Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie klopidogrelu wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne zagrożenia oraz konieczność przestrzegania określonych środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Clopidogrel Genoptim.¹

Krwawienie i zaburzenia hematologiczne

Stosowanie klopidogrelu wiąże się z ryzykiem wystąpienia krwawienia i hematologicznych działań niepożądanych. W przypadku pojawienia się objawów klinicznych sugerujących krwawienie podczas terapii, należy niezwłocznie wykonać oznaczenie morfologii krwi i/lub inne odpowiednie badania diagnostyczne.²

Szczególną ostrożność należy zachować stosując klopidogrel u pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia, szczególnie w następujących przypadkach:³

• Pacjenci narażeni na ryzyko większego krwawienia z powodu urazu
• Pacjenci po zabiegach chirurgicznych
• Pacjenci z innymi stanami patologicznymi predysponującymi do krwawień
• Pacjenci przyjmujący jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawienia, takie jak:
  • Kwas acetylosalicylowy (ASA)
  • Heparyna
  • Inhibitory glikoprotein IIb/IIIa
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym inhibitory COX-2
  • Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
  • Inne produkty lecznicze związane z ryzykiem krwawienia, np. pentoksyfilina

⁴

Pacjenci przyjmujący klopidogrel powinni być dokładnie monitorowani pod kątem wystąpienia objawów krwawienia, włącznie z krwawieniem utajonym. Szczególną uwagę należy zachować podczas pierwszych tygodni leczenia oraz po inwazyjnych zabiegach kardiologicznych lub chirurgicznych.⁵

Jednoczesne stosowanie klopidogrelu z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi nie jest zalecane ze względu na możliwość zwiększenia intensywności krwawień.⁶

Postępowanie w przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych

W przypadku konieczności przeprowadzenia planowego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe nie jest pożądane, leczenie klopidogrelem należy przerwać na 7 dni przed zabiegiem.⁷

Pacjenci powinni bezwzględnie informować lekarzy i lekarzy stomatologów o przyjmowaniu klopidogrelu przed:⁸

• Zaplanowaniem jakiegokolwiek zabiegu chirurgicznego
• Zastosowaniem każdego nowego produktu leczniczego

Należy pamiętać, że klopidogrel wydłuża czas krwawienia, dlatego powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zmianami chorobowymi predysponującymi do krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego i wewnątrzgałkowych.⁹

Pacjenci powinni być świadomi, że podczas przyjmowania klopidogrelu (samego lub w skojarzeniu z ASA) tamowanie krwawienia może trwać dłużej niż zazwyczaj. Należy poinformować pacjentów o konieczności zgłaszania lekarzowi każdego nietypowego krwawienia (zarówno miejsca, jak i czasu trwania).¹⁰

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

Bardzo rzadko, ale z potencjalnie śmiertelnymi skutkami, po zastosowaniu klopidogrelu może wystąpić zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP – Thrombotic Thrombocytopenic Purpura). Przypadki TTP obserwowano nawet po krótkiej ekspozycji na klopidogrel.¹¹

TTP charakteryzuje się:¹²

• Trombocytopenią
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• W skojarzeniu ze zmianami neurologicznymi i/lub
• Zaburzeniami czynności nerek, lub
• Gorączką

TTP jest stanem zagrażającym życiu, wymagającym natychmiastowego leczenia, w tym zastosowania plazmaferezy.¹³

Hemofilia nabyta

Po leczeniu klopidogrelem zgłaszano przypadki hemofilii nabytej (acquired haemophilia – AH). W przypadku potwierdzonego izolowanego przedłużenia czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), z krwawieniem lub bez, należy rozważyć możliwość wystąpienia hemofilii nabytej.¹⁴

Pacjenci z potwierdzonym rozpoznaniem hemofilii nabytej wymagają specjalistycznej opieki lekarskiej, a leczenie klopidogrelem należy przerwać.¹⁵

Świeży udar niedokrwienny

Ze względu na brak wystarczających danych klinicznych, nie zaleca się stosowania klopidogrelu w ciągu pierwszych 7 dni po ostrym udarze niedokrwiennym.¹⁶

Cytochrom P450 2C19 (CYP2C19)

Farmakogenetyka: U pacjentów ze słabym metabolizmem przez CYP2C19, klopidogrel podawany w zalecanych dawkach tworzy mniej czynnego metabolitu i wywiera słabsze działanie na czynność płytek krwi. Dostępne są testy pozwalające określić genotyp CYP2C19 pacjenta.¹⁷

Ponieważ klopidogrel jest metabolizowany do czynnego metabolitu częściowo przez izoenzym CYP2C19, jednoczesne stosowanie produktów leczniczych hamujących aktywność tego enzymu może prowadzić do zmniejszenia stężenia czynnego metabolitu klopidogrelu. Znaczenie kliniczne tej interakcji nie jest w pełni potwierdzone, jednak nie zaleca się jednoczesnego podawania silnych i umiarkowanych inhibitorów izoenzymu CYP2C19.¹⁸

Substraty CYP2C8

Należy zachować ostrożność u pacjentów leczonych jednocześnie klopidogrelem i produktami leczniczymi będącymi substratami dla cytochromu CYP2C8.¹⁹

Reakcje krzyżowe wśród tienopirydyn

U pacjentów należy zebrać dokładny wywiad odnośnie występowania nadwrażliwości na tienopirydyny (takie jak: klopidogrel, tyklopidyna, prasugrel), gdyż zgłaszano występowanie reakcji krzyżowych w obrębie tej grupy leków.²⁰

Tienopirydyny mogą powodować reakcje alergiczne o różnym nasileniu, od łagodnych do ciężkich, takie jak:²¹

• Wysypka
• Obrzęk naczynioruchowy
• Hematologiczne reakcje krzyżowe:
  • Trombocytopenia
  • Neutropenia

Pacjenci, u których w przeszłości wystąpiła reakcja alergiczna i/lub reakcja hematologiczna na jedną z tienopirydyn, mogą mieć podwyższone ryzyko wystąpienia podobnych lub innych reakcji na pozostałe leki z tej grupy. Zaleca się monitorowanie objawów przedmiotowych nadwrażliwości u pacjentów ze stwierdzoną alergią na tienopirydyny.²²

Zaburzenia czynności nerek

Doświadczenie terapeutyczne w stosowaniu klopidogrelu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek jest ograniczone. Dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania klopidogrelu u tych pacjentów.²³

Zaburzenia czynności wątroby

Doświadczenie ze stosowaniem klopidogrelu u pacjentów z umiarkowanie nasilonymi chorobami wątroby, którzy mogą mieć skłonności do krwawień, jest ograniczone. Dlatego klopidogrel należy stosować ostrożnie w tej populacji pacjentów.²⁴

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Clopidogrel Genoptim zawiera laktozę (2,6 mg laktozy jednowodnej w każdej tabletce powlekanej). Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, z całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁵²⁶