Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Kventiax SR

Kventiax SR, zawierający kwetapinę, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na jego złożony profil bezpieczeństwa. Należy zawsze rozważyć profil bezpieczeństwa w kontekście konkretnego rozpoznania oraz stosowanej dawki u danego pacjenta, zwłaszcza że lek ten posiada kilka wskazań terapeutycznych¹.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania kwetiapiny u pacjentów poniżej 18 roku życia z uwagi na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci i młodzieży mogą występować pewne działania niepożądane częściej niż u dorosłych, w tym: zwiększenie łaknienia, podwyższenie stężenia prolaktyny w surowicy, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa oraz omdlenia. Odnotowano również działania niepożądane specyficzne dla tej grupy wiekowej, takie jak zwiększone ciśnienie tętnicze krwi².

Szczególnie istotny jest fakt, że długoterminowy wpływ kwetiapiny na wzrost i dojrzewanie nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Brak również danych dotyczących długoterminowego wpływu na rozwój poznawczy i behawioralny³.

W kontrolowanych badaniach klinicznych zaobserwowano zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) u dzieci i młodzieży leczonych kwetiapiną w porównaniu do placebo, szczególnie w przypadkach schizofrenii oraz zaburzeń maniakalnych i depresyjnych w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej⁴.

Ryzyko samobójstwa i zachowań samobójczych

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. To zagrożenie utrzymuje się do czasu uzyskania istotnej klinicznie remisji. Ponieważ poprawa może nie wystąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą do momentu widocznej poprawy klinicznej. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstw może paradoksalnie zwiększać się we wczesnej fazie poprawy klinicznej⁵.

Również inne zaburzenia psychiczne, w których stosowana jest kwetiapina, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń związanych z próbami samobójczymi. Ponadto, z tymi zaburzeniami mogą współistnieć epizody ciężkiej depresji⁶.

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub wykazujących przed rozpoczęciem leczenia znaczne skłonności samobójcze. Ta grupa pacjentów wymaga starannej obserwacji podczas terapii⁷.

Metaanaliza badań klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 roku życia leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu do placebo⁸.

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z ciężką depresją w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych zaobserwowano zwiększone ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi u młodych dorosłych pacjentów (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu do placebo (3,0% vs 0%). W badaniach klinicznych pacjentów z dużą depresją (MDD) częstość występowania takich zdarzeń u młodych dorosłych wynosiła 2,1% dla kwetiapiny i 1,3% dla placebo⁹.

W retrospektywnym badaniu populacyjnym oceniającym stosowanie kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużą depresją wykazano zwiększone ryzyko samookaleczeń i samobójstw u pacjentów w wieku 25-64 lat bez wcześniejszych samookaleczeń w wywiadzie, gdy kwetapina była stosowana w połączeniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi¹⁰.

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Leczenie kwetiapiną wiąże się z ryzykiem pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi oraz parametrów lipidowych. Podczas rozpoczynania leczenia należy ocenić parametry metaboliczne pacjenta i regularnie monitorować ich zmiany w trakcie terapii. W przypadku pogorszenia tych parametrów, należy podjąć odpowiednie działania dostosowane do stanu klinicznego pacjenta¹¹.

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów obserwowano zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) u pacjentów leczonych kwetiapiną z powodu ciężkich epizodów depresyjnych w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych w porównaniu do placebo¹².

Stosowanie kwetiapiny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, stanu charakteryzującego się subiektywnym odczuwaniem nieprzyjemnego lub dokuczliwego niepokoju ruchowego oraz niemożnością stania lub siedzenia w jednym miejscu. Ryzyko wystąpienia tego zaburzenia jest największe w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawią się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe¹³.

Dyskinezy późne

W przypadku pojawienia się objawów przedmiotowych i podmiotowych dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia kwetiapiną. Objawy dyskinez późnych mogą pogłębić się lub dopiero pojawić po zakończeniu terapii¹⁴.

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną często wiąże się z sennością i objawami pokrewnymi, takimi jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z depresją w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych oraz dużą depresją objawy te występowały głównie w pierwszych 3 dniach terapii i miały przeważnie łagodne lub umiarkowane nasilenie. Pacjenci z ciężką sennością mogą wymagać częstszych kontroli przez co najmniej 2 tygodnie od początku jej wystąpienia lub do czasu poprawy, a w niektórych przypadkach konieczne może być przerwanie leczenia¹⁵.

Niedociśnienie ortostatyczne

Terapia kwetiapiną może prowadzić do niedociśnienia ortostatycznego i związanych z nim zawrotów głowy, które podobnie jak senność występują zazwyczaj w początkowym okresie zwiększania dawki. Te objawy mogą zwiększać ryzyko przypadkowych urazów (upadków), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Należy zatem zalecić pacjentom ostrożność do czasu poznania możliwych efektów działania leku¹⁶.

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu lub w innych stanach predysponujących do niskiego ciśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu krążenia¹⁷.

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę zgłaszano przypadki zespołu bezdechu sennego. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów jednocześnie przyjmujących leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy (OUN), z zespołem bezdechu sennego w wywiadzie lub należących do grupy ryzyka, jak pacjenci z nadwagą/otyłością oraz płci męskiej¹⁸.

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów padaczki u pacjentów leczonych kwetiapiną w porównaniu do placebo. Brak jednak danych dotyczących częstości napadów u pacjentów z zaburzeniami drgawkowymi w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się ostrożność podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie¹⁹.

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może wiązać się z wystąpieniem złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne obejmują: hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej. W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast przerwać leczenie kwetiapiną i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne²⁰.

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych z zastosowaniem kwetiapiny obserwowano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Nie stwierdzono wyraźnej zależności od stosowanej dawki. Doświadczenia po wprowadzeniu leku do obrotu wykazały, że niektóre przypadki zakończyły się zgonem²¹.

Za potencjalne czynniki ryzyka neutropenii uznaje się niską wyjściową liczbę leukocytów oraz neutropenię polekową w wywiadzie. Jednak w niektórych przypadkach neutropenia pojawiała się u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka²².

Leczenie kwetiapiną należy przerwać, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów zakażenia oraz regularnie kontrolować liczbę neutrofilów, aż do momentu, gdy ich liczba przekroczy 1,5 x 10⁹/l²³.

U pacjentów z objawami zakażenia lub gorączką należy rozważyć możliwość neutropenii, szczególnie gdy nie stwierdza się oczywistych czynników predysponujących. W takich przypadkach należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne²⁴.

Pacjentów należy poinformować o konieczności niezwłocznego zgłaszania objawów mogących świadczyć o agranulocytozie lub zakażeniu (takich jak gorączka, osłabienie, senność lub ból gardła) w dowolnym momencie terapii. U tych pacjentów należy natychmiast sprawdzić liczbę krwinek białych (WBC) oraz bezwzględną liczbę neutrofilów (ANC), zwłaszcza przy braku czynników predysponujących²⁵.

Działanie przeciwcholinergiczne

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do dużego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to powodować działania niepożądane o charakterze przeciwcholinergicznym przy stosowaniu kwetiapiny w zalecanych dawkach, zwłaszcza gdy jest podawana jednocześnie z innymi lekami przeciwcholinergicznymi lub w przypadku przedawkowania²⁶.

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym, a także u pacjentów z zatrzymaniem moczu (obecnie lub w wywiadzie), klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością jelit lub podobnymi zaburzeniami, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem przesączania²⁷.

Interakcje z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco obniża stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpłynąć na skuteczność leczenia. U pacjentów przyjmujących induktory enzymów wątrobowych leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy lekarz uzna, że korzyści przewyższają ryzyko związane z przerwaniem terapii induktorem²⁸.

Istotne jest, aby wszelkie zmiany w stosowaniu induktorów enzymów wątrobowych dokonywać stopniowo, a w razie konieczności zastąpić je lekami niewpływającymi na enzymy wątrobowe (np. walproinian sodu)²⁹.

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano przypadki zwiększenia masy ciała. Należy regularnie monitorować wagę pacjentów i wdrażać odpowiednie postępowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych³⁰.

Hiperglikemia

W trakcie leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii oraz rozwoju lub nasilenia cukrzycy, której czasem towarzyszyła kwasica ketonowa lub śpiączka, włączając w to przypadki śmiertelne. Niekiedy obserwowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, które może być czynnikiem predysponującym³¹.

Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne pacjentów zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego. U osób leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną, należy obserwować objawy hiperglikemii (takie jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie), a pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka jej rozwoju powinni być regularnie kontrolowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii³².

Zaburzenia lipidowe

W badaniach klinicznych z zastosowaniem kwetiapiny obserwowano niekorzystne zmiany w profilu lipidowym, w tym zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL oraz cholesterolu całkowitego, a także zmniejszenie stężenia frakcji HDL. W przypadku wystąpienia takich zmian należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne³³.

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego, kwetiapina nie była związana z utrzymującym się wydłużeniem absolutnego odstępu QT. Jednakże po wprowadzeniu do obrotu odnotowano przypadki wydłużenia tego odstępu podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych, a także po przedawkowaniu³⁴.

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z chorobami układu krążenia lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku jednoczesnego stosowania z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub neuroleptycznymi, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią³⁵.

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów, u których podejrzewa się te schorzenia, należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną³⁶.

Ciężkie skórne działania niepożądane

Podczas leczenia kwetiapiną bardzo rzadko zgłaszano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym zespół Stevensa-Johnsona (SJS), toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN), ostrą uogólnioną osutkę krostkową (AGEP), rumień wielopostaciowy (EM) oraz wysypkę polekową z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu³⁷.

Ciężkie reakcje skórne zazwyczaj objawiają się jednym lub kilkoma z następujących objawów: rozległa wysypka skórna, która może być swędząca lub związana z krostkami, złuszczające zapalenie skóry, gorączka, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych oraz możliwa eozynofilia lub neutrofilia. Większość z tych reakcji wystąpiła w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia kwetiapiną, a niektóre reakcje DRESS – w ciągu 6 tygodni³⁸.

W przypadku pojawienia się objawów sugerujących ciężkie reakcje skórne, należy natychmiast przerwać stosowanie kwetiapiny i rozważyć alternatywne metody leczenia³⁹.

Objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną opisywano objawy odstawienia, takie jak bezsenność, nudności, bóle głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres od jednego do dwóch tygodni⁴⁰.

Pacjenci w podeszłym wieku z psychozą związaną z otępieniem

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia psychozy związanej z otępieniem⁴¹.

W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem obserwowano około trzykrotnie zwiększone ryzyko wystąpienia mózgowo-naczyniowych zdarzeń niepożądanych podczas stosowania niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych. Mechanizm tego działania nie jest znany. Nie można wykluczyć podobnego ryzyka dla innych leków przeciwpsychotycznych lub innych grup pacjentów. Należy zachować ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru⁴².

Metaanaliza danych dotyczących atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu choroby otępiennej istnieje większe ryzyko zgonu w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo w tej grupie pacjentów (n=710, średnia wieku 83 lata, zakres 56-99 lat) śmiertelność w grupie leczonej kwetiapiną wynosiła 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie placebo⁴³.

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona/parkinsonizmem

W populacyjnym badaniu retrospektywnym oceniającym stosowanie kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużą depresją wykazano zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów powyżej 65 roku życia. Zależność ta nie była obserwowana po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona^Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny zgłaszano zaburzenia połykania. Kwetiapina powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów z ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc⁴⁵.

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi istotny czynnik ryzyka wystąpienia niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym również ze skutkiem śmiertelnym, szczególnie u pacjentów bardziej narażonych na niedrożność, np. przyjmujących jednocześnie leki zmniejszające motorykę jelit i/lub niezdolnych do zgłaszania objawów zaparcia⁴⁶.

U pacjentów z niedrożnością jelit konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu klinicznego oraz wdrożenie szybkich działań terapeutycznych⁴⁷.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). U pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, dlatego przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i wdrożyć odpowiednie działania zapobiegawcze⁴⁸.

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu odnotowano przypadki zapalenia trzustki. W raportach po wprowadzeniu leku do obrotu u wielu pacjentów występowały czynniki ryzyka zapalenia trzustki, takie jak podwyższone stężenie triglicerydów, kamienie żółciowe czy spożywanie alkoholu, choć nie wszystkie przypadki miały związek z tymi czynnikami⁴⁹.

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie kwetiapiny

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność przy przepisywaniu leku pacjentom z uzależnieniem od alkoholu lub leków w wywiadzie⁵⁰.

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt Kventiax SR zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy⁵¹.

Produkt zawiera również określoną ilość sodu, co należy uwzględnić u pacjentów na diecie niskosodowej:

⁵²