Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Roxan

Pacjenci leczeni rywaroksabanem wymagają odpowiedniego nadzoru klinicznego zgodnie z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. W trakcie terapii lekiem Roxan (20 mg) należy zachować szczególną ostrożność ze względu na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zwłaszcza krwawień, oraz przestrzegać wszystkich zaleceń dotyczących monitorowania i postępowania w sytuacjach szczególnych.¹

Ryzyko krwawienia i jego monitorowanie

Pacjenci przyjmujący Roxan powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się ostrożne stosowanie preparatu, a w sytuacji wystąpienia poważnego krwawienia należy natychmiast przerwać leczenie.²

Badania kliniczne wykazały, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z antagonistami witaminy K (VKA) częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistość. Dlatego oprócz standardowej obserwacji klinicznej, regularne badania laboratoryjne hemoglobiny i hematokrytu mogą być przydatne do wykrywania utajonego krwawienia i określania jego znaczenia klinicznego.³

W każdym przypadku niewyjaśnionego zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy aktywnie poszukiwać źródła krwawienia.⁴

Chociaż rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, w wyjątkowych sytuacjach (np. przedawkowanie lub pilny zabieg chirurgiczny) pomiar stężenia leku za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocny w podejmowaniu decyzji klinicznych.⁵

Grupy pacjentów o zwiększonym ryzyku krwawienia

Pacjenci z poniższych grup są narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia i wymagają ścisłej obserwacji pod kątem powikłań krwotocznych i niedokrwistości:⁶

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może się znacznie zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co prowadzi do podwyższonego ryzyka krwawienia. Należy zachować szczególną ostrożność stosując Roxan u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min. Nie zaleca się stosowania leku u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min.⁷

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, którzy jednocześnie przyjmują inne produkty lecznicze zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi.⁸

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania leku Roxan u pacjentów otrzymujących jednocześnie systemowe leczenie przeciwgrzybicze produktami z grupy pochodnych azolowych (takimi jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub inhibitorami proteazy HIV (np. rytonawir). Te substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może prowadzić do istotnego klinicznie zwiększenia stężenia rywaroksabanu w osoczu (średnio 2,6-krotnie) i w konsekwencji podwyższać ryzyko krwawienia.⁹

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na hemostazę, takie jak:¹⁰

• Niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy
• Inhibitory agregacji płytek krwi
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak inne produkty przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, czyli z:¹¹

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi – obejmuje to różne zaburzenia czynników krzepnięcia, trombocytopenie oraz nieprawidłowości funkcji płytek krwi¹²
• Niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi – podwyższone ciśnienie zwiększa ryzyko pęknięcia naczyń krwionośnych i krwawień¹³
• Schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie żołądka i choroba refluksowa przełyku) – stany te zwiększają ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego¹⁴
• Retinopatią naczyniową – osłabione i uszkodzone naczynia krwionośne siatkówki są bardziej podatne na krwawienia¹⁵
• Rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie – zmiany strukturalne w płucach mogą predysponować do krwawień¹⁶

Pacjenci ze szczególnymi schorzeniami

Pacjenci z protezami zastawek

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca nie zostały zbadane. Z tego powodu brak jest danych uzasadniających skuteczne działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem Roxan nie jest zalecane u tych pacjentów.¹⁷

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Dotyczy to szczególnie pacjentów z trzema dodatnimi wynikami badań (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), u których leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.¹⁸

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR).¹⁹

Pacjenci poddawani PCI z założeniem stentu

Dostępne dane kliniczne z badania interwencyjnego, którego podstawowym celem była ocena bezpieczeństwa stosowania u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową poddawanych zabiegowi PCI z założeniem stentu, są ograniczone. Dane dotyczące skuteczności w tej populacji są ograniczone. Brak dostępnych danych dla pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie.²⁰

Pacjenci z zatorowością płucną wymagający intensywnego leczenia

Produkt Roxan nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność leku w takich przypadkach nie zostały ustalone.²¹

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. To ryzyko może być zwiększone przez:
²²

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę

Pacjenci powinni być regularnie monitorowani pod kątem objawów neurologicznych, takich jak:²³

• Drętwienie lub osłabienie nóg
• Zaburzenia czynnościowe jelit
• Zaburzenia czynnościowe pęcherza moczowego

W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie. Przed wykonaniem zabiegu w obrębie centralnego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwkrzepliwe lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka.²⁴

Aby zmniejszyć potencjalne ryzyko krwawień związanych ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego lub nakłucia lędźwiowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest minimalne.²⁵

Cewnik zewnątrzoponowy należy usuwać po upływie co najmniej 18 godzin od podania ostatniej dawki rywaroksabanu. Kolejną dawkę leku można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika. W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu.²⁶

Dla usunięcia cewnika zewnątrzoponowego, zgodnie z ogólną charakterystyką farmakokinetyczną rywaroksabanu, powinna upłynąć co najmniej dwukrotność okresu półtrwania, czyli co najmniej 18 godzin u młodych pacjentów i co najmniej 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku po ostatnim podaniu leku.²⁷

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie Roxan, 20 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją.²⁸

W przypadku, gdy nie jest możliwe opóźnienie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia w stosunku do pilności interwencji.²⁹

Stosowanie produktu Roxan należy jak najszybciej rozpocząć ponownie po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że sytuacja kliniczna na to pozwala i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza.³⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy pamiętać, że wraz z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia krwawienia u pacjentów stosujących rywaroksaban.³¹

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne, w tym:³²

• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Zespół DRESS (osutka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi)

Ryzyko wystąpienia tych działań jest prawdopodobnie największe na początku terapii – większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu powinno zostać przerwane natychmiast po wystąpieniu pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości z towarzyszącymi zmianami na błonach śluzowych.³³

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Roxan zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁴

Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁵