Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie wenlafaksyny (Symfaxin ER) wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na szereg istotnych zagrożeń oraz środków ostrożności, które należy wdrożyć podczas prowadzenia terapii. Dokładne zrozumienie tych aspektów jest kluczowe dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta i skuteczności leczenia.¹

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. To podwyższone ryzyko utrzymuje się do momentu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa kliniczna może nie nastąpić przez kilka pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.²

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Dodatkowo zaburzenia te mogą współwystępować z epizodami dużej depresji, co wymaga stosowania takich samych środków ostrożności jak u pacjentów z depresją.³

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujący znaczny stopień skłonności samobójczych przed rozpoczęciem leczenia. Tę grupę pacjentów charakteryzuje podwyższone ryzyko wystąpienia myśli lub prób samobójczych i dlatego wymaga ona ścisłego monitorowania podczas terapii. Meta-analiza badań klinicznych kontrolowanych placebo wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u dorosłych poniżej 25. roku życia przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.⁴

W trakcie leczenia, zwłaszcza w jego początkowej fazie oraz podczas modyfikacji dawkowania, należy uważnie obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na wszelkie objawy klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia – o natychmiastowym kontakcie z lekarzem.⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Symfaxin ER nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej zaobserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i gniewu) u pacjentów otrzymujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo.⁶

Jeśli ze względu na wskazania kliniczne zostanie podjęta decyzja o leczeniu młodego pacjenta, należy go uważnie obserwować pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Ponadto brakuje długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania wenlafaksyny u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.⁷

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku innych leków działających serotoninergicznie, może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy. Ryzyko to wzrasta szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wpływających na układ serotoninergiczny, takich jak:⁸

• Tryptany
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inne inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Fentanyl i jego odpowiedniki
• Tramadol
• Dekstrometorfan
• Tapentadol
• Petydyna
• Metadon
• Pentazocyna

Ryzyko zespołu serotoninowego wzrasta również przy stosowaniu produktów leczniczych zaburzających metabolizm serotoniny (np. IMAO, błękit metylenowy), prekursorów serotoniny (suplementy tryptofanu) lub leków przeciwpsychotycznych i innych antagonistów dopaminy.⁹

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹⁰

• Zmiany stanu psychicznego – pobudzenie, omamy, śpiączka
• Chwiejność autonomiczną – tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia
• Zaburzenia neuromięśniowe – hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów
• Objawy żołądkowo-jelitowe – nudności, wymioty, biegunka

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), z objawami hipertermii, sztywności mięśni, niestabilności autonomicznej z możliwą szybką zmiennością parametrów życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹¹

Jeśli leczenie wenlafaksyną w skojarzeniu z innymi substancjami wpływającymi na układy neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego i/lub dopaminergicznego jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważne obserwowanie pacjenta, szczególnie na początku leczenia i po zwiększeniu dawki. Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (np. suplementami tryptofanu) nie jest zalecane.¹²

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub pacjentów z ryzykiem ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem przesączania).¹³

Wpływ na ciśnienie tętnicze krwi

U pacjentów leczonych wenlafaksyną często obserwuje się zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano przypadki bardzo podwyższonego ciśnienia krwi wymagającego natychmiastowego leczenia. Przed rozpoczęciem terapii wenlafaksyną należy uzyskać kontrolę istniejącego nadciśnienia. Zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego podczas leczenia, szczególnie po rozpoczęciu terapii i po zwiększeniu dawki.¹⁴

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w wyniku zwiększenia ciśnienia tętniczego, np. u pacjentów z zaburzeniami czynności serca.¹⁵

Częstotliwość akcji serca

W trakcie leczenia wenlafaksyną może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek. Należy zachować ostrożność u pacjentów, których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie przyspieszenia akcji serca.¹⁶

Choroby serca i zaburzenia rytmu

Nie oceniano stosowania wenlafaksyny u pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą serca, dlatego u tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia.¹⁷

Po wprowadzeniu wenlafaksyny do obrotu zgłaszano przypadki:¹⁸

• Wydłużenia odstępu QTc
• Częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes
• Tachykardii komorowej
• Zaburzeń rytmu serca zakończonych zgonem

Powyższe zdarzenia występowały szczególnie po przedawkowaniu lub u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc lub częstoskurczu typu torsade de pointes. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca oraz wydłużenia odstępu QTc należy przed przepisaniem wenlafaksyny rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.¹⁹

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie i ściśle monitorować tych pacjentów. W przypadku pojawienia się drgawek, leczenie należy przerwać.²⁰

Hiponatremia

Podczas leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Częściej obserwowano je u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych. Ryzyko wystąpienia hiponatremii jest większe u osób w podeszłym wieku, pacjentów przyjmujących leki moczopędne oraz osób ze zmniejszoną objętością krwi krążącej.²¹

Nieprawidłowe krwawienia

Leki hamujące wychwyt serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę może występować zwiększone ryzyko krwotoku. Przypadki krwawienia związane ze stosowaniem SSRI i SNRI obejmowały różne manifestacje kliniczne – od siniaków, krwiaków, krwawienia z nosa i wybroczyn aż po zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego.²²

Podobnie jak inne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i inhibitory płytek krwi.²³

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych odnotowano klinicznie istotne zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę, podczas gdy w grupie placebo nie obserwowano takich zmian. Badania te prowadzono przez co najmniej 3 miesiące. W przypadku terapii długoterminowej zaleca się okresowe pomiary stężenia cholesterolu w surowicy.²⁴

Jednoczesne stosowanie z lekami obniżającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym z fenterminą, nie zostało potwierdzone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości, zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej z innymi produktami.²⁵

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym.²⁶

Zachowania agresywne

U niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Zgłaszano takie przypadki podczas rozpoczynania leczenia, zmian dawkowania oraz przerwania terapii. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.²⁷

Objawy odstawienia

W przypadku przerwania leczenia wenlafaksyną często występują objawy odstawienia, zwłaszcza po nagłym przerwaniu leczenia. W badaniach klinicznych obserwowano występowanie działań niepożądanych związanych z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę i 17% pacjentów przyjmujących placebo.²⁸

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od różnych czynników, w tym od czasu trwania leczenia, dawki i tempa zmniejszania dawki. Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należą:²⁹

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy

Zazwyczaj objawy te mają łagodne lub umiarkowane nasilenie, jednak u niektórych pacjentów mogą przebiegać ciężko. Objawy odstawienia występują najczęściej w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć odnotowano bardzo rzadkie przypadki pojawienia się tych objawów u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku.³⁰

Objawy odstawienia zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, jednak u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od odpowiedzi pacjenta, szczególnie gdy konieczne jest przerwanie leczenia.³¹

Akatyzja i niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, powiązaną często z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje podczas kilku pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.³²

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej zgłaszana jest przez 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może to powodować zwiększenie ryzyka wystąpienia próchnicy. Pacjentów należy poinformować o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.³³

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI lub wenlafaksyną może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁴

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny (PCP) i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii wenlafaksyną.³⁵

Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwolą odróżnić wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy.³⁶

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym wenlafaksyna, mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i/lub SNRI.³⁷

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Symfaxin ER, 150 mg zawiera żółcień pomarańczową FCF (E 110), która może powodować reakcje alergiczne.³⁸