Przeciwwskazania stosowania leku Rimal. Kiedy i w jakich warunkach odradzić pacjentowi stosowanie tego leku?

Lek Rimal, zawierający kombinację ramiprylu i amlodypiny, jest produktem złożonym stosowanym w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Ze względu na swój mechanizm działania oraz właściwości farmakologiczne jego stosowanie jest przeciwwskazane w szeregu stanów klinicznych, które omówiono poniżej. Znajomość tych przeciwwskazań jest kluczowa dla bezpiecznego prowadzenia farmakoterapii nadciśnienia tętniczego.¹

Nadwrażliwość na składniki preparatu

Stosowanie leku Rimal jest przeciwwskazane u pacjentów wykazujących nadwrażliwość na którykolwiek z jego składników aktywnych (ramipryl lub amlodypinę), a także na pochodne dihydropirydyny, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) lub którąkolwiek z substancji pomocniczych wymienionych w charakterystyce produktu leczniczego. Reakcje nadwrażliwości mogą manifestować się różnorodnymi objawami klinicznymi, od łagodnych zmian skórnych po poważne reakcje anafilaktyczne.²

Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie nie powinni przyjmować leku Rimal. Dotyczy to obrzęku naczynioruchowego o charakterze dziedzicznym, idiopatycznym lub występującego jako skutek wcześniejszego stosowania inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA). Obrzęk naczynioruchowy stanowi potencjalnie zagrażające życiu powikłanie terapii inhibitorami ACE, dlatego jego wystąpienie w przeszłości jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do podawania preparatu Rimal.³

Metody leczenia pozaustrojowego

Przeciwwskazane jest stosowanie leku Rimal u pacjentów poddawanych pozaustrojowym metodom leczenia, w których krew kontaktuje się z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym. Dotyczy to takich procedur jak hemodializa czy hemofiltracja z użyciem niektórych błon wysokoprzepływowych (np. z poliakrylonitrilu) oraz aferezy lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu. W tych przypadkach istnieje ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktoidalnych.⁴

Zwężenie tętnic nerkowych

Lek Rimal nie powinien być stosowany u pacjentów ze znacznym obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki. W takich przypadkach podanie inhibitora ACE może prowadzić do istotnego pogorszenia funkcji nerek, a nawet do ostrej niewydolności nerek z powodu zmniejszenia przepływu nerkowego i filtracji kłębuszkowej.⁵

Ciąża

Stosowanie leku Rimal jest przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Inhibitory ACE mogą powodować poważne uszkodzenia płodu, w tym niedorozwój czaszki, niewydolność nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki oraz śmierć płodu. Szczególnie niebezpieczne jest ich stosowanie w drugim i trzecim trymestrze ciąży, dlatego w tym okresie są one bezwzględnie przeciwwskazane.⁶

Niedociśnienie i niestabilność hemodynamiczna

Pacjenci z niedociśnieniem lub w stanie niestabilności hemodynamicznej nie powinni otrzymywać leku Rimal. Zarówno ramipryl, jak i amlodypina, wykazują działanie hipotensyjne, dlatego ich jednoczesne stosowanie u pacjentów z już istniejącym niedociśnieniem może prowadzić do dalszego, niebezpiecznego spadku ciśnienia tętniczego i pogorszenia perfuzji narządowej.⁷

Zaburzenia czynności wątroby

Rimal jest przeciwwskazany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Wynika to przede wszystkim z metabolizmu amlodypiny, która jest intensywnie metabolizowana w wątrobie. U pacjentów z niewydolnością wątroby klirens amlodypiny ulega znacznemu zmniejszeniu, co prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania i zwiększenia ekspozycji na lek, a tym samym do nasilenia działań niepożądanych.⁸

Przeciwwskazania dotyczące leczenia skojarzonego

Istnieją szczególne przeciwwskazania dotyczące jednoczesnego stosowania leku Rimal z innymi preparatami:

• Jednoczesne stosowanie z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniami czynności nerek (GFR < 60 ml/min/1,73 m²). Taka kombinacja zwiększa ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia funkcji nerek oraz wystąpienia innych działań niepożądanych.⁹
• Nie wolno rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan. Jednoczesne blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron przez inhibitor ACE i antagonistę receptora angiotensyny II połączone z inhibicją neprylizyny zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego.¹⁰

Przeciwwskazania szczególne dla amlodypiny

Ze względu na zawartość amlodypiny lek Rimal jest dodatkowo przeciwwskazany w następujących stanach klinicznych:

• Ciężkie niedociśnienie – amlodypina potęguje efekt hipotensyjny ramiprylu, co u pacjentów z wyjściowo niskim ciśnieniem tętniczym może prowadzić do dalszego, niebezpiecznego spadku ciśnienia.¹¹
• Wstrząs, w tym wstrząs kardiogenny – pacjenci we wstrząsie wymagają stabilizacji hemodynamicznej, a działanie rozszerzające naczynia krwionośne amlodypiny może pogłębić istniejącą hipotensję.¹²
• Zwężenie drogi odpływu z lewej komory znacznego stopnia, np. ciężkie zwężenie zastawki aortalnej – w tych przypadkach stosowanie amlodypiny może prowadzić do nasilenia gradientu ciśnień i pogorszenia stanu hemodynamicznego pacjenta.¹³
• Niestabilna hemodynamicznie niewydolność serca po ostrym zawale mięśnia sercowego – u tych pacjentów stosowanie amlodypiny może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji lewej komory i nasilenia objawów niewydolności serca.¹⁴

Wnioski kliniczne

Przed rozpoczęciem terapii lekiem Rimal należy dokładnie ocenić stan kliniczny pacjenta i zidentyfikować potencjalne przeciwwskazania. Szczególną uwagę należy zwrócić na wywiad w kierunku reakcji nadwrażliwości, obrzęku naczynioruchowego, stan układu sercowo-naczyniowego, funkcję nerek i wątroby oraz na stosowane jednocześnie leki. W przypadku stwierdzenia któregokolwiek z wymienionych przeciwwskazań należy rozważyć alternatywne opcje terapeutyczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Należy pamiętać, że lek Rimal występuje w czterech różnych dawkach: 5 mg + 5 mg, 5 mg + 10 mg, 10 mg + 5 mg oraz 10 mg + 10 mg (ramipryl + amlodypina), co pozwala na indywidualizację terapii, ale wymienione przeciwwskazania dotyczą wszystkich dostępnych dawek tego preparatu.¹⁵