Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania ramiprylu

Ramipryl, jako inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u określonych grup pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych niebezpieczeństw oraz zalecanych środków ostrożności w terapii ramiprylem.¹

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej uwagi

Ciąża

Stosowanie ramiprylu jest przeciwwskazane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie przeciwnadciśnieniowe na bezpieczniejsze metody. Jeśli ciąża zostanie stwierdzona podczas stosowania ramiprylu, leczenie należy natychmiast przerwać i włączyć alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową. Inhibitory ACE, w tym ramipryl, nie powinny być włączane do leczenia w czasie ciąży ze względu na potencjalne ryzyko dla płodu.²

Pacjenci o podwyższonym ryzyku hipotonii

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, u których występuje zwiększone ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i upośledzenia czynności nerek w przebiegu zahamowania ACE. Ryzyko to jest szczególnie wysokie przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub po pierwszym zwiększeniu dawki.³

Należy podejrzewać istotną aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron i zastosować ścisły nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu bądź odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką
• Pacjenci, u których występuje lub może wystąpić odwodnienie lub niedobór sodu (w tym pacjenci leczeni diuretykami)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulaniu środkami mogącymi wywoływać hipotonię⁴

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoborów sodu. U pacjentów z niewydolnością serca należy starannie rozważyć te działania, uwzględniając ryzyko przeciążenia objętościowego.⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania ramiprylu oraz przestrzegać zaleceń dotyczących dawkowania. Szczegółowe informacje dotyczące dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku znajdują się w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.⁶

Postępowanie przed zabiegami operacyjnymi

W miarę możliwości zaleca się odstawienie ramiprylu na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Pozwala to na zminimalizowanie ryzyka wystąpienia hipotonii śródoperacyjnej związanej z hamowaniem ACE.⁷

Monitorowanie czynności nerek

Regularna ocena parametrów nerkowych jest konieczna zarówno przed rozpoczęciem, jak i w trakcie leczenia ramiprylem. Dawkowanie należy dostosowywać indywidualnie, szczególnie w początkowych tygodniach terapii. Szczególnie dokładne monitorowanie funkcji nerek wymagane jest u:

• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów z zastoinową niewydolnością serca
• Pacjentów po przeszczepie nerki⁸

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie obrzęku naczynioruchowego. W przypadku wystąpienia tego powikłania należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Ramipril Actavis i wdrożyć niezbędne postępowanie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją medyczną przez co najmniej 12-24 godziny. Wypisanie ze szpitala może nastąpić dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.⁹

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Istnieją kombinacje leków, które znacząco zwiększają ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania ramiprylu:

• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹⁰
• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego, obejmującego drogi oddechowe lub język, z zaburzeniami oddychania lub bez nich. Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE.¹¹

Opisywano również występowanie obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Pacjenci z tym powikłaniem zgłaszają się zwykle z bólami brzucha, którym mogą towarzyszyć nudności lub wymioty.¹²

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie ACE przez ramipryl może zwiększać prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny. Z tego powodu należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu przed planowanym odczulaniem.¹³

Monitorowanie stężenia potasu

U pacjentów leczonych ramiprylem może wystąpić hiperkaliemia. Szczególnie narażeni są:

• Pacjenci z niewydolnością nerek
• Pacjenci powyżej 70. roku życia
• Pacjenci ze źle kontrolowaną cukrzycą
• Pacjenci odwodnieni
• Pacjenci z ostrą niewydolnością serca lub zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca
• Pacjenci z kwasicą metaboliczną¹⁵

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania wyżej wymienionych substancji, należy regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.¹⁶

Monitorowanie elektrolitów: Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół niewłaściwego uwalniania wazopresyny (SIADH) z następczą hiponatremią. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w osoczu, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku oraz u innych pacjentów zagrożonych wystąpieniem hiponatremii.¹⁷

Monitorowanie parametrów hematologicznych

Do rzadkich, ale potencjalnie poważnych działań niepożądanych ramiprylu należą:

• Neutropenia/agranulocytoza
• Małopłytkowość
• Niedokrwistość
• Supresja szpiku kostnego¹⁸

Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole są wskazane zwłaszcza:

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi mogącymi wpływać na morfologię krwi¹⁹

Różnice etniczne w odpowiedzi na leczenie

Należy pamiętać, że obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych. Ponadto, podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej. Jest to prawdopodobnie związane z większą częstością występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w tej populacji.²⁰

Kaszel związany z leczeniem

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, może wystąpić charakterystyczny, suchy, nieproduktywny i uporczywy kaszel, który ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu u pacjentów leczonych ramiprylem.²¹