Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Accupro 40

Produkt leczniczy Accupro 40 wymaga stosowania określonych środków ostrożności podczas terapii ze względu na mechanizm działania i potencjalne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku zawierającego chinapryl w dawce 40 mg.¹

Przeciwwskazania ogólne

Produktu Accupro 40 nie należy stosować u pacjentów ze zwężeniem aorty ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych powikłań hemodynamicznych.²

Reakcje nadwrażliwości

U pacjentów leczonych chinaprylem mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości, niezależnie od występowania alergii lub astmy oskrzelowej w wywiadzie. Reakcje te mogą objawiać się jako: plamica, nadwrażliwość na światło, pokrzywka, martwicze zapalenie naczyń, niewydolność oddechowa (w tym zapalenie i obrzęk płuc) oraz reakcje anafilaktyczne. Należy monitorować pacjentów pod kątem wystąpienia tych objawów, szczególnie w początkowym okresie leczenia.³

Niedociśnienie objawowe

Objawowe niedociśnienie rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym leczonych chinaprylem. Ryzyko jego wystąpienia zwiększa się w przypadku:⁴

• Zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej spowodowanej:
  • Przyjmowaniem leków moczopędnych
  • Stosowaniem diety z małą ilością soli
  • Dializoterapią
  • Biegunką lub wymiotami
  • Ciężkim nadciśnieniem zależnym od reniny

W przypadku wystąpienia objawowego niedociśnienia, pacjenta należy ułożyć na plecach i w razie potrzeby podać sól fizjologiczną we wlewie dożylnym. Przejściowe niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do dalszego stosowania leku, jednak należy rozważyć zmniejszenie dawki chinaprylu lub jednocześnie stosowanego leku moczopędnego.⁵

Pacjenci z grupy ryzyka niedociśnienia

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z następującymi schorzeniami:⁶

• Zastoinowa niewydolność serca – leczenie należy rozpocząć od zalecanej dawki pod ścisłą obserwacją medyczną; pacjenci wymagają dokładnej kontroli przez pierwsze 2 tygodnie leczenia i każdorazowo przy zwiększaniu dawki leku
• Choroba niedokrwienna serca lub choroba naczyń mózgowych – nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak chinapryl), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁸

W wyjątkowych przypadkach, gdy podwójna blokada jest absolutnie konieczna, leczenie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu parametrów życiowych pacjenta, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi.⁹

U pacjentów z nefropatią cukrzycową przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁰

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek należy monitorować czynność nerek, choć w większości przypadków nie ulega ona zmianie lub ulega poprawie. Okres półtrwania chinaprylatu (aktywnego metabolitu chinaprylu) wydłuża się wraz ze zmniejszeniem klirensu kreatyniny.¹¹

Pacjenci z klirensem kreatyniny <60 ml/min wymagają mniejszej dawki początkowej chinaprylu. Dawkę należy zwiększać w zależności od odpowiedzi na leczenie, jednocześnie monitorując czynność nerek.¹²

U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie chinaprylem może prowadzić do skąpomoczu, narastającej azotemii, a w rzadkich przypadkach, do ostrej niewydolności nerek i/lub zgonu.¹³

Pacjenci ze zwężeniem tętnicy nerkowej

W badaniach klinicznych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej zaobserwowano zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w surowicy podczas stosowania inhibitorów ACE. Zwiększenie tych parametrów było prawie zawsze odwracalne po zaprzestaniu leczenia inhibitorami ACE i/lub diuretykami.¹⁴

U takich pacjentów należy monitorować czynność nerek przez pierwsze kilka tygodni leczenia.¹⁵

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca, bez jawnej choroby naczyniowej nerek, może wystąpić niewielkie (>1,25 górnej granicy normy) i przemijające zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w surowicy, szczególnie gdy chinapryl jest podawany jednocześnie z lekiem moczopędnym.¹⁷

Prawdopodobieństwo wystąpienia zmiany tych parametrów jest większe u pacjentów z istniejącymi uprzednio zaburzeniami czynności nerek. W takim przypadku może być konieczne zmniejszenie dawki lub zaprzestanie stosowania leków moczopędnych i/lub chinaprylu.¹⁸

Z uwagi na niewystarczające doświadczenie u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min), nie zaleca się stosowania produktu Accupro 40 w tej grupie pacjentów.¹⁹

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym chinapryl, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy. W przypadku pojawienia się takich objawów jak świst krtaniowy, obrzęk twarzy, obrzęk języka i/lub głośni, należy natychmiast przerwać podawanie leku. Pacjent powinien być leczony zgodnie z obowiązującymi standardami i obserwowany do czasu ustąpienia obrzęku.²⁰

Jeśli obrzęk ogranicza się do twarzy i ust, zazwyczaj ustępuje samoistnie, choć w łagodzeniu objawów mogą pomóc leki przeciwhistaminowe. Obrzęk obejmujący krtań może zagrażać życiu. W przypadku zajęcia języka, głośni lub krtani, które może prowadzić do niedrożności dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć postępowanie ratunkowe, w tym podskórne podanie 0,3-0,5 ml roztworu adrenaliny (epinefryny) w stężeniu 1:1000.²¹

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, który wystąpił bez związku ze stosowaniem inhibitorów ACE, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorem ACE.²²

Interakcje związane z ryzykiem obrzęku naczynioruchowego

Istnieją określone przeciwwskazania i środki ostrożności dotyczące jednoczesnego stosowania chinaprylu z innymi lekami ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego:²³

• Sakubitryl+walsartan – jednoczesne stosowanie z chinaprylem jest przeciwwskazane. Nie wolno rozpoczynać stosowania sakubitrylu+walsartanu przed upływem 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki chinaprylu. Podobnie, nie wolno rozpoczynać leczenia chinaprylem przed upływem 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki sakubitrylu+walsartanu.²⁴
• Inhibitory obojętnej endopeptydazy (NEP) – np. racekadotryl, mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami NEP u pacjentów przyjmujących chinapryl należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.²⁵
• Inhibitory mTOR (np. temsyrolimus) lub inhibitory DPP-IV (np. wildagliptyna) – zwiększają ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia tymi lekami u pacjentów stosujących inhibitor ACE.²⁶

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. Objawem tego stanu jest ból brzucha (z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami bądź bez nich). W niektórych przypadkach u pacjentów nie występował wcześniej obrzęk naczynioruchowy twarzy, a stężenia esterazy C1 w surowicy były prawidłowe.²⁷

Obrzęk naczynioruchowy jelit rozpoznawano przy użyciu takich metod diagnostycznych jak tomografia komputerowa jamy brzusznej, badanie ultrasonograficzne lub podczas zabiegu operacyjnego. Objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.²⁸

Różnice etniczne

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE częściej występuje obrzęk naczynioruchowy niż u pacjentów innych ras. Ponadto, w kontrolowanych badaniach klinicznych wykazano, że wpływ inhibitorów ACE na ciśnienie tętnicze jest mniejszy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.²⁹

Neutropenia/agranulocytoza

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiązało się z wystąpieniem agranulocytozy i supresji szpiku kostnego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. Zaburzenia te występowały częściej u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, zwłaszcza gdy towarzyszyła mu kolagenoza.³⁰

Agranulocytozę rzadko opisywano podczas leczenia chinaprylem. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, należy rozważyć kontrolowanie liczby krwinek białych, szczególnie u pacjentów z kolagenozą i/lub zaburzeniami czynności nerek.³¹

Reakcje nadwrażliwości typu anafilaksji

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE istnieje ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości typu anafilaktycznego w określonych sytuacjach:³²

• Odczulanie – u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, poddawanych odczulaniu jadem owadów błonkoskrzydłych, występowały przewlekłe, zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, jednak nawracały one po przypadkowym ponownym podaniu leku
• Hemodializa z użyciem błon poliakrylonitrylowych o dużej przepuszczalności (typu high-flux, „AN69”) – u pacjentów jednocześnie leczonych inhibitorami ACE istnieje zwiększone ryzyko reakcji rzekomoanafilaktycznej. Należy unikać takiego skojarzenia, stosując inny lek przeciwnadciśnieniowy lub błonę dializacyjną innego typu³³
• Afereza lipoprotein o małej gęstości z siarczanem dekstranu – podobne reakcje obserwowano u pacjentów poddawanych tej procedurze. Podczas stosowania inhibitorów ACE nie należy stosować powyższej metody³⁴

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania chinaprylu i leków moczopędnych. Nawet niewielkie zaburzenia bilansu wodno-elektrolitowego mogą w tych przypadkach prowadzić do śpiączki wątrobowej.³⁵

Przekształcenie chinaprylu w chinaprylat (aktywny metabolit) zależy od esterazy wątrobowej. U pacjentów z marskością alkoholową wątroby stężenie chinaprylatu jest zmniejszone z powodu zaburzeń deestryfikacji chinaprylu.³⁶

Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z wystąpieniem objawów rozpoczynających się od żółtaczki cholestatycznej, a następnie przechodzących w piorunującą martwicę wątroby, czasami zakończoną zgonem. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub wyraźne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy zaprzestać stosowania produktu Accupro 40 i wdrożyć odpowiednią kontrolę medyczną.³⁷

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym chinaprylu, może wystąpić suchy, uporczywy kaszel bez odkrztuszania, który ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁸

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu z użyciem leków powodujących niedociśnienie, chinapryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego wydzielania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości płynów.³⁹

Hiperkaliemia

U pacjentów przyjmujących chinapryl w monoterapii może wystąpić zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Ze względu na ryzyko znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia skojarzonego z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas lub innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy. Należy regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy podczas takiej terapii.⁴⁰

Chinapryl podawany jednocześnie z tiazydowymi lekami moczopędnymi może zmniejszać hipokaliemię wywoływaną przez te leki.⁴¹

Hiponatremia i zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH)

U niektórych pacjentów leczonych chinaprylem i innymi inhibitorami ACE obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), a następnie hiponatremię. U pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.⁴²

Cukrzyca

Inhibitory ACE mogą zwiększać wrażliwość na insulinę, co może prowadzić do hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą przyjmujących doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę. Podczas pierwszych miesięcy leczenia inhibitorem ACE należy dokładnie monitorować glikemię.⁴³

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, w tym chinaprylem, podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę leczenie powinno być zmienione na alternatywny lek przeciwnadciśnieniowy o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że kontynuacja terapii inhibitorem ACE jest niezbędna.⁴⁴

W przypadku rozpoznania ciąży leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie zakończyć i, jeśli to konieczne, zastosować inny sposób leczenia.⁴⁵

Laktoza

Produkt Accupro 40 zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁶