Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania AirFluSal

Produkt leczniczy AirFluSal (salmeterol + flutykazonu propionian) wymaga przestrzegania szczególnych środków ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych związanych z poszczególnymi składnikami leku oraz ich interakcji z innymi substancjami. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania produktu.¹

Ograniczenia stosowania i postępowanie w zaostrzeniach

AirFluSal nie jest przeznaczony do leczenia ostrych objawów astmy. W takich przypadkach konieczne jest zastosowanie szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela. Pacjenci powinni zawsze mieć przy sobie lek stosowany doraźnie do łagodzenia ostrych objawów astmy.²

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem AirFluSal u pacjentów w czasie zaostrzenia astmy lub gdy nastąpiło znaczące bądź nagłe pogorszenie przebiegu choroby.³

Podczas stosowania AirFluSal mogą wystąpić działania niepożądane związane z astmą oraz zaostrzenie przebiegu choroby. Pacjentom należy zalecić, aby w przypadku braku kontroli objawów lub ich pogorszenia po rozpoczęciu leczenia, kontynuowali stosowanie produktu AirFluSal i niezwłocznie skonsultowali się z lekarzem.⁴

Monitorowanie skuteczności leczenia

Zwiększenie zapotrzebowania na stosowanie doraźne krótko działających leków rozszerzających oskrzela lub zmniejszenie odpowiedzi na takie leki wskazuje na pogorszenie kontroli astmy i wymaga ponownej oceny stanu zdrowia pacjenta.⁵

Szczególną uwagę należy zwrócić na nagłe i postępujące pogorszenie kontroli objawów astmy, które stanowi stan potencjalnie zagrażający życiu pacjenta. W takiej sytuacji należy pilnie przeprowadzić badanie pacjenta i rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów.⁶

Dostosowanie dawkowania

Po uzyskaniu kontroli objawów astmy należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki produktu AirFluSal. Podczas zmniejszania dawki konieczne jest regularne kontrolowanie stanu pacjenta. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę salmeterolu z flutykazonem.⁷

Nie zaleca się nagłego przerywania stosowania produktu AirFluSal ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby. Dawkę należy zmniejszać stopniowo pod kontrolą lekarza.⁸

Szczególne grupy pacjentów

AirFluSal należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynną lub przebytą gruźlicą płuc oraz zakażeniami dróg oddechowych: grzybiczymi, wirusowymi lub innymi. W razie potrzeby należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwinfekcyjne.⁹

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu AirFluSal u pacjentów z następującymi schorzeniami:¹⁰

• Ciężkie zaburzenia sercowo-naczyniowe
• Zaburzenia rytmu serca
• Cukrzyca
• Nadczynność tarczycy
• Niewyrównana hipokaliemia
• Skłonność do występowania małych stężeń potasu w surowicy

Potencjalne działania niepożądane dotyczące układu sercowo-naczyniowego

AirFluSal stosowany w dużych dawkach leczniczych może rzadko powodować zaburzenia rytmu serca, takie jak częstoskurcz nadkomorowy, skurcze dodatkowe i migotanie przedsionków, a także niewielkie i przemijające zmniejszenie stężenia potasu w surowicy.¹¹

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi, co należy wziąć pod uwagę przepisując produkt leczniczy pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.¹²

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Bezpośrednio po inhalacji produktu AirFluSal może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli z nagłym nasileniem świszczącego oddechu i dusznością. Stan ten reaguje na szybko działający lek rozszerzający oskrzela i należy go leczyć natychmiast. W przypadku wystąpienia paradoksalnego skurczu oskrzeli, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu AirFluSal, ocenić stan pacjenta i wdrożyć alternatywne leczenie.¹³

Działania niepożądane związane z beta-2-mimetykiem

W trakcie leczenia beta-2-mimetykiem (salmeterol) mogą występować działania niepożądane takie jak drżenie, kołatanie serca i ból głowy. Objawy te mają zazwyczaj charakter przemijający i zmniejszają się w trakcie regularnego stosowania leku.¹⁴

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów

Podczas stosowania wszystkich kortykosteroidów wziewnych, w tym flutykazonu propionianu zawartego w AirFluSal, mogą wystąpić działania ogólnoustrojowe, szczególnie gdy lek stosowany jest w dużych dawkach przez długi czas. Ryzyko ich wystąpienia jest mniejsze niż w przypadku kortykosteroidów doustnych.¹⁵

Do potencjalnych działań ogólnoustrojowych kortykosteroidów należą:¹⁶

• Zespół Cushinga – charakteryzujący się m.in. otyłością centralną, twarzą księżycowatą i nadciśnieniem
• Cechy cushingoidalne – wczesne objawy podobne do zespołu Cushinga
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy – zmniejszenie zdolności organizmu do reagowania na stres
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości – prowadzące do zwiększonego ryzyka złamań
• Zaćma – zmętnienie soczewki oka
• Jaskra – zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe
• Objawy psychiczne lub behawioralne (rzadziej):
  • Nadmierna aktywność psychoruchowa
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresja
  • Agresja (zwłaszcza u dzieci)

Z uwagi na możliwość wystąpienia powyższych działań niepożądanych, ważne jest regularne kontrolowanie stanu pacjenta i stosowanie najmniejszej skutecznej dawki wziewnego kortykosteroidu zapewniającej kontrolę objawów astmy.¹⁷

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może spowodować zahamowanie czynności kory nadnerczy oraz ostry przełom nadnerczowy. Bardzo rzadkie przypadki takich działań niepożądanych opisywano również po zastosowaniu flutykazonu propionianu w dawkach między 500 a poniżej 1000 mikrogramów.¹⁸

Do sytuacji, które mogą wywołać ostry przełom nadnerczowy, należą:¹⁹

• Uraz
• Zabieg chirurgiczny
• Zakażenie
• Szybkie zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego mogą nie być charakterystyczne i obejmować:²⁰

• Jadłowstręt – utrata apetytu
• Ból brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności i wymioty
• Niedociśnienie tętnicze – obniżone ciśnienie krwi
• Zaburzenia świadomości
• Hipoglikemia – obniżony poziom cukru we krwi
• Napady drgawek

W okresach zwiększonego stresu lub przed planowaną operacją należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów w celu zapobieżenia ostremu przełomowi nadnerczowemu.²¹

Zaburzenia widzenia

W wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów mogą wystąpić zaburzenia widzenia. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn.²²

Potencjalne przyczyny zaburzeń widzenia obejmują:²³

• Zaćma
• Jaskra
• Rzadkie choroby, jak centralna chorioretinopatia surowicza (ang. central serous chorioretinopathy, CSCR)

Stosowanie z komorą inhalacyjną

Wchłanianie ogólnoustrojowe flutykazonu propionianu odbywa się głównie z płuc. Stosowanie aerozolu wziewnego z komorą inhalacyjną może zwiększać ilość leku dostarczaną do płuc, co należy wziąć pod uwagę ze względu na zwiększone ryzyko działań ogólnoustrojowych.²⁴

Badania farmakokinetyczne wykazały, że ogólnoustrojowa ekspozycja na salmeterol i flutykazonu propionian może zwiększyć się nawet dwukrotnie po zastosowaniu produktu AirFluSal ze spejserem Volumatic w porównaniu z zastosowaniem z urządzeniem AeroChamber Plus.²⁵

Przejście ze steroidów doustnych na leczenie wziewne

U pacjentów, u których steroidy doustne zamieniono na leczenie wziewne, należy liczyć się z ryzykiem zmniejszonej rezerwy nadnerczowej przez dłuższy czas. Dlatego pacjentów tych należy leczyć z zachowaniem szczególnej ostrożności i regularnie kontrolować czynność kory nadnerczy.²⁶

Ryzyko zaburzeń czynności kory nadnerczy może dotyczyć również pacjentów, u których w przeszłości konieczne było ratunkowe stosowanie dużych dawek kortykosteroidów.²⁷

W stanach nagłych i planowych sytuacjach stresogennych należy zawsze brać pod uwagę możliwość zaburzeń czynności kory nadnerczy i rozważyć podanie odpowiedniej dawki uzupełniającej kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.²⁸

Interakcje z inhibitorami CYP3A

Rytonawir może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu w osoczu. Z tego powodu należy unikać ich jednoczesnego stosowania, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów. W przypadku jednoczesnego stosowania należy uważnie kontrolować pacjenta pod kątem wystąpienia działań niepożądanych.²⁹

Zwiększone ryzyko działań ogólnoustrojowych istnieje również w przypadku stosowania flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A, w tym z produktami leczniczymi zawierającymi kobicystat.³⁰

Bezpieczeństwo stosowania u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących salmeterol i flutykazonu propionian w złożonym produkcie leczniczym o ustalonej dawce zaobserwowano zwiększoną częstość zakażeń dolnych dróg oddechowych, zwłaszcza zapalenia płuc i zapalenia oskrzeli, w porównaniu z placebo.³¹

W 3-letnim badaniu dotyczącym POChP zidentyfikowano grupy pacjentów o zwiększonym ryzyku rozwoju zapalenia płuc:³²

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci z niskim wskaźnikiem masy ciała (<25 kg/m²)
• Pacjenci z zaawansowaną chorobą (FEV1 <30% wartości należnej)

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP pod kątem rozwoju zapalenia płuc i innych zakażeń dolnych dróg oddechowych, ponieważ kliniczne objawy tych zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.³³

Jeśli u pacjenta z POChP o dużym nasileniu wystąpi zapalenie płuc, należy zweryfikować zasadność dalszego stosowania salmeterolu z flutykazonu propionianem.³⁴

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu AirFluSal u pacjentów z POChP, dlatego nie jest on wskazany do stosowania w tej grupie pacjentów.³⁵

Dane z badań klinicznych

Wieloośrodkowe badanie kliniczne dotyczące stosowania salmeterolu w astmie (Salmeterol Multi-Center Asthma Research Trial, SMART) sugeruje istnienie u Afroamerykanów zwiększonego ryzyka ciężkich zdarzeń związanych z układem oddechowym lub zgonu po zastosowaniu salmeterolu w porównaniu z placebo.³⁶

Nie wiadomo, czy przyczyną są czynniki farmakogenetyczne, czy inne czynniki. Dlatego pacjentom pochodzenia afrykańskiego lub afrokaraibskiego należy zalecić kontynuowanie leczenia i zasięgnięcie porady lekarza, gdyby na początku stosowania salmeterolu nie uzyskali kontroli objawów astmy lub odczuli pogorszenie jej przebiegu.³⁷

Interakcje z ketokonazolem

Jednoczesne stosowanie ketokonazolu o działaniu ogólnym znacząco zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol, co może prowadzić do zwiększenia częstości działań niepożądanych, takich jak wydłużenie odstępu QTc i kołatanie serca.³⁸

Należy unikać jednoczesnego stosowania ketokonazolu lub innych silnych inhibitorów CYP3A4, chyba że korzyści z leczenia salmeterolem przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka działań niepożądanych.³⁹