Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania cyprofloksacyny

Stosowanie cyprofloksacyny należy ograniczyć u pacjentów, u których wcześniej występowały ciężkie działania niepożądane podczas leczenia preparatami zawierającymi chinolony lub fluorochinolony. Terapię tym antybiotykiem należy rozpoczynać wyłącznie w przypadku braku alternatywnych metod leczenia oraz po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka¹.

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów przyjmujących fluorochinolony, niezależnie od ich wieku i wcześniej istniejących czynników ryzyka, raportowano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych wpływających na różne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i układy zmysłów). Po wystąpieniu pierwszych objawów lub oznak jakiegokolwiek poważnego działania niepożądanego, należy natychmiast przerwać stosowanie cyprofloksacyny, a pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym².

Pacjenci z miastenią

Cyprofloksacyna powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów z miastenią ze względu na ryzyko nasilenia objawów choroby³.

Rozwarstwienie aorty, tętniak oraz niedomykalność zastawki serca

Badania epidemiologiczne sugerują, że stosowanie fluorochinolonów może zwiększać ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, a także niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U osób leczonych fluorochinolonami zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca⁴.

W związku z tym fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z:

• dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka lub wrodzonej choroby zastawki serca
• wcześniej zdiagnozowanym tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty
• chorobą zastawki serca
• występowaniem czynników predysponujących do tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz niedomykalności zastawki serca (np. zaburzenia tkanki łącznej, takie jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)
• dodatkowymi czynnikami ryzyka rozwarstwienia aorty (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, miażdżyca, zespół Sjögrena)
• czynnikami ryzyka niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)⁵

Ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami systemowymi⁶.

Pacjenta należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza oddziału ratunkowego w przypadku wystąpienia nagłego bólu brzucha, pleców lub klatki piersiowej. Podobnie, konieczne jest niezwłoczne zgłoszenie się po pomoc medyczną w przypadku wystąpienia ostrych duszności, kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych⁷.

Zastosowanie w różnych typach zakażeń

Ciężkie zakażenia i zakażenia o etiologii mieszanej

Monoterapia cyprofloksacyną nie jest odpowiednia do leczenia ciężkich zakażeń ani zakażeń potencjalnie wywołanych przez bakterie Gram-dodatnie i beztlenowe. W takich przypadkach cyprofloksacynę należy podawać w skojarzeniu z innymi odpowiednimi lekami przeciwbakteryjnymi⁸.

Zakażenia paciorkowcowe

Cyprofloksacyna nie jest zalecana do leczenia zakażeń wywołanych przez paciorkowce, w tym Streptococcus pneumoniae, ze względu na niewystarczającą skuteczność⁹.

Zakażenia układu płciowego

Zapalenie jądra i najądrza oraz zapalenie narządów miednicy mniejszej może być wywołane przez oporny na fluorochinolony szczep Neisseria gonorrhoeae. W takich przypadkach empiryczne stosowanie cyprofloksacyny należy rozważać jedynie w połączeniu z innym antybiotykiem (np. cefalosporyną), chyba że można wykluczyć zakażenie szczepem Neisseria gonorrhoeae opornym na cyprofloksacynę. Jeśli po 3 dniach leczenia nie obserwuje się klinicznej poprawy, należy rozważyć inne metody terapii¹⁰.

Zakażenia dróg moczowych

Oporność Eschericha coli – najczęstszego patogenu zakażeń układu moczowego – na fluorochinolony jest zmienna w różnych krajach Unii Europejskiej. Zaleca się, aby lekarz przepisujący cyprofloksacynę uwzględniał lokalny profil oporności Escherichia coli na fluorochinolony¹¹.

Zakażenia jamy brzusznej

Dane dotyczące skuteczności cyprofloksacyny w leczeniu zakażeń pooperacyjnych jamy brzusznej są ograniczone¹².

Biegunka podróżnych

Przy wyborze cyprofloksacyny w leczeniu biegunki podróżnych należy uwzględnić informacje dotyczące oporności drobnoustrojów na cyprofloksacynę w odwiedzanych przez pacjenta krajach¹³.

Zakażenia kości i stawów

Cyprofloksacynę w leczeniu zakażeń kości i stawów należy stosować w terapii skojarzonej z innymi lekami przeciwbakteryjnymi, zgodnie z wynikami badań mikrobiologicznych¹⁴.

Płucna postać wąglika

Zastosowanie cyprofloksacyny u ludzi w leczeniu wąglika ustalono na podstawie danych dotyczących wrażliwości in vitro, badań na zwierzętach i ograniczonych danych z badań z udziałem ludzi. Lekarz prowadzący leczenie powinien kierować się narodowymi i/lub międzynarodowymi zaleceniami dotyczącymi leczenia wąglika¹⁵.

Zaburzenia widzenia

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń widzenia lub zmian dotyczących oczu podczas terapii cyprofloksacyną, pacjent powinien niezwłocznie skonsultować się z lekarzem okulistą¹⁶.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Cyprofloksacynę u dzieci i młodzieży należy stosować zgodnie z oficjalnymi wytycznymi. Leczenie powinno być zalecane wyłącznie przez lekarzy doświadczonych w leczeniu mukowiscydozy i/lub ciężkich zakażeń u dzieci i młodzieży¹⁷.

W badaniach wykazano, że cyprofloksacyna może powodować artropatię obciążonych stawów u niedojrzałych zwierząt. Dane z randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą wskazują na zwiększoną częstość występowania artropatii u dzieci leczonych cyprofloksacyną (7,2%) w porównaniu z grupą kontrolną (4,6%) po 42 dniach obserwacji. W obserwacji rocznej częstość ta wynosiła odpowiednio 9,0% i 5,7%¹⁸. Leczenie należy rozpoczynać wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka ze względu na możliwe działania niepożądane dotyczące stawów i/lub otaczających tkanek.

Wskazania do stosowania cyprofloksacyny u dzieci i młodzieży obejmują:

• Zakażenia płucno-oskrzelowe w przebiegu mukowiscydozy – Badania kliniczne przeprowadzono u dzieci i młodzieży w wieku 5-17 lat. Doświadczenie w leczeniu dzieci w wieku 1-5 lat jest ograniczone¹⁹.
• Powikłane zakażenia układu moczowego i odmiedniczkowe zapalenie nerek – Stosowanie cyprofloksacyny należy rozważyć tylko wtedy, gdy nie można zastosować innego leczenia, opierając decyzję na wynikach badań mikrobiologicznych. Badania kliniczne objęły dzieci i młodzież w wieku 1-17 lat²⁰.
• Inne specyficzne ciężkie zakażenia – Cyprofloksacynę stosuje się zgodnie z oficjalnymi wytycznymi lub po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka, gdy alternatywne leczenie jest nieskuteczne lub niemożliwe, a dokumentacja mikrobiologiczna uzasadnia zastosowanie cyprofloksacyny. Doświadczenie kliniczne jest ograniczone, dlatego zaleca się ostrożność w leczeniu pacjentów z takimi zakażeniami²¹.

Nadwrażliwość

Po podaniu nawet pojedynczej dawki cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne, w tym anafilaksja i reakcje anafilaktoidalne, które mogą stanowić zagrożenie życia. W przypadku wystąpienia takich reakcji należy natychmiast przerwać stosowanie leku i rozpocząć odpowiednie leczenie²².

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna

Zasadniczo nie należy stosować cyprofloksacyny u pacjentów z zaburzeniami ścięgien związanymi z wcześniejszym leczeniem chinolonami. W wyjątkowych przypadkach, po mikrobiologicznym potwierdzeniu patogenu i ocenie stosunku korzyści do ryzyka, można rozważyć podawanie cyprofloksacyny tym pacjentom w leczeniu niektórych ciężkich zakażeń, zwłaszcza jeśli standardowe leczenie było nieskuteczne lub występuje oporność bakterii²³.

Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna (zwłaszcza ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia chinolonami i fluorochinolonami, a raportowano je nawet do kilku miesięcy po zakończeniu terapii. Ryzyko jest większe u:

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami²⁴

Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów. Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie cyprofloksacyną i rozważyć alternatywne leczenie. Chorą kończynę (kończyny) należy odpowiednio leczyć, np. unieruchomić. W przypadku wystąpienia tendinopatii nie należy stosować kortykosteroidów²⁵.

Wrażliwość na światło

Wykazano, że cyprofloksacyna wywołuje reakcje fotowrażliwości. Pacjentom stosującym ten lek należy zalecać unikanie bezpośredniego narażenia na intensywne światło słoneczne lub promieniowanie UV podczas leczenia²⁶.

Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy

Drgawki

Cyprofloksacyna, podobnie jak inne chinolony, może wywoływać drgawki lub obniżać próg drgawkowy. Odnotowano przypadki stanu padaczkowego. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami OUN, które mogą predysponować do wystąpienia drgawek. W przypadku ich wystąpienia należy odstawić cyprofloksacynę²⁷.

Reakcje psychiczne

Nawet po pierwszym podaniu cyprofloksacyny mogą wystąpić reakcje psychotyczne. W rzadkich przypadkach depresja lub psychoza mogą prowadzić do myśli lub zachowań samobójczych, łącznie z próbami samobójczymi lub samobójstwami dokonanymi. W takich sytuacjach należy natychmiast przerwać stosowanie cyprofloksacyny²⁸.

Neuropatia obwodowa

U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony odnotowano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjenci leczeni cyprofloksacyną powinni poinformować lekarza przed kontynuacją leczenia o wystąpieniu objawów neuropatii, takich jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnej choroby²⁹.

Zaburzenia serca

Należy zachować ostrożność stosując fluorochinolony, w tym cyprofloksacynę, u pacjentów z czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT, takimi jak:

• wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• niewyrównane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)³⁰

Osoby w podeszłym wieku oraz kobiety mogą być bardziej wrażliwe na produkty wydłużające odstęp QT. Z tego powodu należy zachować szczególną ostrożność, stosując fluorochinolony, w tym cyprofloksacynę, w tych grupach pacjentów³¹.

Dysglikemia

Podobnie jak w przypadku innych chinolonów, podczas stosowania cyprofloksacyny opisywano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię. Występowały one głównie u pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi (np. glibenklamidem) lub insuliną. Zgłaszano przypadki śpiączki hipoglikemicznej. U chorych na cukrzycę zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi³².

Układ pokarmowy

Wystąpienie ciężkiej i uporczywej biegunki w trakcie lub po zakończeniu leczenia (nawet kilka tygodni po zakończeniu terapii) może wskazywać na rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy (zagrażające życiu, z możliwym skutkiem śmiertelnym), wymagające natychmiastowego leczenia. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać podawanie cyprofloksacyny i rozpocząć odpowiednią terapię. Przeciwwskazane są wówczas leki hamujące perystaltykę jelit³³.

Nerki i układ moczowy

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny zgłaszano występowanie kryształów w moczu. Pacjentów stosujących ten lek należy odpowiednio nawadniać i unikać nadmiernej zasadowości moczu³⁴.

Zaburzenia czynności nerek

Ponieważ cyprofloksacyna jest wydalana w dużym stopniu w postaci niezmienionej przez nerki, u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest dostosowanie dawki, aby uniknąć zwiększonego ryzyka działań niepożądanych spowodowanych kumulacją leku³⁵.

Wątroba i drogi żółciowe

W związku ze stosowaniem cyprofloksacyny notowano przypadki martwicy wątroby i zagrażającej życiu niewydolności wątroby. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów choroby wątroby (takich jak brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub tkliwość brzucha) należy przerwać leczenie³⁶.

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

U pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej leczonych cyprofloksacyną raportowano reakcje hemolityczne. Należy unikać stosowania cyprofloksacyny u tych pacjentów, chyba że uznane zostanie, że potencjalna korzyść przeważa nad ryzykiem. W takich przypadkach należy monitorować pacjenta pod kątem ewentualnego wystąpienia hemolizy³⁷.

Oporność bakteryjna

W trakcie lub po zakończeniu leczenia cyprofloksacyną może dojść do wyizolowania szczepu bakteryjnego opornego na ten antybiotyk, nawet przy braku klinicznych objawów nadkażenia. Ryzyko selekcji szczepów opornych może być zwiększone w przypadku długotrwałego leczenia, leczenia zakażeń szpitalnych i/lub zakażeń wywołanych przez bakterie z rodzaju Staphylococcus i Pseudomonas³⁸.

Interakcje z cytochromem P450

Cyprofloksacyna hamuje CYP1A2, co może prowadzić do zwiększenia stężenia w osoczu jednocześnie stosowanych substancji metabolizowanych przez ten enzym (np. teofilina, klozapina, olanzapina, ropinirol, tyzanidyna, duloksetyna, agomelatyna). Dlatego należy monitorować pacjentów pod kątem objawów przedawkowania tych substancji, może być również konieczne oznaczanie ich stężenia w osoczu (np. teofiliny)³⁹. Jednoczesne stosowanie cyprofloksacyny i tyzanidyny jest przeciwwskazane.

Metotreksat

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania cyprofloksacyny z metotreksatem ze względu na ryzyko interakcji⁴⁰.

Interakcje z badaniami diagnostycznymi

Aktywność cyprofloksacyny przeciw Mycobacterium tuberculosis in vitro może powodować fałszywie ujemne wyniki testów bakteriologicznych u pacjentów aktualnie leczonych tym antybiotykiem⁴¹.

Reakcje w miejscu wstrzyknięcia

Podczas dożylnego podawania cyprofloksacyny odnotowano przypadki reakcji w miejscu wstrzyknięcia. Reakcje te występują częściej, gdy czas infuzji wynosi 30 minut lub krócej. Mogą objawiać się miejscowymi reakcjami skórnymi, które szybko ustępują po zakończeniu infuzji. Kolejne podanie dożylne nie jest przeciwwskazane, chyba że reakcje nawracają lub nasilają się⁴².

Zawartość sodu

Produkt zawiera 347 mg sodu na 100 ml roztworu, co odpowiada 17% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki 2 g sodu dla osoby dorosłej. Należy wziąć to pod uwagę u pacjentów na diecie niskosodowej⁴³.