Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania flutykazonu propionianu

Flutykazonu propionian (Flixotide 250 μg/dawkę inhalacyjną) wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu z uwagi na potencjalne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono kluczowe ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy wziąć pod uwagę podczas leczenia pacjentów tym lekiem.¹

Monitorowanie i kontrola astmy

Ciężka astma wymaga regularnego kontrolowania obejmującego badania czynnościowe płuc, ze względu na ryzyko ciężkich napadów, a nawet śmierci. Zwiększenie częstości stosowania krótko działających wziewnych agonistów receptora beta2 w celu złagodzenia objawów świadczy o pogorszeniu kontroli choroby i wymaga weryfikacji schematu leczenia.²

W przypadku pogorszenia kontroli należy rozważyć zwiększenie dawek leków przeciwzapalnych poprzez zwiększenie dawek wziewnych kortykosteroidów lub wprowadzenie do leczenia kortykosteroidów doustnych. Ciężkie zaostrzenia astmy należy leczyć według ogólnie przyjętych zasad.³

Nagłe i szybko postępujące nasilenie objawów astmy oskrzelowej jest stanem mogącym stanowić zagrożenie życia i należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów. U pacjentów z ryzykiem takiego przebiegu choroby zaleca się codzienne wykonywanie pomiarów szczytowego przepływu wydechowego.⁴

Ograniczenia stosowania flutykazonu propionianu

Flutykazonu propionian nie służy do przerywania napadów duszności, lecz do długotrwałego leczenia. W celu przerwania ostrego napadu astmy konieczne jest zastosowanie szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela.⁵

Ryzyko paradoksalnego skurczu oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, charakteryzujący się gwałtownym wystąpieniem świstów bezpośrednio po przyjęciu leku. W takim przypadku należy natychmiast przerwać podawanie produktu Flixotide, niezwłocznie zastosować szybko działający, wziewny lek rozszerzający oskrzela, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności wdrożyć alternatywne leczenie.⁶

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, w tym flutykazonu propionianu, mogą wystąpić działania ogólnoustrojowe, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek przez długi okres. Wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów.⁷

Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:

• Zespół Cushinga i cushingoidalne rysy twarzy – charakteryzujące się otyłością centralną, zaokrągleniem twarzy i innymi typowymi objawami
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy – prowadzące do niewystarczającej produkcji hormonów kory nadnerczy
• Spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży – wymagające regularnego monitorowania
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości – mogące zwiększać ryzyko złamań
• Zaburzenia psychiczne i zmiany zachowania – w tym nadmierna aktywność psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja (szczególnie u dzieci)

Ze względu na ryzyko wystąpienia powyższych działań niepożądanych, dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów.⁸

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Dzieci i młodzież poniżej 16 lat, przyjmujące większe od zarejestrowanych dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 µg na dobę), stanowią grupę szczególnego ryzyka.⁹

Sytuacje, w których może wystąpić ostry przełom nadnerczowy, związane są z takimi stanami jak:

• Uraz
• Zabieg chirurgiczny
• Zakażenie
• Szybkie zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:

• Utratę łaknienia
• Bóle brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności, wymioty
• Niedociśnienie tętnicze
• Splątanie
• Hipoglikemię
• Drgawki

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów.¹⁰

Monitorowanie wzrostu u dzieci

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem regularnie kontrolować wzrost u dzieci. Jeżeli stwierdza się spowolnienie wzrostu, należy zweryfikować leczenie i zmniejszyć dawkę wziewnego kortykosteroidu, jeśli to możliwe, do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę astmy. Ponadto należy rozważyć skierowanie pacjenta do pediatry pulmonologa.¹¹

Zmiana terapii z kortykosteroidów doustnych na wziewne

Ze względu na możliwość zaburzenia czynności nadnerczy, pacjenci u których leki steroidowe stosowane doustnie zamieniane są na podawany wziewnie flutykazonu propionian, powinni pozostawać pod specjalną opieką, a czynność kory nadnerczy powinna być systematycznie monitorowana.¹²

Po wprowadzeniu do leczenia wziewnego flutykazonu propionianu, zmniejszanie dawek steroidów doustnych powinno odbywać się stopniowo. Pacjentów należy poinformować, aby mieli przy sobie dokument informujący o konieczności podania dodatkowych steroidów działających ogólnie w sytuacji stresu (kartę steroidową).¹³

Protokół zmniejszania dawki steroidów doustnych

Zmniejszanie dawki steroidu doustnego należy rozpocząć po tygodniu jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu. Zalecane jest następujące postępowanie:

• Zmniejszanie dawki należy prowadzić w odstępach nie krótszych niż tygodniowych
• Dawki podtrzymujące wynoszące 10 mg na dobę lub mniejsze (w przeliczeniu na prednizolon) należy zmniejszać nie szybciej niż o 1 mg na dobę w odstępach tygodniowych
• Dla dawek podtrzymujących prednizolonu większych niż 10 mg na dobę może być właściwe ostrożne zmniejszanie dawki o więcej niż 1 mg na dobę w odstępach tygodniowych

¹⁴

U niektórych pacjentów w czasie zmniejszania dawek steroidów doustnych mogą wystąpić nieswoiste objawy złego samopoczucia, nawet mimo poprawy czynności układu oddechowego. Tych pacjentów należy zachęcać do kontynuowania leczenia flutykazonu propionianem i zmniejszania dawek steroidów doustnych, jeżeli nie ma obiektywnych objawów niewydolności kory nadnerczy.¹⁵

Pacjenci, którzy zaprzestali stosowania steroidów doustnych, a nadal występują u nich objawy zaburzenia czynności kory nadnerczy, powinni mieć przy sobie dokument informujący o konieczności dodatkowego podania steroidów o działaniu ogólnym w przypadku stresu, np. nasilenia astmy, zakażeń w klatce piersiowej, ciężkich współistniejących chorób, zabiegów chirurgicznych, urazów, itp.¹⁶

Zastąpienie lekami wziewnymi steroidów działających ogólnoustrojowo może także ujawnić objawy alergii, takie jak alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa lub wyprysk, które wcześniej były leczone lekami steroidowymi o działaniu ogólnym.¹⁷

Przerwanie leczenia

Nie należy nagle przerywać leczenia flutykazonu propionianem. Nagłe odstawienie leku może prowadzić do zaostrzenia objawów choroby i potencjalnych powikłań związanych z niewydolnością nadnerczy.¹⁸

Pacjenci z cukrzycą

Podczas stosowania flutykazonu propionianu bardzo rzadko zgłaszano przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi. Należy wziąć to pod uwagę przepisując produkt leczniczy pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.¹⁹

Pacjenci z gruźlicą płuc

Podobnie jak w przypadku innych wziewnych kortykosteroidów, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z aktywną lub przebytą gruźlicą płuc.²⁰

Interakcje z innymi lekami

W okresie po wprowadzeniu do obrotu, donoszono o występowaniu klinicznie istotnych interakcji u pacjentów otrzymujących flutykazonu propionian i rytonawir, co prowadziło do wystąpienia ogólnoustrojowych działań kortykosteroidów, w tym zespołu Cushinga i zahamowania czynności kory nadnerczy. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z rytonawirem, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²¹

Podczas jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A może również zwiększyć się ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy zachować ostrożność i monitorować pacjenta pod kątem objawów działań ogólnoustrojowych.²²

Postępowanie w stanach nagłych

Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych, w tym przed zabiegami chirurgicznymi i sytuacjach związanych ze stresem, szczególnie u pacjentów przyjmujących duże dawki przez długi okres. Należy rozważyć dodatkowe podawanie kortykosteroidów odpowiednie dla stanu klinicznego.²³

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.²⁴

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych na różnice między produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy, dotyczące stopnia ryzyka występowania zapalenia płuc.²⁵

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie rozwija się u nich zapalenie płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.²⁶

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:

• Aktualne palenie tytoniu
• Starszy wiek
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Ciężka postać POChP

²⁷

Technika inhalacji

Pacjentów należy poinstruować, jak właściwie stosować inhalator. Technikę inhalacji należy sprawdzać, aby zapewnić optymalne dostarczenie wdychanego produktu leczniczego do płuc. Podczas inhalacji pacjent powinien siedzieć lub stać. Inhalator został zaprojektowany do używania w pozycji pionowej.²⁸

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:

• Zaćma – zmętnienie soczewki oka
• Jaskra – podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe
• Centralna chorioretinopatia surowicza – rzadka choroba, którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów

²⁹