Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Amiodaron (Amiokordin 50 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań) może być podawany dożylnie wyłącznie w oddziale intensywnej terapii, gdzie stan kliniczny pacjenta podlega ciągłemu monitorowaniu (zapis EKG, wartości ciśnienia tętniczego). Rekomenduje się stosowanie centralnego dostępu żylnego, aby uniknąć reakcji niepożądanych w miejscu podania.¹

Wytyczne dotyczące wstrzyknięć dożylnych

Z uwagi na ryzyko zaburzeń hemodynamicznych (ciężkie niedociśnienie, zapaść krążeniowa), wstrzyknięcie dożylne nie jest zalecane jako metoda rutynowa. Infuzja dożylna jest metodą preferowaną. Wstrzyknięcie dożylne należy stosować wyłącznie w nagłych sytuacjach, gdy inne leki są nieskuteczne, zawsze pod nadzorem w oddziale intensywnej terapii.²

Dawkowanie wynosi około 5 mg na kg masy ciała. Czas trwania wstrzyknięcia dożylnego powinien wynosić co najmniej 3 minuty (wyjątek: resuscytacja krążeniowo-oddechowa związana z migotaniem komór przy nieskutecznej defibrylacji). Kolejne wstrzyknięcie można powtórzyć nie wcześniej niż po 15 minutach, nawet jeśli wcześniej podano tylko jedną ampułkę (150 mg), z uwagi na ryzyko nieodwracalnej zapaści krążeniowej. W przypadku konieczności podania kolejnych dawek, należy stosować infuzję dożylną.³

Istotne zalecenia dotyczące stosowania: nie należy mieszać innych leków z amiodaronem w tej samej strzykawce ani wstrzykiwać innych leków w ten sam dostęp żylny.⁴

Zaburzenia czynności serca

Działanie farmakologiczne amiodaronu powoduje typowe zmiany w zapisie EKG: wydłużenie odstępu QT (związane z wydłużeniem okresu repolaryzacji), z możliwym pojawieniem się fali U. Zmiany te nie świadczą o toksyczności amiodaronu.⁵

Istnieje ryzyko wystąpienia nowych zaburzeń rytmu serca lub pogorszenia leczonych zaburzeń rytmu, co w rzadkich przypadkach może prowadzić do zgonu. Trudno jednak rozróżnić, czy wynika to z braku skuteczności leku, jego działania proarytmicznego, czy nasilenia istniejących zaburzeń rytmu. Działanie proarytmiczne amiodaronu występuje rzadziej niż w przypadku innych leków przeciwarytmicznych i zazwyczaj jest rezultatem interakcji z lekami wydłużającymi odstęp QT i/lub zaburzeń elektrolitowych. Pomimo wydłużenia odstępu QT, amiodaron wykazuje niskie ryzyko wywoływania zaburzeń rytmu typu torsade de pointes.⁶

Ciężka bradykardia i blok serca

Podczas stosowania schematów leczenia zawierających sofosbuwir jednocześnie z amiodaronem zaobserwowano zagrażające życiu przypadki bradykardii i bloku serca. Bradykardia zazwyczaj występowała w ciągu kilku godzin do dni, ale zdarzały się również przypadki z dłuższym czasem od rozpoczęcia leczenia przeciw HCV (najczęściej do 2 tygodni).⁷

Amiodaron należy stosować u pacjentów otrzymujących schemat zawierający sofosbuwir wyłącznie, gdy inne leki przeciwarytmiczne są przeciwwskazane lub nie są tolerowane. Jeśli jednoczesne stosowanie jest konieczne, zaleca się:⁸

• Monitorowanie czynności serca pacjenta w warunkach szpitalnych przez pierwsze 48 godzin od rozpoczęcia jednoczesnego podawania
• Następnie monitorowanie częstości pracy serca w warunkach ambulatoryjnych lub samodzielnie przez pacjenta, codziennie przez minimum 2 tygodnie leczenia

Ze względu na długi okres półtrwania amiodaronu, monitorowanie czynności serca w powyższy sposób jest konieczne również u pacjentów, którzy przerwali jego stosowanie w ciągu ostatnich kilku miesięcy i mają rozpocząć leczenie schematem zawierającym sofosbuwir.⁹

Pacjentów przyjmujących amiodaron jednocześnie ze schematem zawierającym sofosbuwir należy poinformować o ryzyku wystąpienia objawów bradykardii i bloku serca oraz konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku ich pojawienia się.¹⁰

Zaburzenia układu oddechowego

Wystąpienie duszności i nieproduktywnego kaszlu może wskazywać na toksyczne działanie amiodaronu na płuca, takie jak śródmiąższowe zapalenie płuc. Choć bardzo rzadko, zgłaszano przypadki śródmiąższowego zapalenia płuc po zastosowaniu amiodaronu drogą dożylną. W przypadku podejrzenia tego powikłania u pacjenta z dusznością wysiłkową (jako jedyny objaw lub związaną z pogorszeniem stanu ogólnego – zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka), należy wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej.¹¹

Konieczna jest ponowna ocena zasadności leczenia amiodaronem, ponieważ śródmiąższowe zapalenie płuc jest zwykle odwracalne po wczesnym odstawieniu leku (objawy kliniczne ustępują zazwyczaj po 3-4 tygodniach, ze stopniową poprawą wyników badań radiologicznych i czynnościowych płuc w okresie kolejnych miesięcy). Należy rozważyć włączenie kortykosteroidów.¹²

Zgłaszano bardzo rzadkie przypadki ciężkich powikłań oddechowych, niekiedy kończących się zgonem, występujących zwykle bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym (zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych). Może być to związane z interakcją z podawanym w dużym stężeniu tlenem.¹³

Znieczulenie

Przed zabiegiem chirurgicznym konieczne jest poinformowanie anestezjologa o stosowaniu przez pacjenta amiodaronu.¹⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Zaleca się regularne, ścisłe monitorowanie czynności wątroby (oznaczanie aktywności aminotransferaz) od momentu rozpoczęcia leczenia amiodaronem. W przypadku zwiększenia aktywności aminotransferaz 3-krotnie powyżej górnej granicy normy należy zmniejszyć dawkę lub zakończyć leczenie, ponieważ może to świadczyć o wystąpieniu:¹⁵

• Ostrych, ciężkich zaburzeń czynności wątroby (w tym ciężkiej niewydolności komórek wątrobowych lub niewydolności wątroby, czasami prowadzących do zgonu)
• Przewlekłych zaburzeń czynności wątroby

Zaburzenia te mogą pojawić się zarówno podczas podawania doustnego, jak i dożylnego amiodaronu oraz w ciągu 24 godzin od jego dożylnego zastosowania. Kliniczne i biologiczne objawy przewlekłych zaburzeń czynności wątroby mogą mieć niewielkie nasilenie (możliwe powiększenie wątroby, zwiększenie aktywności aminotransferaz 1,5 do 5 razy powyżej górnej granicy normy). Te nieprawidłowości zwykle ustępują po odstawieniu amiodaronu, jednak opisywano również przypadki zakończone zgonem.¹⁶

Ciężkie reakcje skórne

Natychmiastowe przerwanie leczenia amiodaronem jest wymagane w przypadku pojawienia się reakcji skórnych sugerujących wystąpienie:¹⁷

• Zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) – objawiającego się postępującą wysypką z pęcherzami, zmianami na błonach śluzowych, gorączką i bólem stawów
• Toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka (TEN) – ciężkiej, gwałtownie przebiegającej choroby, charakteryzującej się pękającymi olbrzymimi pęcherzami podnaskórkowymi, rozległymi nadżerkami na skórze, spełzaniem dużych płatów naskórka oraz gorączką
• Pęcherzowego zapalenia skóry i reakcji polekowej z eozynofilią i objawami uogólnionymi (DRESS)

Wszystkie te objawy mogą zagrażać życiu pacjenta, a nawet prowadzić do zgonu.

Zaburzenia oka

W przypadku wystąpienia niewyraźnego widzenia lub pogorszenia widzenia konieczne jest niezwłoczne wykonanie kompletnego badania okulistycznego, w tym badania dna oka oftalmoskopem. Stwierdzenie neuropatii nerwu wzrokowego i/lub zapalenia nerwu wzrokowego wymaga odstawienia leczenia amiodaronem z powodu ryzyka progresji do utraty wzroku.¹⁸

Interakcje z innymi lekami

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania amiodaronu z następującymi lekami:¹⁹

• Leki beta-adrenolityczne
• Antagoniści wapnia zwalniający rytm serca (werapamil, diltiazem)
• Drażniące leki przeczyszczające, które mogą powodować hipokaliemię

Przeszczep serca

Badania retrospektywne wykazały, że stosowanie amiodaronu przed przeszczepem serca u biorcy przeszczepu zwiększa ryzyko wystąpienia pierwotnej dysfunkcji przeszczepu (PGD, Primary Graft Dysfunction). Jest to zagrażające życiu powikłanie, które charakteryzuje się zaburzeniami lewej komory, prawej komory lub zaburzeniami dwukomorowymi, występującymi w ciągu pierwszych 24 godzin po przeszczepie, bez możliwej do zidentyfikowania wtórnej przyczyny. Ciężka postać PGD może być nieodwracalna.²⁰

U pacjentów znajdujących się na liście oczekujących na przeszczep serca należy jak najwcześniej rozważyć zastosowanie alternatywnego leku przeciwarytmicznego.²¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność amiodaronu u dzieci nie zostały ustalone, dlatego nie zaleca się stosowania leku w tej grupie pacjentów. Produkt Amiokordin w postaci roztworu do wstrzykiwań zawiera alkohol benzylowy o stężeniu 20 mg/ml, który może powodować reakcje toksyczne i alergiczne u noworodków, niemowląt i dzieci w wieku do 3 lat, dlatego podawanie dożylne produktu w tych grupach wiekowych jest przeciwwskazane.²²

Po podaniu dożylnym roztworów zawierających alkohol benzylowy donoszono o występowaniu „zespołu śmiertelnych zaburzeń oddechowych” (ang. „gasping syndrome”) u noworodków (dzieci przed ukończeniem pierwszego miesiąca życia), zakończonego zgonem. Objawy obejmują nagłe wystąpienie tego zespołu, niedociśnienie tętnicze, bradykardię i zapaść sercowo-krążeniową.²³

Specjalne ostrzeżenia dotyczące składników leku

Amiokordin, roztwór do wstrzykiwań, zawiera 20,2 mg alkoholu benzylowego w każdym ml roztworu, co daje 60,6 mg w jednej ampułce (3 ml). Alkohol benzylowy może powodować reakcje alergiczne. Dożylne podawanie alkoholu benzylowego noworodkom wiąże się z ryzykiem ciężkich działań niepożądanych i śmierci (tzw. „gasping syndrome”). Minimalna ilość alkoholu benzylowego, przy której mogą wystąpić objawy toksyczności, nie jest znana.²⁴

U małych dzieci istnieje zwiększone ryzyko toksyczności z powodu kumulacji alkoholu benzylowego. Duże objętości alkoholu benzylowego należy podawać z ostrożnością i tylko w razie konieczności, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, z powodu ryzyka kumulacji i toksyczności (kwasica metaboliczna).²⁵

Kobiety w ciąży lub karmiące piersią powinny skonsultować się z lekarzem przed zastosowaniem produktu leczniczego, ponieważ duża ilość alkoholu benzylowego może gromadzić się w ich organizmie i powodować działania niepożądane (tzw. kwasicę metaboliczną).²⁶