Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Rigevidon

Przed rozpoczęciem stosowania produktu leczniczego Rigevidon należy przeprowadzić dokładną ocenę indywidualną korzyści i ryzyka u każdej pacjentki. Szczególną uwagę należy zwrócić na obecność czynników ryzyka zakrzepicy oraz innych stanów mogących stanowić przeciwwskazanie do stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Pogorszenie lub wystąpienie po raz pierwszy któregokolwiek z niżej opisanych stanów lub czynników ryzyka wymaga konsultacji z lekarzem prowadzącym, który zadecyduje o ewentualnym przerwaniu stosowania produktu.¹

Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Produkt Rigevidon zawiera lewonorgestrel, co wiąże się z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej spośród progestagenów zawartych w złożonych hormonalnych środkach antykoncepcyjnych. Przed podjęciem decyzji o zastosowaniu produktu należy szczegółowo poinformować pacjentkę o ryzyku żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanej z produktem, wpływie obecnych czynników ryzyka oraz o tym, że ryzyko jest największe w pierwszym roku stosowania.²

Istnieją dowody na to, że ryzyko jest również zwiększone, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu wynoszącej 4 tygodnie lub więcej. U około 2 na 10 000 kobiet niestosujących złożonych środków antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. U kobiet stosujących lewonorgestrel zawarty w złożonych doustnych środkach antykoncepcyjnych, liczba ta wzrasta do około 6 na 10 000 kobiet rocznie.³

Należy podkreślić, że żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może prowadzić do śmierci w 1-2% przypadków. U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki.⁴

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie gdy występuje ich kilka jednocześnie. Stosowanie produktu Rigevidon jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej. W przypadku występowania więcej niż jednego czynnika ryzyka, zwiększenie ryzyka może być większe niż suma pojedynczych czynników – w takim przypadku należy ocenić całkowite ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.⁵

Należy również uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym.⁶

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia poniższych objawów powinna natychmiast zgłosić się do lekarza i poinformować personel medyczny o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.⁷

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT) mogą obejmować:

• jednostronny obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia
• zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• czerwona lub przebarwiona skóra nogi

Objawy zatorowości płucnej (PE) mogą obejmować:

• nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• ostry ból w klatce piersiowej
• ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako objawy innych, mniej poważnych stanów (np. zakażenia układu oddechowego). Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. Jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia, a w niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast.⁸

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.⁹

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka. Stosowanie produktu Rigevidon jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej.¹⁰

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów powinna natychmiast zgłosić się do lekarza i poinformować personel medyczny o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹¹

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

• nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji
• nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek

Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA).¹²

Objawy zawału mięśnia sercowego (MI) mogą być następujące:

• ból, uczucie dyskomfortu, ucisk, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

Nowotwory

Istnieją badania epidemiologiczne wskazujące na możliwy związek pomiędzy długotrwałym stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (>5 lat) a ryzykiem rozwoju raka szyjki macicy. Nie wyjaśniono jednak dokładnie, w jakim stopniu może to wynikać z innych czynników ryzyka, takich jak określone zachowania seksualne oraz zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).¹⁴

W badaniach tych brak jest dowodów na istnienie związku przyczynowo-skutkowego. Obserwowane zwiększenie ryzyka może wynikać z wcześniejszego rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, z działania biologicznego tych produktów leczniczych lub z obu tych czynników. Przypadki raka piersi zdiagnozowane u kobiet, które kiedykolwiek stosowały złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, są mniej zaawansowane niż u kobiet, które nigdy nie stosowały tych środków.¹⁵

W rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu łagodnych (np. gruczolak wątroby, ogniskowy rozrost guzkowy) lub jeszcze rzadziej złośliwych guzów wątroby u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. W pojedynczych przypadkach guzy te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. W przypadku wystąpienia silnego bólu w górnej części brzucha, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, należy w diagnostyce różnicowej wziąć pod uwagę nowotwór wątroby.¹⁶

Zastosowanie dużych dawek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (0,05 mg etynyloestradiolu) zmniejsza ryzyko wystąpienia nowotworu endometrium i raka jajnika. Nie zostało jednak w pełni potwierdzone, czy taki efekt ochronny dotyczy również stosowania niskich dawek złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, takich jak Rigevidon.¹⁷

Inne uwarunkowania

Depresja: Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.¹⁸

Hipertriglicerydemia: Kobiety z hipertriglicerydemią lub z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii mogą być narażone na zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas przyjmowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹⁹

Nadciśnienie tętnicze: U kobiet przyjmujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne obserwowano czasem umiarkowane nasilenie nadciśnienia. Jeśli podczas stosowania złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego w istniejącym nadciśnieniu tętniczym stale występują podwyższone wartości ciśnienia krwi lub występuje nadciśnienie nieodpowiadające na leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy przerwać stosowanie złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego. Stosowanie można wznowić, jeśli wartości ciśnienia krwi powrócą do normy po zastosowaniu leczenia przeciwnadciśnieniowego.²⁰

Choroby wątroby: Wystąpienie ostrych lub przewlekłych zaburzeń czynności wątroby może wymagać odstawienia złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego do momentu powrotu jej funkcji do wartości prawidłowych.²¹

Obrzęk naczynioruchowy: Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego.²²

Nietolerancja glukozy/cukrzyca: Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może mieć wpływ na insulinooporność i tolerancję glukozy. Nie ma jednak potrzeby zmiany sposobu leczenia u kobiet chorujących na cukrzycę i stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne w niskiej dawce (zawierających mniej niż 0,05 mg etynyloestradiolu). Pacjentki z cukrzycą muszą być jednak dokładnie kontrolowane, zwłaszcza w początkowym etapie stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.²³

Inne stany i zaburzenia: W przypadku nawrotu żółtaczki cholestatycznej lub świądu związanego z zastojem żółci, które po raz pierwszy były obserwowane w okresie ciąży lub w okresie poprzedniego stosowania steroidowych hormonów płciowych, należy przerwać stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²⁴

W czasie ciąży lub u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne obserwowano występowanie lub nasilanie się następujących stanów, chociaż nie określono wpływu na nie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych:

• żółtaczka i/lub świąd związany z zastojem żółci
• kamica żółciowa
• porfiria
• toczeń rumieniowaty układowy
• zespół hemolityczno-mocznicowy
• pląsawica Sydenhama
• opryszczka ciężarnych
• utrata słuchu w wyniku otosklerozy

Podczas przyjmowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zaobserwowano kilka przypadków nasilenia endogennej depresji, padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.²⁵

Może wystąpić ostuda, szczególnie u kobiet z ostudą ciężarnych w wywiadzie. Pacjentki z tendencją do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe podczas przyjmowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²⁶

Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentkom z hiperprolaktynemią.²⁷

Badanie lekarskie/konsultacja

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego Rigevidon należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i wykluczyć ciążę. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania oraz ostrzeżenia. Ważne jest zwrócenie uwagi pacjentki na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania produktu Rigevidon w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy.²⁸

Należy również poinformować pacjentkę o konieczności dokładnego przeczytania treści ulotki i stosowania się do znajdujących się w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i dostosowane do każdej pacjentki.²⁹

Należy poinformować pacjentkę, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.³⁰

Zmniejszenie skuteczności

Skuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych może być zmniejszona w przypadku pominięcia tabletek, wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych lub jednoczesnego stosowania innych produktów leczniczych.³¹

Zaburzenia cyklu

Podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych możliwe jest wystąpienie nieregularnego krwawienia (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), szczególnie w pierwszych miesiącach stosowania. Nieregularne krwawienia są uznawane za istotne klinicznie, gdy utrzymują się dłużej niż 3 cykle.

Jeśli nieregularne krwawienia nadal utrzymują się lub pojawią się po poprzednio regularnych cyklach, należy rozważyć niehormonalne przyczyny i zastosować odpowiednie metody diagnostyczne, aby wykluczyć nowotwory lub ciążę. Może to wymagać łyżeczkowania jamy macicy.

U niektórych kobiet krwawienie z odstawienia podczas przerwy w stosowaniu tabletek może nie wystąpić. Jeżeli doustny środek antykoncepcyjny był przyjmowany zgodnie z zaleceniami, istnieje niewielkie prawdopodobieństwo, że kobieta jest w ciąży. Jednak, jeżeli kobieta nie przestrzegała tych zaleceń w okresie przed pierwszym brakiem krwawienia z odstawienia lub jeżeli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia, przed kontynuowaniem stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego należy wykluczyć ciążę.³²

Zwiększenie aktywności AlAT

Podczas badań klinicznych u pacjentów leczonych z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir z rybawiryną lub bez, zwiększenie aktywności aminotransferaz (AlAT) do wartości ponad pięciokrotnie większych niż górna granica normy występowało znacząco częściej u kobiet stosujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne. Zaobserwowano również zwiększenie aktywności AlAT podczas stosowania leków przeciwwirusowych stosowanych w leczeniu HCV zawierających glekaprewir/pibrentaswir i sofosbuwir/welpataswir/woksylaprewir.³³

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Produkt leczniczy Rigevidon zawiera laktozę. Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinny stosować tego leku.

Produkt leczniczy zawiera również sacharozę. Pacjentki z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinny przyjmować tego leku.

Produkt zawiera karmelozę sodową. Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę powlekaną, to znaczy ten lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁴