Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Co-Amlessa

Produkt leczniczy Co-Amlessa, zawierający peryndopryl, amlodypinę i indapamid, wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na potencjalne zagrożenia związane ze stosowaniem trójskładnikowego leku hipotensyjnego. Prawidłowe monitorowanie pacjentów i znajomość specyficznych środków ostrożności jest kluczowa dla bezpiecznej farmakoterapii.¹

Zaburzenia hematologiczne – ryzyko neutropenii i innych cytopeniii

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym peryndopryl, obserwowano zaburzenia hematologiczne takie jak: neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość. Występują one rzadko u osób z prawidłową czynnością nerek bez innych czynników ryzyka. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:²

• Kolagenozami
• Pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi
• Przyjmujących allopurynol lub prokainamid
• Z wcześniejszymi zaburzeniami czynności nerek

U tych pacjentów zaleca się okresowe kontrolowanie liczby leukocytów. Pacjentów należy poinstruować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji (np. ból gardła, gorączka), ponieważ u niektórych pacjentów mogą rozwinąć się poważne zakażenia, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię.³

Ryzyko obrzęku naczynioruchowego

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, zgłaszano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Reakcja ta może wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W takich przypadkach należy:⁴

• Natychmiast odstawić peryndopryl
• Obserwować pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów
• W przypadku obrzęku ograniczonego do twarzy i warg, objawy zazwyczaj ustępują bez leczenia, choć leki przeciwhistaminowe mogą złagodzić objawy

Obrzęk naczynioruchowy krtani może zagrażać życiu. Jeśli wystąpi obrzęk języka, głośni lub krtani, powodujący niedrożność dróg oddechowych, należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie, które może obejmować:⁵

• Podskórne podanie roztworu epinefryny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml)
• Utrzymanie drożności dróg oddechowych

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z czynnikami ryzyka obrzęku naczynioruchowego:⁶

• Pacjenci rasy czarnej (u których inhibitory ACE częściej wywołują obrzęk naczynioruchowy)
• Osoby z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie (niezwiązanym z inhibitorami ACE)

Obrzęk naczynioruchowy jelit występuje rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U tych pacjentów występuje ból brzucha (z wymiotami lub bez), czasem bez wcześniejszego obrzęku twarzy, a stężenie inhibitora C-1 esterazy pozostaje w normie. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.⁷

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego – interakcje lekowe

Szczególnie istotne są następujące przeciwwskazania i środki ostrożności związane z ryzykiem obrzęku naczynioruchowego:⁸

• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i produktu zawierającego sakubitryl/walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego
  • Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu
  • Nie wolno rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z innymi lekami może również zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego:⁹

• Inhibitory NEP (np. racekadotryl)
• Inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Gliptyny (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna)

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE istnieje ryzyko wystąpienia reakcji rzekomoanafilaktycznych w następujących sytuacjach:¹⁰

• Podczas leczenia odczulającego na jad owadów błonkoskrzydłych (pszczół, os)
  • U pacjentów ze skłonnością do reakcji alergicznych poddawanych odczulaniu, inhibitory ACE należy stosować bardzo ostrożnie
  • Zaleca się tymczasowe odstawienie inhibitorów ACE na przynajmniej 24 godziny przed odczulaniem
• Podczas aferezy LDL z siarczanem dekstranu
  • U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas aferezy LDL opisano rzadkie przypadki zagrażających życiu reakcji rzekomoanafilaktycznych
  • Reakcjom tym można zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą
• U pacjentów hemodializowanych
  • Reakcje rzekomoanafilaktyczne występowały u pacjentów dializowanych z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (np. AN 69®) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE
  • Należy rozważyć użycie innego rodzaju błony dializacyjnej lub innego leku przeciwnadciśnieniowego

Zaburzenia czynności nerek

Istnieją ścisłe ograniczenia w stosowaniu produktu Co-Amlessa u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek:¹¹

• Leczenie jest przeciwwskazane w przypadku ciężkich zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min)
• Preparaty o mocy 8 mg + 5 mg + 2,5 mg oraz 8 mg + 10 mg + 2,5 mg są przeciwwskazane również w przypadku umiarkowanych zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 60 ml/min)

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy prowadzić standardowe kontrole medyczne, obejmujące:¹²

• Częste kontrole stężenia potasu i kreatyniny (co 2 tygodnie)
• Po ustabilizowaniu leczenia – kontrole co 2 miesiące

Szczególne grupy pacjentów z przeciwwskazaniami lub wymagające szczególnej ostrożności:¹³

• Produkt nie jest zalecany u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych oraz u pacjentów z jedyną czynną nerką
• Leczenie produktem o mocy 8 mg + 5 mg + 2,5 mg i 8 mg + 10 mg + 2,5 mg jest niewłaściwe u pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym zwężeniem tętnicy nerkowej

U pacjentów w wieku podeszłym należy ocenić klirens kreatyniny według wzoru Cockrofta-Gaulta:¹⁴

clcr = (140 – wiek) × masa ciała / 0,814 × stężenie kreatyniny w osoczu

• wiek w latach
• masa ciała w kg
• stężenie kreatyniny w osoczu w μmol/l
• dla kobiet wynik należy pomnożyć przez 0,85

Zaburzenia wodno-elektrolitowe

U pacjentów przyjmujących Co-Amlessa należy regularnie monitorować równowagę wodno-elektrolitową ze względu na ryzyko wystąpienia:¹⁵

Hiponatremia

Leczenie lekami moczopędnymi może powodować hiponatremię, czasem o bardzo poważnych skutkach. Początkowo zmniejszenie stężenia sodu może nie dawać objawów, dlatego zaleca się:¹⁶

• Oznaczenie stężenia sodu przed rozpoczęciem leczenia
• Regularne kontrole w trakcie terapii
• Częstsze badania u pacjentów w wieku podeszłym i pacjentów z marskością wątroby

Hiponatremia i hipowolemia mogą powodować odwodnienie i niedociśnienie ortostatyczne. Jednoczesna utrata jonów chlorkowych może prowadzić do wtórnej kompensacyjnej zasadowicy metabolicznej.¹⁷

Hiperkaliemia

Zwiększenie stężenia potasu w surowicy może wystąpić u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:¹⁸

• Niewydolność nerek lub pogorszenie ich czynności
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzyca
• Hipoaldosteronizm
• Odwodnienie
• Ostra niewyrównana niewydolność serca
• Kwasica metaboliczna

Ryzyko hiperkaliemii zwiększa również jednoczesne stosowanie:¹⁹

• Leków moczopędnych oszczędzających potas (spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)
• Suplementów potasu lub substytutów soli zawierających potas
• Heparyny, trimetoprimu lub kotrimoksazolu
• Antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II
• Kwasu acetylosalicylowego w dawce ≥3 g/dobę
• Inhibitorów COX-2 i nieselektywnych NLPZ
• Leków immunosupresyjnych (cyklosporyna, takrolimus)

Hipokaliemia

Niedobór potasu i hipokaliemia to główne działania niepożądane diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych. Hipokaliemia może powodować zaburzenia czynności mięśni, a w ciężkich przypadkach prowadzić do rabdomiolizy.²⁰

Należy zapobiegać hipokaliemii (<3,4 mmol/l) szczególnie u pacjentów z grup zwiększonego ryzyka:²¹

• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci niedożywieni
• Osoby przyjmujące wiele leków
• Pacjenci z marskością wątroby z obrzękiem i wodobrzuszem
• Pacjenci z chorobą wieńcową lub niewydolnością serca

Szczególne ryzyko związane z hipokaliemią dotyczy pacjentów z wydłużonym odstępem QT (wrodzonym lub jatrogennym), ponieważ hipokaliemia sprzyja wystąpieniu ciężkich zaburzeń rytmu serca, w szczególności torsade de pointes, które mogą zakończyć się zgonem.²²

Zaleca się częste kontrolowanie stężenia potasu, szczególnie u pacjentów z grupy ryzyka. Pierwsze oznaczenie powinno mieć miejsce w pierwszym tygodniu leczenia, a w przypadku stwierdzenia małego stężenia potasu, należy je wyrównać.²³

Hipokaliemia występująca razem z hipomagnezemią może być oporna na leczenie, dopóki nie skoryguje się stężenia magnezu.²⁴

Inne zaburzenia elektrolitowe

Stężenie magnezu: Leki moczopędne z grupy tiazydów i ich analogi, w tym indapamid, mogą zwiększać wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.²⁵

Stężenie wapnia: Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować łagodne, przemijające zwiększenie stężenia wapnia w osoczu. Znaczne zwiększenie stężenia wapnia może świadczyć o nierozpoznanej nadczynności przytarczyc i wymaga przerwania leczenia przed badaniem czynności przytarczyc.²⁶

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE może rzadko prowadzić do zespołu zaczynającego się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzącego do piorunującej martwicy wątroby, a czasami do zgonu. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy natychmiast odstawić inhibitor ACE.²⁷

W przypadku zaburzeń czynności wątroby, podawanie tiazydowych lub tiazydopodobnych leków moczopędnych może powodować encefalopatię wątrobową, która może przejść w śpiączkę. W takim przypadku należy natychmiast odstawić diuretyki.²⁸

Okres półtrwania amlodypiny ulega wydłużeniu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. W tych przypadkach:²⁹

• Należy rozpocząć podawanie amlodypiny od najmniejszej zalecanej dawki
• Zachować ostrożność zarówno na początku leczenia, jak i podczas zwiększania dawki
• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby należy powoli dostosowywać dawkę i zapewnić odpowiednią kontrolę

Niedociśnienie tętnicze i hipowolemia

Istnieje ryzyko nagłego niedociśnienia tętniczego w przypadku wcześniejszego niedoboru sodu, szczególnie u pacjentów:³⁰

• Z niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym
• Ze zwężeniem tętnicy nerkowej
• Z zastoinową niewydolnością serca
• Z marskością wątroby z obrzękiem i wodobrzuszem

Blokowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron może powodować nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego i/lub zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu, szczególnie po pierwszym podaniu lub w pierwszych dwóch tygodniach leczenia.³¹

W przypadku wystąpienia znacznego niedociśnienia:³²

• Może być konieczne podanie izotonicznego roztworu soli we wlewie dożylnym
• Przemijające niedociśnienie nie jest wskazaniem do przerwania terapii
• Po ustabilizowaniu ciśnienia tętniczego, leczenie można wznowić od mniejszej dawki lub stosując produkt jednoskładnikowy

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu ze względu na zwiększone ryzyko:³³

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty z ścisłym monitorowaniem:³⁴

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³⁵

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z niewydolnością serca: Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca. W badaniach klinicznych u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA), w grupie leczonej amlodypiną występowało więcej przypadków obrzęku płuc niż w grupie placebo.³⁶

Pacjenci ze zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej/kardiomiopatią przerostową: Inhibitory ACE należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.³⁷

Pacjenci z cukrzycą: U pacjentów z cukrzycą insulinozależną leczenie należy rozpocząć pod ścisłą kontrolą lekarską od małej dawki. Należy monitorować stężenie glukozy u pacjentów leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, zwłaszcza w pierwszym miesiącu stosowania inhibitora ACE.³⁸

Pacjenci rasy czarnej: Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, peryndopryl może wykazywać słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej, co prawdopodobnie związane jest z częstszym występowaniem małej aktywności reniny u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³⁹

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie ogólne: Inhibitory ACE mogą powodować hipotensję podczas podawania anestetyków. W przypadku planowanej operacji zaleca się przerwanie leczenia długo działającymi inhibitorami ACE, takimi jak peryndopryl, na jeden dzień przed zabiegiem.⁴⁰

Pacjenci w podeszłym wieku: Przed rozpoczęciem leczenia należy zbadać czynność nerek oraz oznaczyć stężenie potasu we krwi. Dawkę początkową należy dostosować w zależności od uzyskiwanych wartości ciśnienia tętniczego, a dawkę zwiększać ostrożnie.⁴¹

Inne specjalne ostrzeżenia

Kaszel: Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy kaszel, który jest uporczywy, ale ustępuje po odstawieniu leku. W przypadku wystąpienia kaszlu należy rozważyć jego jatrogenną etiologię.⁴²

Kwas moczowy: Pacjenci z hiperurykemią mogą wykazywać tendencję do napadów dny moczanowej.⁴³

Lit: Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu z inhibitorami ACE.⁴⁴

Sportowcy: Należy poinformować sportowców, że indapamid może dawać pozytywny wynik w testach antydopingowych.⁴⁵

Nadwrażliwość na światło: Zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło w związku z podawaniem diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych. W przypadku wystąpienia takiej reakcji zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli konieczne jest ponowne zastosowanie leków moczopędnych, należy chronić narażone części ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA.⁴⁶

Zaburzenia wzroku: Sulfonamid lub pochodne sulfonamidu mogą powodować reakcję idiosynkrazji skutkującą nadmiernym nagromadzeniem płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przemijającą krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.⁴⁷

Ciąża i karmienie piersią

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną.⁴⁸