Specjalne ostrzeżenia
Atorvastatin Krka

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Atorvastatin Krka

Podczas stosowania produktu leczniczego Atorvastatin Krka należy uwzględnić szereg specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które mają istotne znaczenie dla bezpieczeństwa terapii i skuteczności leczenia. Właściwe monitorowanie pacjenta i rozpoznanie potencjalnych zagrożeń pozwala na zminimalizowanie ryzyka wystąpienia działań niepożądanych¹.

Zaburzenia czynności wątroby

Przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną oraz w trakcie jego trwania należy przeprowadzać okresowe badania kontrolne czynności wątroby. Pacjenci, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe uszkodzenia wątroby, powinni być niezwłocznie poddani specjalistycznym badaniom. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci ze zwiększonym stężeniem aminotransferaz – konieczne jest monitorowanie ich stanu aż do ustąpienia zaburzeń².

W przypadku utrzymującego się zwiększonego stężenia aminotransferaz, przekraczającego trzykrotnie górną granicę normy (GGN), zaleca się zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie produktu leczniczego Atorvastatin Krka. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania atorwastatyny u pacjentów spożywających znaczne ilości alkoholu oraz u osób z chorobami wątroby w wywiadzie³.

Ryzyko udaru krwotocznego – wyniki badania SPARCL

W analizie post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) u pacjentów bez choroby wieńcowej, którzy niedawno przebyli udar mózgu lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), zaobserwowano częstsze występowanie udaru krwotocznego w grupie leczonej atorwastatyną w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo. Szczególnie podwyższone ryzyko stwierdzono u pacjentów z przebytym przed badaniem udarem krwotocznym lub zatokowym mózgu⁴.

U takich pacjentów stosunek potencjalnego ryzyka do korzyści wynikających z zastosowania atorwastatyny w dawce 80 mg jest niepewny. Przed rozpoczęciem leczenia należy starannie rozważyć potencjalne ryzyko udaru krwotocznego i dokonać indywidualnej oceny bilansu korzyści i zagrożeń dla konkretnego pacjenta⁵.

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, może w rzadkich przypadkach wpływać na mięśnie szkieletowe, powodując dolegliwości mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię. W skrajnych przypadkach może dojść do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu pacjenta, charakteryzującego się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (powyżej 10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek^{10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek.”>6}.

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki wystąpienia immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas lub po zakończeniu leczenia statynami. Charakterystyczne cechy IMNM to utrzymujące się osłabienie mięśni proksymalnych, zwiększona aktywność kinazy kreatynowej w surowicy utrzymująca się mimo przerwania terapii statynami, obecność przeciwciał przeciwko reduktazie HMG-CoA oraz poprawa po zastosowaniu leków immunosupresyjnych⁷.

Obserwowano także przypadki, w których statyny wywołują miastenię de novo, nasilają już istniejącą miastenię lub miastenię oczną. Jeśli wystąpi nasilenie objawów, konieczne jest przerwanie stosowania produktu Atorvastatin Krka. Należy mieć na uwadze możliwość nawrotu choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny⁸.

Środki ostrożności przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z czynnikami predysponującymi do rabdomiolizy. Przed rozpoczęciem leczenia statynami wskazane jest oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach⁹:

• Zaburzenia czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym
• Przebyte w przeszłości uszkodzenia mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do rabdomiolizy
• W sytuacjach, gdy możliwe jest zwiększenie stężenia statyny w osoczu, np. w przypadku interakcji lub u szczególnych grup pacjentów, w tym subpopulacji genetycznych

W powyższych przypadkach należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści wynikających z leczenia atorwastatyną i zaleca się monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK w oznaczeniu początkowym jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia^{5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia.”>10}.

Pomiar stężenia kinazy kreatynowej

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym oraz w przypadku występowania innych przyczyn podwyższających jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia rezultatów^{5 razy GGN), pomiaru należy dokonać ponownie po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.”>11}.

Postępowanie podczas leczenia

Należy poinstruować pacjenta o konieczności niezwłocznego zgłaszania wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza jeśli towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka. W takich przypadkach należy oznaczać aktywność CK¹².

Zalecenia dotyczące postępowania w zależności od wyników badań i nasilenia objawów^{5 razy GGN), produkt leczniczy należy odstawić. Jeśli objawy ze strony mięśni są znacznie nasilone i wywołują stały dyskomfort u pacjenta, to wówczas, nawet gdy stężenie CK jest ≤5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie terapii. Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce i przy ścisłej kontroli klinicznej. Leczenie atorwastatyną musi być przerwane, jeśli wystąpi istotne podwyższenie aktywności CK (>10 razy GGN) lub, gdy wystąpi, bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy.”>13}:

• Jeśli aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), należy odstawić produkt leczniczy
• Jeśli objawy ze strony mięśni są znacznie nasilone i wywołują stały dyskomfort, nawet gdy stężenie CK jest ≤5 razy GGN, należy rozważyć przerwanie terapii
• Jeśli objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli klinicznej
• Leczenie atorwastatyną musi być przerwane natychmiast w przypadku istotnego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi bądź podejrzewa się wystąpienie rabdomiolizy

Interakcje lekowe związane z ryzykiem miopatii

Ryzyko rabdomiolizy zwiększa się podczas stosowania atorwastatyny jednocześnie z lekami mogącymi podwyższać jej stężenie w osoczu, takimi jak¹⁴:

• Silne inhibitory CYP3A4 lub białek transportujących (np. cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir)
• Inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem)
• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (np. boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem)
• Erytromycyna, niacyna, ezetymib

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania wymienionych leków z atorwastatyną, należy rozważyć alternatywne metody leczenia lub dokładnie przeanalizować korzyści i ryzyko takiej terapii. Jeśli pacjent przyjmuje leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się obniżenie maksymalnej dawki atorwastatyny. Ponadto, w przypadku silnych inhibitorów CYP3A4, należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej atorwastatyny. Wszystkich takich pacjentów należy poddać wnikliwej obserwacji klinicznej¹⁵.

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Produkt leczniczy Atorvastatin Krka nie może być stosowany jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest konieczne, należy przerwać leczenie statynami na cały okres terapii kwasem fusydowym¹⁶.

Istnieją udokumentowane przypadki rabdomiolizy (w tym niektóre zakończone zgonem) u pacjentów leczonych jednocześnie kwasem fusydowym i statynami. Pacjentom należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, natychmiast zgłosili się do lekarza¹⁷.

Leczenie statyną można wznowić siedem dni po podaniu ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w przypadku ciężkich zakażeń), jednoczesne stosowanie Atorvastatin Krka i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie indywidualnie oraz pod ścisłym nadzorem lekarza¹⁸.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie wykazano istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe w trzyletnim badaniu klinicznym. Ocena opierała się na ogólnej analizie dojrzewania i rozwoju, ocenie według skali Tannera oraz pomiarach wzrostu i wagi¹⁹.

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc podczas stosowania niektórych statyn, zwłaszcza w długotrwałej terapii. Objawy tej choroby mogą obejmować duszność, nieproduktywny kaszel oraz ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, zmniejszenie masy ciała, podwyższona temperatura). W przypadku podejrzenia, że u pacjenta rozwinęła się śródmiąższowa choroba płuc, należy przerwać leczenie statynami²⁰.

Cukrzyca

Niektóre badania sugerują, że statyny jako grupa leków mogą powodować podwyższenie stężenia glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy mogą wywoływać hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Ryzyko to jest jednak mniejsze niż korzyści dla układu naczyniowego wynikające ze stosowania statyn, dlatego nie powinno być powodem zaprzestania leczenia²¹.

Pacjenci z grupy ryzyka (stężenie glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni być regularnie monitorowani zarówno klinicznie, jak i biochemicznie, zgodnie z krajowymi wytycznymi^{30 kg/m², zwiększone stężenie triglicerydów, nadciśnienie tętnicze) powinni pozostawać zarówno pod kontrolą kliniczną, jak i biochemiczną, zgodnie z krajowymi wytycznymi.”>22}.

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Atorvastatin Krka zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach²³:

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy²⁴.

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że praktycznie można uznać go za „wolny od sodu”²⁵.