarówno z właściwości poszczególnych substancji czynnych, jak i ich potencjalnych interakcji z współistniejącymi stanami chorobowymi pacjenta.^{1}

Nadwrażliwość na składniki preparatu

Stosowanie leku jest przeciwwskazane u pacjentów z rozpoznaną nadwrażliwością na którykolwiek ze składników preparatu – zarówno na substancje czynne (sytagliptynę lub metforminę), jak i na substancje pomocnicze wymienione w charakterystyce produktu leczniczego.^{2}

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

Lek nie może być stosowany u pacjentów z ostrą kwasicą metaboliczną niezależnie od jej rodzaju. Dotyczy to w szczególności:

• Kwasicy mleczanowej – poważnego powikłania metabolicznego, które może wystąpić w wyniku kumulacji metforminy^{3}
• Cukrzycowej kwasicy ketonowej – ostrego powikłania cukrzycy wynikającego z niedoboru insuliny i nasilonej lipolizy^{4}

Cukrzycowy stan przedśpiączkowy

Stan przedśpiączkowy związany z cukrzycą stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania omawianego leku. W takiej sytuacji klinicznej wymagane jest natychmiastowe wdrożenie intensywnego leczenia zaburzeń metabolicznych i wyrównania glikemii przy użyciu insuliny.^{5}

Zaburzenia funkcji nerek

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, definiowaną jako wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR) poniżej 30 ml/min. Wynika to z faktu, że metformina jest wydalana głównie przez nerki, a jej kumulacja w organizmie przy upośledzonej funkcji wydalniczej nerek znacząco zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej.<sup data-drug="Sytagliptyna + Metforminy chlorowodorek Reddy" data-section="Przeciwwskazania" title="ciężką niewydolnością nerek (GFR {6}

Ostre stany wpływające na czynność nerek

Przeciwwskazane jest stosowanie preparatu w ostrych stanach, które mogą wpływać na funkcję nerek, takich jak:

• Odwodnienie – prowadzące do zmniejszenia perfuzji nerkowej i potencjalnego ostrego uszkodzenia nerek^{7}
• Ciężkie zakażenia – mogące prowadzić do sepsy i wtórnego uszkodzenia nerek^{8}
• Wstrząs – powodujący hipoperfuzję narządową, w tym nerek^{9}
• Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod – które mogą indukować nefropatię kontrastową^{10}

Stany powodujące niedotlenienie tkanek

Preparat jest przeciwwskazany w ostrych lub przewlekłych chorobach mogących prowadzić do niedotlenienia tkanek, takich jak:

• Niewydolność serca – ograniczająca efektywną perfuzję tkankową^{11}
• Niewydolność układu oddechowego – upośledzająca wymianę gazową i dostarczanie tlenu do tkanek^{12}
• Niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego – związany z ryzykiem zaburzeń hemodynamicznych i hipoperfuzji^{13}
• Wstrząs każdego pochodzenia – powodujący centralizację krążenia i niedotlenienie tkanek obwodowych^{14}

Zaburzenia czynności wątroby

Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby niezależnie od ich etiologii. Wynika to z faktu, że wątroba jest kluczowym narządem w metabolizmie mleczanów, a jej dysfunkcja zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej podczas terapii metforminą.^{15}

Zaburzenia związane z alkoholem

Stosowanie preparatu jest przeciwwskazane w przypadku:

• Ostrego zatrucia alkoholowego – które może zaburzać metabolizm mleczanów i prowadzić do kwasicy mleczanowej^{16}
• Alkoholizmu – ze względu na przewlekłe uszkodzenie wątroby oraz zwiększone ryzyko niedożywienia, odwodnienia i zaburzeń metabolicznych^{17}

Karmienie piersią

Preparat jest przeciwwskazany u kobiet karmiących piersią. Wynika to z potencjalnego ryzyka przenikania substancji czynnych do mleka matki oraz możliwości wystąpienia hipoglikemii u karmionego dziecka.^{18}

Sytuacje kliniczne wymagające odradzenia stosowania leku

Poza bezwzględnymi przeciwwskazaniami, istnieje szereg sytuacji klinicznych, w których lekarz powinien rozważyć odradzenie pacjentowi stosowania preparatu zawierającego sytagliptynę i metforminę:

Ryzyko ostrego uszkodzenia nerek

Należy odradzić stosowanie leku pacjentom, u których planowane są procedury diagnostyczne lub terapeutyczne mogące prowadzić do przejściowego pogorszenia funkcji nerek, szczególnie badania z użyciem kontrastów jodowych. W takich przypadkach zaleca się czasowe odstawienie leku przed procedurą i wznowienie terapii po potwierdzeniu prawidłowej funkcji nerek.^{19}

Ryzyko odwodnienia

Pacjentom narażonym na odwodnienie (np. z powodu nasilonych wymiotów, biegunki, gorączki) należy odradzić przyjmowanie leku do czasu ustabilizowania stanu nawodnienia i funkcji nerek.^{20}

Planowane zabiegi chirurgiczne

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych wymagających znieczulenia ogólnego, rdzeniowego lub zewnątrzoponowego, które wiążą się z okresowym ograniczeniem przyjmowania pokarmów i płynów, należy zalecić czasowe odstawienie leku ze względu na zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej w warunkach głodzenia i stresu operacyjnego.^{21}

Zaburzenia funkcji wątroby

Nawet łagodne do umiarkowanych zaburzenia funkcji wątroby powinny skłaniać lekarza do odradzenia stosowania preparatu ze względu na zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej, wynikające z upośledzonego metabolizmu mleczanów.^{22}

Spożywanie alkoholu

Pacjentom, którzy nie są w stanie powstrzymać się od spożywania alkoholu lub spożywają go regularnie, należy odradzić stosowanie preparatu zawierającego metforminę, ze względu na synergistyczne działanie alkoholu i metforminy w zakresie ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej.^{23}

Graniczne wartości GFR

Pacjentom z wartościami GFR zbliżonymi do 30 ml/min należy odradzić stosowanie leku, ponieważ nawet niewielkie pogorszenie funkcji nerek może prowadzić do kwalifikacji w kategorii ciężkiej niewydolności nerek, co stanowi bezwzględne przeciwwskazanie. W takich przypadkach zaleca się rozważenie alternatywnych opcji terapeutycznych.<sup data-drug="Sytagliptyna + Metforminy chlorowodorek Reddy" data-section="Przeciwwskazania" title="ciężką niewydolnością nerek (GFR {24}