Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Wenlafaksyna, jako substancja aktywna preparatu Symfaxin ER, może wchodzić w liczne istotne klinicznie interakcje z innymi produktami leczniczymi. Część z tych interakcji może stanowić potencjalne zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta, dlatego wymaga szczególnej uwagi personelu medycznego.¹

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z inhibitorami MAO jest przeciwwskazane ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych, w tym zespołu serotoninowego. Należy zachować odpowiednie okresy karencji pomiędzy stosowaniem tych grup leków:²

• W przypadku nieodwracalnych, nieselektywnych IMAO – nie należy rozpoczynać leczenia wenlafaksyną przez co najmniej 14 dni od zakończenia leczenia IMAO. Z kolei stosowanie nieodwracalnych IMAO można rozpocząć dopiero po upływie minimum 7 dni od zakończenia leczenia wenlafaksyną.³
• W przypadku odwracalnych, selektywnych inhibitorów MAO-A (moklobemid) – ich jednoczesne stosowanie z wenlafaksyną jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko zespołu serotoninowego. Czas karencji przed rozpoczęciem stosowania wenlafaksyny może być krótszy niż 14 dni, natomiast podawanie odwracalnych IMAO można rozpocząć po minimum 7 dniach od zakończenia terapii wenlafaksyną.⁴
• Antybiotyk linezolid, będący słabym odwracalnym, nieselektywnym IMAO, nie powinien być podawany pacjentom leczonym wenlafaksyną.⁵

U pacjentów, u których leczenie wenlafaksyną rozpoczęto zbyt szybko po zakończeniu leczenia IMAO, lub gdy leczenie IMAO rozpoczęto krótko po zakończeniu terapii wenlafaksyną, opisywano ciężkie działania niepożądane, takie jak: drżenia mięśni, skurcze miokloniczne, nadmierna potliwość, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie twarzy, zawroty głowy, hipertermia z objawami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a także przypadki zakończone zgonem.⁶

Zespół serotoninowy

Podczas terapii wenlafaksyną może wystąpić zespół serotoninowy – stan potencjalnie zagrażający życiu, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków oddziałujących na przekaźnictwo serotoninergiczne. Do takich leków należą:⁷

• Tryptany (leki przeciwmigrenowe)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy (fentanyl i jego odpowiedniki, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, metadon, pentazocyna)
• Leki osłabiające metabolizm serotoniny (np. IMAO, błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (np. suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy⁸

Jeśli leczenie skojarzone wenlafaksyną z SSRI, SNRI lub agonistą receptora serotoninowego (tryptanem) jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i podczas zwiększania dawki. Stosowanie wenlafaksyny jednocześnie z prekursorami serotoniny (np. suplementami tryptofanu) nie jest zalecane.⁹

Interakcje z substancjami oddziałującymi na OUN

Ryzyko stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z innymi substancjami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy nie było systematycznie oceniane. Z tego powodu zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku jednoczesnego stosowania wenlafaksyny z innymi lekami wpływającymi na OUN.¹⁰

Interakcje z lekami wydłużającymi odstęp QT

Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z lekami wydłużającymi odstęp QTc zwiększa ryzyko wydłużenia odstępu QT i/lub wystąpienia groźnych arytmii komorowych (m.in. torsade de pointes). Należy unikać takiego skojarzenia.¹¹

Do leków wydłużających odstęp QT należą:

• Leki przeciwarytmiczne klasy Ia i III (np. chinidyna, amiodaron, sotalol, dofetylid)
• Niektóre leki przeciwpsychotyczne (np. tiorydazyna)
• Niektóre antybiotyki makrolidowe (np. erytromycyna)
• Niektóre leki przeciwhistaminowe
• Niektóre leki z grupy chinolonów (np. moksyfloksacyna)¹²

Powyższa lista nie jest wyczerpująca, należy unikać stosowania również innych produktów leczniczych o znanych właściwościach znacznego wydłużania odstępu QT.¹³

Wpływ innych produktów leczniczych na działanie wenlafaksyny

Ketokonazol (inhibitor CYP3A4) zwiększa wartość AUC wenlafaksyny (o 70% u pacjentów z powolnym metabolizmem CYP2D6 i o 21% u pacjentów z intensywnym metabolizmem CYP2D6) oraz O-demetylowenlafaksyny (o 33% i 23% odpowiednio).¹⁴

Jednoczesne stosowanie inhibitorów CYP3A4 takich jak:

• Atazanawir
• Klarytromycyna
• Indynawir
• Itrakonazol
• Worykonazol
• Pozakonazol
• Ketokonazol
• Nelfinawir
• Rytonawir
• Sakwinawir
• Telitromycyna

może zwiększać stężenie wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Dlatego zalecana jest ostrożność podczas jednoczesnego leczenia inhibitorami CYP3A4 i wenlafaksyną.¹⁵

Wpływ wenlafaksyny na działanie innych produktów leczniczych

Lit: Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i litu może spowodować wystąpienie zespołu serotoninowego.¹⁶

Diazepam: Wenlafaksyna nie wpływa na farmakokinetykę i farmakodynamikę diazepamu i jego aktywnego metabolitu, demetylodiazepamu. Diazepam nie wydaje się wpływać na farmakokinetykę wenlafaksyny ani O-demetylowenlafaksyny. Nie wiadomo, czy istnieją interakcje farmakokinetyczne lub farmakodynamiczne z innymi benzodiazepinami.¹⁷

Imipramina: Wenlafaksyna nie wpływa na farmakokinetykę imipraminy ani 2-hydroksyimipraminy, jednak powoduje zależne od dawki zwiększenie o 2,5 do 4,5 razy wartości AUC 2-hydroksydezypraminy podczas podawania wenlafaksyny w dawce od 75 do 150 mg na dobę. Imipramina nie wpływa na farmakokinetykę wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Kliniczne znaczenie tej interakcji nie jest znane. Podczas jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i imipraminy należy zachować szczególną ostrożność.¹⁸

Haloperydol: Badania farmakokinetyczne wykazały zmniejszenie o 42% całkowitego doustnego klirensu haloperydolu, zwiększenie wartości AUC o 70%, zwiększenie wartości Cmax o 88%, ale brak zmiany okresu półtrwania haloperydolu. Należy to uwzględnić podczas jednoczesnego stosowania haloperydolu i wenlafaksyny. Kliniczne znaczenie tej interakcji nie jest znane.¹⁹

Rysperydon: Wenlafaksyna powoduje zwiększenie wartości AUC rysperydonu o 50%, ale tylko nieznacznie oddziałuje na profil farmakokinetyczny całkowitej aktywnej frakcji (rysperydon i 9-hydroksyrysperydon). Kliniczne znaczenie tej interakcji nie jest znane.²⁰

Metoprolol: Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny i metoprololu u zdrowych ochotników wykazało w badaniach interakcji farmakokinetycznych zwiększenie stężenia metoprololu w osoczu o około 30-40%, podczas gdy stężenie aktywnego metabolitu, α-hydroksymetoprololu, nie uległo zmianie. Kliniczne znaczenie tej obserwacji dla pacjentów z nadciśnieniem nie jest znane. Metoprolol nie wpływa na profil farmakokinetyczny wenlafaksyny ani jej aktywnego metabolitu. Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i metoprololu.²¹

Indynawir: Badania farmakokinetyczne indynawiru wykazały zmniejszenie wartości AUC o 28% oraz zmniejszenie wartości Cmax o 36% dla indynawiru. Indynawir nie wpływa na farmakokinetykę wenlafaksyny i O-demetylowenlafaksyny. Kliniczne znaczenie tej interakcji nie jest znane.²²

Leki metabolizowane przez izoenzymy cytochromu P450: W badaniach in vivo wykazano, że wenlafaksyna stosunkowo słabo hamuje aktywność enzymu CYP2D6. Wenlafaksyna nie hamowała aktywności enzymów CYP3A4 (alprazolam i karbamazepina), CYP1A2 (kofeina), CYP2C9 (tolbutamid) ani CYP2C19 (diazepam) in vivo.²³

Doustne środki antykoncepcyjne: Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu opisywano przypadki nieplanowanych ciąż u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne równocześnie z wenlafaksyną. Nie ma jednak jasnych dowodów, że ciąże te były wynikiem interakcji środków antykoncepcyjnych z wenlafaksyną. Nie przeprowadzono formalnych badań interakcji wenlafaksyny z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi.²⁴

Interakcje wenlafaksyny z alkoholem

Wenlafaksyna, substancja czynna preparatu Symfaxin ER, nie nasila zaburzeń funkcji umysłowych i motorycznych wywoływanych przez etanol. Niemniej jednak, podobnie jak w przypadku wszystkich substancji oddziałujących na ośrodkowy układ nerwowy, należy zalecić pacjentom, aby unikali spożywania alkoholu w czasie leczenia wenlafaksyną.²⁵

Alkohol może nasilać objawy niepożądane leków psychotropowych, szczególnie w zakresie sedacji i działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy. Mimo braku bezpośrednich dowodów na nasilenie efektów wenlafaksyny przez alkohol, jednoczesne stosowanie może teoretycznie zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony OUN.

Pacjentów należy poinformować, że podczas terapii wenlafaksyną powinni całkowicie powstrzymać się od spożywania alkoholu ze względu na potencjalne zwiększenie ryzyka działań niepożądanych oraz możliwe pogorszenie kontroli objawów zaburzeń psychicznych.

Tabela interakcji wenlafaksyny z innymi lekami