Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas leczenia produktem leczniczym Aurex 20 (cytalopram) należy wziąć pod uwagę szereg istotnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które zapewnią bezpieczne i skuteczne stosowanie leku. Szczegółowa wiedza na temat potencjalnych zagrożeń oraz odpowiednich działań zapobiegawczych jest kluczowa dla personelu medycznego kwalifikującego pacjentów do leczenia cytalopramem.¹

Ryzyko samobójstwa i pogorszenia stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczeń oraz samobójstwa (zachowań samobójczych). Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania pełnej remisji. Należy pamiętać, że poprawa kliniczna może nie wystąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, dlatego pacjentów trzeba poddać ścisłej obserwacji do czasu zauważalnej poprawy. Doświadczenia kliniczne wskazują na możliwość zwiększenia ryzyka samobójstwa w początkowej fazie zdrowienia.²

Również inne zaburzenia psychiczne, w których stosuje się cytalopram, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Co więcej, te zaburzenia mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Z tego powodu u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy zastosować takie same środki ostrożności jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.³

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z następujących grup ryzyka:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci wykazujący znacznego stopnia skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia
• Pacjenci poniżej 25 roku życia – metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi wskazuje na zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej

W trakcie leczenia, zwłaszcza w początkowym okresie terapii i po modyfikacji dawkowania, należy ściśle monitorować pacjentów, szczególnie tych z grupy zwiększonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na następujące objawy:

• Kliniczne nasilenie choroby
• Wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych
• Nietypowe zmiany w zachowaniu

W przypadku pojawienia się powyższych objawów należy zalecić pacjentom natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza.⁴

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Cytalopramu nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Badania kliniczne wykazały, że w populacji pediatrycznej częściej obserwowano zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych w porównaniu z placebo.

W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu na podstawie potrzeby klinicznej, pacjent powinien być dokładnie obserwowany pod kątem występowania objawów samobójczych. Należy również zwrócić uwagę na brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania cytalopramu u dzieci i młodzieży w zakresie:

• wzrastania
• dojrzewania
• rozwoju poznawczego
• rozwoju zachowania

Te luki w danych stanowią dodatkowe ograniczenie przy rozważaniu stosowania produktu w populacji pediatrycznej.⁵

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w podeszłym wieku

Leczenie osób w podeszłym wieku wymaga zachowania szczególnej ostrożności. Należy uwzględnić zalecenia dotyczące modyfikacji dawkowania w tej grupie wiekowej.⁶

Pacjenci z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby

Konieczne jest zachowanie ostrożności podczas leczenia pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby. U tych pacjentów należy rozważyć modyfikację dawkowania zgodnie z indywidualnymi potrzebami.⁷

Paradoksalne reakcje lękowe

U pacjentów z zespołem lęku napadowego mogą wystąpić nasilone objawy lękowe na początku leczenia cytalopramem. Ta paradoksalna reakcja zazwyczaj ustępuje w ciągu pierwszych dwóch tygodni terapii. W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia działania lękotwórczego zaleca się rozpoczęcie leczenia od małej dawki.⁸

Hiponatremia

Podczas stosowania leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) rzadko opisywano przypadki hiponatremii, prawdopodobnie związanej z nieprawidłowym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego (SIADH). Hiponatremia zazwyczaj ustępuje po przerwaniu leczenia. Szczególnie wysokie ryzyko wystąpienia tego zaburzenia obserwuje się u kobiet w podeszłym wieku.⁹

Akatyzja/pobudzenie psychomotoryczne

Stosowanie SSRI i SNRI może wiązać się z rozwojem akatyzji – stanu charakteryzującego się nieprzyjemnym lub niepokojącym uczuciem wewnętrznego pobudzenia z przymusem poruszania się, często z trudnością w spokojnym siedzeniu lub staniu. Ten objaw najczęściej pojawia się w ciągu pierwszych tygodni leczenia. U pacjentów z objawami akatyzji zwiększenie dawki może być szkodliwe i prowadzić do pogorszenia stanu.¹⁰

Mania

U pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym podczas leczenia cytalopramem może dojść do przejścia w fazę maniakalną. W przypadku rozwinięcia się fazy maniakalnej stosowanie cytalopramu należy przerwać.¹¹

Napady drgawkowe

Leki przeciwdepresyjne, w tym cytalopram, wiążą się z potencjalnym ryzykiem wystąpienia napadów drgawkowych. W przypadku wystąpienia drgawek u pacjenta należy natychmiast przerwać leczenie cytalopramem. Należy unikać stosowania tego leku u pacjentów z niestabilną padaczką, natomiast pacjentów ze stabilną padaczką należy dokładnie monitorować podczas terapii. Jeśli częstość napadów drgawkowych zwiększy się, leczenie cytalopramem powinno zostać przerwane.¹²

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawek insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych w trakcie terapii cytalopramem.¹³

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, w tym cytalopram, mogą wpływać na wielkość źrenic powodując ich rozszerzenie. Efekt ten może prowadzić do:

• zwężenia kąta przesączania
• zwiększenia ciśnienia śródgałkowego
• wystąpienia jaskry z zamkniętym kątem przesączania

Zagrożenie to dotyczy szczególnie pacjentów z predyspozycjami do rozwoju jaskry. W związku z tym cytalopram należy stosować z ostrożnością u pacjentów z:

• rozpoznaną jaskrą z zamkniętym kątem przesączania
• jaskrą w wywiadzie

W takich przypadkach konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu okulistycznego pacjenta.¹⁴

Zespół serotoninowy

Rzadko donoszono o przypadkach zespołu serotoninowego u pacjentów leczonych SSRI. Należy zachować czujność wobec potencjalnych objawów tego zespołu, takich jak:

• Pobudzenie ruchowe
• Drżenie
• Drgawki miokloniczne
• Hipertermia

W przypadku jednoczesnego wystąpienia powyższych objawów należy natychmiast przerwać podawanie cytalopramu i wdrożyć leczenie objawowe.¹⁵

Cytalopramu nie należy stosować jednocześnie z produktami leczniczymi o działaniu serotoninergicznym, takimi jak:

• Tryptany (w tym sumatryptan i oksytryptan)
• Opioidy (w tym tramadol i buprenorfina)
• Tryptofan

Łączne stosowanie tych leków wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu serotoninowego.¹⁶

Krwawienia

Podczas stosowania SSRI opisywano przypadki przedłużonego czasu krwawienia oraz nieprawidłowych krwawień, takich jak:

• Wybroczyny
• Krwawienia z dróg rodnych
• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Inne krwawienia w obrębie skóry lub błon śluzowych

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów przyjmujących SSRI w następujących przypadkach:

• Jednoczesne stosowanie substancji o znanym wpływie na czynność płytek krwi
• Jednoczesne stosowanie innych substancji zwiększających ryzyko krwawienia
• Występowanie zaburzeń krzepnięcia w wywiadzie

W takich sytuacjach należy rozważyć indywidualne korzyści i ryzyko związane z terapią.¹⁷

Krwotok poporodowy

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego. Należy o tym poinformować kobiety w ciąży i rozważyć korzyści oraz ryzyko terapii w tej sytuacji klinicznej.¹⁸

Leczenie elektrowstrząsami

Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne dotyczące jednoczesnego stosowania SSRI i terapii elektrowstrząsami, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w takich przypadkach. Konieczne jest dokładne monitorowanie pacjenta pod kątem potencjalnych interakcji i działań niepożądanych.¹⁹

Stosowanie z zielem dziurawca zwyczajnego

Jednoczesne stosowanie cytalopramu i produktów roślinnych zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) może zwiększać częstość występowania działań niepożądanych. Z tego powodu nie zaleca się jednoczesnego stosowania tych preparatów.²⁰

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia SSRI

Po przerwaniu leczenia SSRI, szczególnie po nagłym odstawieniu leku, często występują objawy odstawienia. W badaniach klinicznych dotyczących zapobiegania nawrotom, działania niepożądane po przerwaniu leczenia cytalopramem obserwowano u 40% pacjentów w porównaniu do 20% pacjentów kontynuujących terapię.

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia zależy od różnych czynników, m.in.:

• Czas trwania leczenia
• Stosowana dawka
• Szybkość zmniejszania dawki

Najczęściej opisywane objawy odstawienia to:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (bezsenność, intensywne marzenia senne)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Splątanie
• Pocenie się
• Ból głowy
• Biegunka
• Kołatanie serca
• Chwiejność emocjonalna
• Drażliwość
• Zaburzenia widzenia

Objawy te zazwyczaj mają nasilenie od łagodnego do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą przebiegać ciężko. Najczęściej występują w ciągu pierwszych dni po odstawieniu leku, choć istnieją także rzadkie doniesienia o wystąpieniu takich objawów u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli pojedynczą dawkę leku.

Objawy odstawienia na ogół ustępują samoistnie, zazwyczaj w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej). Z tego powodu podczas odstawiania cytalopramu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki przez kilka tygodni lub miesięcy, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.²¹

Psychoza

Leczenie epizodów depresyjnych u pacjentów z psychozą może powodować nasilenie objawów psychotycznych. W takich przypadkach należy uważnie monitorować stan pacjenta i rozważyć możliwość modyfikacji leczenia.²²

Wydłużenie odstępu QT

Cytalopram powoduje zależne od dawki wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG. W okresie po wprowadzeniu cytalopramu do obrotu opisywano przypadki wydłużenia odstępu QT i komorowych zaburzeń rytmu serca, w tym typu torsade de pointes. Dotyczyły one głównie:

• Kobiet
• Pacjentów z hipokaliemią
• Pacjentów z istniejącym wydłużeniem odstępu QT
• Pacjentów z innymi chorobami serca

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów z:

• Bradykardią znacznego stopnia
• Niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego
• Nieskompensowaną niewydolnością serca

Przed rozpoczęciem leczenia cytalopramem należy wyrównać zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokaliemia i hipomagnezemia, ze względu na zwiększone ryzyko złośliwych arytmii. U pacjentów ze stabilną chorobą serca należy rozważyć wykonanie badania EKG przed rozpoczęciem terapii.

Jeśli podczas leczenia cytalopramem wystąpią objawy zaburzeń czynności serca, leczenie należy przerwać i wykonać badanie EKG.

U wrażliwych pacjentów, pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT lub pacjentów z hipokaliemią i/lub hipomagnezemią zwiększone stężenie metabolitu cytalopramu (didemetylocytalopramu) może teoretycznie spowodować wydłużenie odstępu QT. W sytuacjach takich jak przedawkowanie lub zmiany metabolizmu wpływające na zwiększenie maksymalnego stężenia leku (np. zaburzenia czynności wątroby), zalecane jest kontrolowanie zapisu EKG.²³

Zaburzenia czynności seksualnych

SSRI oraz SNRI mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Opisywano przypadki długotrwałych zaburzeń funkcji seksualnych, w których objawy utrzymywały się mimo przerwania stosowania leków z tych grup. Pacjentów należy poinformować o tym ryzyku przed rozpoczęciem leczenia cytalopramem.²⁴

Informacje o substancjach pomocniczych

Tabletki Aurex zawierają laktozę jednowodną. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z:

• Rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy
• Brakiem laktazy
• Zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁵