Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Podczas stosowania sertraliny należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwość wystąpienia szeregu istotnych klinicznie działań niepożądanych. Stosowanie leku wymaga regularnej kontroli stanu pacjenta oraz ścisłego przestrzegania zaleceń dotyczących jego dawkowania i monitorowania przebiegu terapii.¹

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

Podczas terapii sertraliną istnieje ryzyko wystąpienia zagrażających życiu zespołów, takich jak zespół serotoninowy (SS) lub złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS). Ryzyko to zwiększa się przy jednoczesnym stosowaniu innych leków serotoninergicznych (w tym przeciwdepresyjnych, pochodnych amfetaminy, tryptanów), leków zaburzających metabolizm serotoniny (w tym inhibitorów MAO, błękitu metylenowego), leków przeciwpsychotycznych, antagonistów dopaminy oraz opioidów.²

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego
• Niestabilność autonomiczną
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• Objawy dotyczące układu pokarmowego³

Pacjent przyjmujący sertralinę powinien być uważnie obserwowany, szczególnie w początkowej fazie leczenia oraz podczas zwiększania dawki. Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, zależnie od nasilenia objawów.⁴

Zmiana z innych leków przeciwdepresyjnych na sertralinę

Przy zmianie z innych selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), leków przeciwdepresyjnych lub leków przeciwobsesyjnych na sertralinę należy zachować szczególną ostrożność. Dostępne są ograniczone dane z kontrolowanych badań dotyczących optymalnego czasu takiej zmiany. Szczególną uwagę należy zachować przy zamianie leków długo działających, takich jak fluoksetyna.⁵

Interakcje z innymi lekami serotoninergicznymi

Równoczesne podawanie sertraliny z innymi produktami leczniczymi nasilającymi działanie neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego powinno być prowadzone z dużą ostrożnością lub powinno się go unikać. Do takich leków należą:

• Pochodne amfetaminy
• Tryptofan
• Fenfluramina
• Agoniści 5-HT
• Produkty ziołowe zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)⁶

Wydłużenie odstępu QTc i częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP). W badaniu dotyczącym QTc z udziałem zdrowych ochotników wykazano statystycznie znamienny pozytywny związek między ekspozycją a reakcją na sertralinę.⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka sprzyjającymi wydłużeniu odstępu QTc, takimi jak:

• Choroby serca
• Hipokaliemia lub hipomagnezemia
• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku wydłużenia odstępu QTc
• Rzadkoskurcz
• Jednoczesne stosowanie leków powodujących wydłużenie odstępu QTc⁸

Aktywacja hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwobsesyjnymi, w tym sertraliną, obserwowano objawy manii i/lub hipomanii. Dlatego sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z epizodami manii/hipomanii w wywiadzie. Konieczna jest ścisła obserwacja przez lekarza. W przypadku wejścia pacjenta w fazę maniakalną sertralinę należy odstawić.⁹

Schizofrenia

U pacjentów ze schizofrenią może dojść do nasilenia objawów psychotycznych podczas stosowania sertraliny.¹⁰

Napady padaczkowe

U pacjentów leczonych sertraliną mogą wystąpić napady padaczkowe. Należy unikać stosowania sertraliny u pacjentów z niestabilną padaczką, a pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie monitorować. W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych sertralinę należy odstawić.¹¹

Samobójstwo, myśli samobójcze i próby samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczania i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu wystąpienia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu jej wystąpienia.¹²

Inne zaburzenia psychiczne, z powodu których zalecana jest sertralina, mogą również wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń samobójczych. Szczególnie narażeni są pacjenci:

• Ze zdarzeniami samobójczymi w wywiadzie
• Przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze
• W wieku poniżej 25 lat¹³

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwrócenia uwagi na objawy klinicznego nasilenia choroby, myśli lub zachowania samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia – niezwłocznego skontaktowania się z lekarzem.¹⁴

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych zachowania samobójcze (myśli i próby samobójcze) oraz wrogość (szczególnie agresję, zachowania buntownicze i przejawy gniewu) obserwowano częściej u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie przyjmującej placebo.¹⁵

Przy długotrwałym stosowaniu sertraliny u dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 16 lat, lekarz musi kontrolować ich stan zdrowia w celu wykrycia potencjalnych nieprawidłowości wzrostu i rozwoju. W okresie po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania, choć znaczenie kliniczne i związek przyczynowo-skutkowy nie zostały w pełni wyjaśnione.¹⁶

Nieprawidłowe krwawienie/krwotok

Istnieją doniesienia na temat nieprawidłowych krwawień podczas stosowania leków z grupy SSRI, w tym:

• Krwawień skórnych (wybroczyny i plamica)
• Krwawień z przewodu pokarmowego
• Krwawień ginekologicznych, w tym krwotoku poporodowego¹⁷

Szczególną ostrożność zaleca się u pacjentów stosujących jednocześnie:

• Antykoagulanty
• Nietypowe leki przeciwpsychotyczne
• Fenotiazyny
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Kwas acetylosalicylowy
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)¹⁸

Hiponatremia

Podczas leczenia sertraliną może wystąpić hiponatremia, prawdopodobnie w wyniku zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l.¹⁹

Grupy pacjentów szczególnie narażone na ryzyko hiponatremii to:

• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci przyjmujący diuretyki
• Pacjenci z innymi przyczynami zmniejszenia objętości osocza²⁰

Typowe objawy hiponatremii to:

• Ból głowy
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia pamięci
• Splątanie
• Osłabienie
• Zaburzenia równowagi mogące prowadzić do upadków²¹

W cięższych przypadkach mogą wystąpić:

• Omamy
• Omdlenia
• Drgawki
• Śpiączka
• Zatrzymanie oddechu
• Zgon²²

Objawy odstawienia

W przypadku przerwania leczenia sertraliną, zwłaszcza nagłego, powszechne są objawy odstawienia. W badaniach klinicznych częstość zgłaszanych reakcji związanych z odstawieniem produktu leczniczego wynosiła 23% u osób odstawiających sertralinę w porównaniu z 12% u osób kontynuujących leczenie.²³

Najczęstsze objawy odstawienia to:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (bezsenność, intensywne sny)
• Pobudzenie lub niepokój
• Mdłości i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy²⁴

Na ogół objawy te są łagodne do umiarkowanych, ale u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zwykle pojawiają się w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć rzadko mogą wystąpić także po pominięciu pojedynczej dawki. Zazwyczaj ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej).²⁵

Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki sertraliny przez kilka tygodni lub miesięcy, w zależności od odpowiedzi pacjenta.²⁶

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i koniecznością poruszania się, często z towarzyszącą niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Zaburzenie to występuje najczęściej w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększanie dawek leku może być szkodliwe.²⁷

Zaburzenia czynności wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę. U pacjentów z niewydolnością wątroby obserwowano wydłużenie okresu półtrwania leku oraz około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi.²⁸

Zalecenia dotyczące stosowania u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby:

• U pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność
• U pacjentów z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawek lub wydłużenie odstępów między nimi
• Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby²⁹

Zaburzenia czynności nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego leku z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek parametry farmakokinetyczne po zastosowaniu wielokrotnych dawek nie różniły się istotnie od wartości u osób zdrowych, dlatego modyfikacja dawkowania w zależności od stopnia niewydolności nerek nie jest konieczna.³⁰

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

W badaniach klinicznych uczestniczyło ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat). Schemat i częstość reakcji niepożądanych u tych osób były podobne jak u młodszych pacjentów. Należy jednak pamiętać, że osoby starsze mogą być bardziej narażone na wystąpienie hiponatremii podczas stosowania leków z grup SSRI lub SNRI.^Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą stosowanie leków z grupy SSRI może wpływać na kontrolę glikemii. W razie potrzeby może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³²

Terapia elektrowstrząsowa

Nie przeprowadzono badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem elektrowstrząsów i sertraliny.³³

Sok grejpfrutowy

Stosowanie sertraliny z sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane ze względu na możliwe interakcje.³⁴

Nieprawidłowości dotyczące badań przesiewowych moczu

U pacjentów stosujących sertralinę mogą wystąpić fałszywie dodatnie wyniki immunologicznych testów przesiewowych na obecność benzodiazepin w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnie wyniki mogą utrzymywać się przez kilka dni po zakończeniu terapii sertraliną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwalają odróżnić sertralinę od benzodiazepin.³⁵

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy powodując jej rozszerzenie. Rozszerzenie źrenicy może powodować zwężenie kąta przesączania, co prowadzi do zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z czynnikami predysponującymi, jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub jaskrą w wywiadzie.³⁶

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować objawy zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania tych leków.³⁷

Zawartość sodu

Preparat Asentra zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁸