Specjalne ostrzeżenia
Rimal

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Rimal

Produkt leczniczy Rimal zawierający ramipryl i amlodypinę wymaga stosowania szeregu specjalnych środków ostrożności ze względu na specyficzne właściwości farmakologiczne obu substancji czynnych. Przedstawione poniżej ostrzeżenia i zalecenia należy rozważyć przed rozpoczęciem terapii oraz podczas jej trwania.¹

Szczególne grupy pacjentów zagrożone podczas stosowania ramiprylu

Ciąża

Stosowanie inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, jest przeciwwskazane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i rozpocząć leczenie alternatywne, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci szczególnie zagrożeni niedociśnieniem

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z silnie pobudzonym układem renina-angiotensyna-aldosteron, którzy są narażeni na gwałtowne, znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego i pogorszenie czynności nerek po podaniu inhibitora ACE. W takich przypadkach konieczny jest ścisły nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego. Do grupy wysokiego ryzyka należą pacjenci:³

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• z istotnymi hemodynamicznie zaburzeniami dotyczącymi napełniania lub odpływu z lewej komory serca (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy zachowanej czynności drugiej nerki
• z niedoborem płynów lub elektrolitów lub zagrożeni takim niedoborem (np. pacjenci stosujący diuretyki)
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu ogólnemu środkami powodującymi niedociśnienie⁴

Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii i niedoboru elektrolitów. U pacjentów z niewydolnością serca należy dokładnie rozważyć takie postępowanie ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁶

Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest bezwzględnie konieczne, należy:

• prowadzić terapię wyłącznie pod nadzorem specjalisty
• ściśle monitorować parametry życiowe pacjenta, takie jak:
  • czynność nerek
  • stężenie elektrolitów
  • ciśnienie tętnicze krwi⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Inne grupy pacjentów wymagające szczególnego nadzoru

Specjalnego nadzoru medycznego wymagają również:

• Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem serca lub mózgu w przypadku gwałtownego niedociśnienia
• Pacjenci w podeszłym wieku, u których należy dostosować dawkowanie zgodnie z zaleceniami
• Pacjenci przed zabiegami chirurgicznymi – zaleca się przerwanie leczenia inhibitorem ACE na dzień przed planowaną operacją⁹

Monitorowanie czynności nerek

Podczas stosowania ramiprylu należy ocenić czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia oraz regularnie kontrolować ją w trakcie terapii. Szczególnie ważna jest kontrola w pierwszych tygodniach leczenia, gdy może być konieczne dostosowanie dawkowania na podstawie uzyskanych wyników. Dokładny monitoring jest niezbędny u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹⁰

Istnieje zwiększone ryzyko zaburzenia czynności nerek szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹¹

Nadwrażliwość (obrzęk naczynioruchowy)

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości w postaci obrzęku naczynioruchowego. Szczególnie zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego (obejmującego drogi oddechowe lub język, z zaburzeniami oddychania lub bez nich) występuje przy jednoczesnym stosowaniu z:¹²

• racekadotrylem
• inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• wildagliptyną

Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie wyżej wymienionymi lekami u pacjentów już stosujących inhibitor ACE.¹³

W razie wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:

1. Natychmiast przerwać podawanie ramiprylu
2. Wdrożyć odpowiednie leczenie ratunkowe
3. Obserwować pacjenta co najmniej 12-24 godziny
4. Wypisać pacjenta ze szpitala dopiero po całkowitym i trwałym ustąpieniu objawów¹⁴

Obrzęk naczynioruchowy jelit jest kolejnym możliwym powikłaniem u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Objawia się on bólami brzucha, którym mogą towarzyszyć nudności i wymioty.¹⁵

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Przy zmianie terapii należy przestrzegać następujących zasad:¹⁶

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu
• Nie rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Z tego powodu przed planowanym odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁷

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą powodować hiperkaliemię z powodu hamowania uwalniania aldosteronu. Ryzyko to jest zazwyczaj niewielkie u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, ale znacząco wzrasta w następujących przypadkach:¹⁸

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjenci z cukrzycą
• Pacjenci z hipoaldosteronizmem
• Pacjenci z ostrą niewydolnością serca
• Osoby w podeszłym wieku (>70 lat)
• Pacjenci z odwodnieniem lub kwasicą metaboliczną
• Pacjenci przyjmujący:²⁰

  Neutropenia i (lub) agranulocytoza

  Rzadkim, ale możliwym powikłaniem stosowania inhibitorów ACE jest neutropenia i/lub agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość. Opisywano również przypadki hamowania czynności szpiku kostnego. Zaleca się regularną kontrolę liczby leukocytów w celu wczesnego wykrycia leukopenii.²¹

  Częstsze monitorowanie morfologii krwi jest zalecane szczególnie u:

  • Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • Pacjentów z kolagenozami (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina)
  • Pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą wpływać na obraz krwi²²

  Różnice etniczne

  Inhibitory ACE, w tym ramipryl, wykazują kilka istotnych różnic w działaniu w zależności od przynależności etnicznej pacjenta:

  • U pacjentów rasy czarnej częściej występuje obrzęk naczynioruchowy niż u pacjentów innych ras
  • Ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, co wynika prawdopodobnie z częstszego występowania nadciśnienia z małą aktywnością reniny w tej populacji²³

  Kaszel

  Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Podczas diagnostyki różnicowej kaszlu należy zawsze brać pod uwagę możliwość jego związku ze stosowaniem inhibitora ACE.²⁴

  Szczególne środki ostrożności dotyczące amlodypiny

  Przełom nadciśnieniowy

  Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności amlodypiny w leczeniu przełomu nadciśnieniowego, dlatego nie zaleca się jej stosowania w tym wskazaniu.²⁵

  Niewydolność serca

  Stosowanie antagonistów wapnia, w tym amlodypiny, u pacjentów z niewydolnością serca wymaga zachowania szczególnej ostrożności. W długoterminowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) stwierdzono wyższą częstość występowania obrzęku płuc w grupie leczonej amlodypiną w porównaniu do grupy placebo.²⁶

  U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca stosowanie antagonistów wapnia, w tym amlodypiny, może zwiększać ryzyko przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmiertelność, co wymaga zachowania szczególnej ostrożności.²⁷

  Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby

  U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby farmakokinetyka amlodypiny ulega istotnym zmianom: wydłuża się okres półtrwania leku, a wartości AUC (pole pod krzywą stężenia leku we krwi) zwiększają się. Z uwagi na te właściwości:²⁸

  • Leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki
  • Należy zachować szczególną ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki
  • U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby konieczne może być znacznie wolniejsze zwiększanie dawki i ścisła kontrola stanu klinicznego²⁹

  Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

  U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny, co wynika z odmiennej farmakokinetyki i zwiększonej wrażliwości na lek w tej grupie wiekowej.³⁰

  Stosowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

  Amlodypina może być stosowana u pacjentów z niewydolnością nerek w standardowych dawkach, ponieważ:

  • Zmiany stężenia amlodypiny w osoczu nie korelują ze stopniem zaburzenia czynności nerek
  • Amlodypina nie jest usuwana z organizmu podczas dializy³¹

  Kolejne rozdziały

  Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
  
  Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

  • Dawkowanie i sposób podawania
  • Działania niepożądane
  • Interakcje leku
  • Profil bezpieczeństwa leku
  • Przeciwwskazania
  • Przedawkowanie
  • Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
  • Skład i postać leku
  • Specjalne ostrzeżenia
  • Właściwości farmakodynamiczne
  • Właściwości farmakokinetyczne
  • Wpływ na płodność, ciążę i laktację
  • Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
  • Wskazania do stosowania