Nowotwory nosa i zatok przynosowych
Epidemiologia
Nowotwory nosa i zatok przynosowych stanowią rzadką grupę nowotworów złośliwych, odpowiadającą za 3-5% wszystkich nowotworów głowy i szyi oraz mniej niż 1% wszystkich nowotworów złośliwych. Zachorowalność w USA wynosi około 0,556/100 000 rocznie, z tendencją spadkową od 2012 roku (APC -1,79). Występują głównie u osób powyżej 55 roku życia, z przewagą mężczyzn (stosunek mężczyzn do kobiet 1,5-2,6:1). Najczęstszą lokalizacją są zatoki szczękowe (55-60%), a dominującym typem histologicznym rak płaskonabłonkowy (70-80%). W populacji dziecięcej najczęstszym nowotworem jest mięsak prążkowanokomórkowy. Diagnostyka opiera się na badaniu fizykalnym, obrazowaniu (CT, MRI, PET-CT) oraz biopsji, a klasyfikacja TNM i typ histologiczny mają kluczowe znaczenie prognostyczne. Czynniki ryzyka obejmują ekspozycję zawodową na pył drzewny (ryzyko gruczolakoraka wzrasta nawet 874-krotnie), pył skórzany, nikiel, chrom, palenie tytoniu, zakażenia HPV (typy 16 i 18, obecne w 31,5% raków płaskonabłonkowych) oraz EBV, a także wcześniejszą radioterapię i zanieczyszczenie powietrza.
Epidemiologia nowotworów nosa i zatok przynosowych
Nowotwory nosa i zatok przynosowych są rzadkimi schorzeniami, stanowiącymi około 3-5% wszystkich nowotworów głowy i szyi oraz mniej niż 1% wszystkich nowotworów złośliwych u ludzi.123 Roczna zachorowalność na te nowotwory w Stanach Zjednoczonych szacowana jest na mniej niż 1 przypadek na 100 000 osób rocznie, co przekłada się na około 2000 nowych diagnoz rocznie.45 W krajach europejskich, jak w przypadku Szwecji, skorygowana względem wieku zachorowalność na raka nosa wynosiła 0,4/100 000 osobolat u mężczyzn i 0,3/100 000 osobolat u kobiet (dane z 1996 roku).6
Badanie wykorzystujące bazę danych SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) dla lat 1973-2006 wykazało, że częstość występowania nowotworów złośliwych zatok przynosowych wynosi 0,556 przypadku na 100 000 mieszkańców rocznie w Stanach Zjednoczonych.7 Z kolei w przypadku złośliwych nowotworów wieku dziecięcego, badanie Gertha i współpracowników, również korzystające z bazy SEER, ustaliło ogólną zachorowalność na poziomie 0,052 na 100 000, przy czym najczęściej występującym nowotworem złośliwym wśród pacjentów poniżej 20 roku życia był mięsak prążkowanokomórkowy.8
Trendy epidemiologiczne
Interesujące obserwacje dotyczące trendów zachorowalności wykazało niedawne badanie analizujące dane z bazy SEER od 1975 do 2020 roku. Roczny procentowy wzrost (APC) częstości występowania w przeliczeniu na 100 000 osobolat wynosił 0,36 do 2012 roku, następnie zmniejszając się do -1,79. Oznacza to tendencję spadkową zachorowalności rozpoczynającą się od 2012 roku.9
Istnieją również dowody na wzrost liczby przypadków nowotworów nosa i zatok przynosowych w niektórych regionach świata, szczególnie w miejscach o wysokim poziomie zanieczyszczenia powietrza. Badanie przeprowadzone w Meksyku wykazało, że w latach 1976-1986 średnia liczba nowo zdiagnozowanych nowotworów nosa i zatok przynosowych rocznie wynosiła 5,1, podczas gdy w następnych 11 latach wzrosła do 12,5. Największy wzrost zaobserwowano w latach 1995-1997, ze średnią 20,3 nowych przypadków rocznie (P = 0,0006).10 Podobnie w szpitalu w Monterrey odnotowano 2-krotny wzrost liczby nowo zdiagnozowanych nowotworów nosa i zatok przynosowych między 1993 a 1998 rokiem.11
W przeciwieństwie do tych raportów, kanadyjskie badanie epidemiologiczne obejmujące lata 1970-1984 wykazało, że chociaż wskaźniki zachorowalności nie zmieniły się znacząco, to wskaźniki śmiertelności spadły istotnie w tym okresie średnio o 0,08 i 0,07 mniej zgonów na 1 000 000 mieszkańców rocznie odpowiednio u mężczyzn i kobiet.12
Rozkład demograficzny
Nowotwory nosa i zatok przynosowych występują częściej u osób w starszym wieku, przy czym około 80% przypadków diagnozuje się u osób w wieku 55 lat lub starszych.1314 Średni wiek wystąpienia przedstawiany w literaturze mieści się w przedziale od 50 do 70 lat.1516
Istnieje wyraźna predylekcja płciowa, przy czym mężczyźni zapadają na te nowotwory około dwukrotnie częściej niż kobiety.171819 Współczynnik zachorowalności mężczyzn do kobiet wynosi od 1,5:1 do 2,6:1, w zależności od badania.2021
Obserwuje się również różnice rasowe w zachorowalności. W Stanach Zjednoczonych osoby rasy białej są znacznie bardziej narażone na rozwój tych nowotworów niż osoby rasy czarnej.2223 Ponadto nowotwory te występują znacznie częściej w niektórych regionach świata, takich jak Dania, Japonia czy wśród ludności Bantu w Południowej Afryce.2425
Rozkład anatomiczny
Wśród nowotworów zatok przynosowych i jamy nosowej, najczęściej występującymi lokalizacjami są zatoki szczękowe i jama nosowa. Według różnych źródeł, około 55-60% nowotworów złośliwych zatok przynosowych i jamy nosowej wywodzi się z zatok szczękowych, 35% z jamy nosowej, 9% z zatok sitowych, a pozostałe z zatok czołowych i klinowych, które są bardzo rzadko zajęte.262728
Polskie badanie przeprowadzone w Świętokrzyskim Centrum Onkologii w Kielcach w latach 2001-2007 analizujące 87 przypadków nowotworów złośliwych zatok przynosowych wykazało, że najczęstszą zdefiniowaną lokalizacją była zatoka szczękowa (33,3%). Jednakże, ze względu na bardzo zaawansowane stadium w momencie diagnozy, w 37,9% przypadków precyzyjne określenie lokalizacji w obrębie regionu nie było możliwe.29
Histopatologia nowotworów nosa i zatok przynosowych
Nowotwory zatok przynosowych charakteryzują się znaczną heterogennością histologiczną. Rak płaskonabłonkowy (SCC) jest najczęstszym typem histologicznym, stanowiącym około 70-80% wszystkich złośliwych nowotworów w tym regionie.3031 Kolejnymi pod względem częstości występowania są gruczolakoraki i raki gruczołowo-torbielowate, stanowiące po około 10% przypadków.3233
W polskim badaniu przeprowadzonym w Kielcach, pierwotne nowotwory nabłonkowe stanowiły 52,9% (n = 46) wszystkich nowotworów złośliwych zatok przynosowych, nienabłonkowe nowotwory złośliwe 42,5% (n = 37), a nowotwory przerzutowe do nosa i zatok przynosowych 4,6% (n = 4). W grupie nabłonkowych nowotworów złośliwych dominował rak płaskonabłonkowy (26/46–56,5%), a w grupie nienabłonkowych nowotworów złośliwych najczęstszą grupą był chłoniak złośliwy (10/37–27,0%).34
W populacji dziecięcej najczęściej występującym nowotworem złośliwym jest mięsak prążkowanokomórkowy, co znacznie różni się od profilu histologicznego u dorosłych.35
Podtypy molekularne
W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp w zrozumieniu molekularnych podstaw nowotworów zatok przynosowych. Piąta edycja klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) nowotworów głowy i szyi, opublikowana online w 2022 roku, koncentruje się na charakterystycznych cechach molekularnych i genetycznych nowotworów, w tym nowotworów zatok przynosowych.36
Szczególnie interesujące są odkrycia dotyczące raka niezróżnicowanego zatok przynosowych (SNUC), w którym zidentyfikowano mutacje IDH2 jako najczęstszy wariant, występujący w 50-88% przypadków.37 Klasyfikacja histologiczna nowotworów zatok przynosowych jest istotnym niezależnym predyktorem zachowania się guza i ma duże znaczenie prognostyczne.38
Badanie Olivera i współpracowników, wykorzystujące US National Cancer Data Base (NCDB), sugeruje również, że zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) odgrywa istotną rolę w rozwoju raka płaskonabłonkowego zatok przynosowych. Badacze donoszą, że spośród 1418 przypadków raka płaskonabłonkowego zatok przynosowych, 447 pacjentów (31,5%) miało guzy HPV-dodatnie. Co więcej, wieloczynnikowa analiza regresji wykazała, że współczynnik ryzyka dla całkowitego przeżycia u pacjentów z HPV-dodatnim rakiem płaskonabłonkowym zatok przynosowych wynosił 0,45, co wskazuje na lepsze rokowanie.39
Czynniki ryzyka nowotworów nosa i zatok przynosowych
Etiologia nowotworów zatok przynosowych jest złożona i wieloczynnikowa. Zidentyfikowano kilka istotnych czynników ryzyka:
Narażenie zawodowe
Narażenie zawodowe jest jednym z najsilniejszych czynników ryzyka rozwoju nowotworów zatok przynosowych:4041
- Pył drzewny – Osoby pracujące w przemyśle meblarskim, stolarstwie i tartakach mają zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów zatok przynosowych, szczególnie gruczolakoraka. Badania wykazały, że osoby mające kontakt z pyłem drzewnym mają 21-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowego i aż 874-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju gruczolakoraka.4243
- Pył skórzany – Osoby pracujące w przemyśle skórzanym i produkcji obuwia wykazują zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów zatok przynosowych.4445
- Narażenie na nikiel i chrom – Pracownicy rafinerii niklu oraz osoby narażone na pył lub chemikalia z niektórych związków niklu (siarczki i tlenki niklu) mają zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów zatok przynosowych.4647
- Inne ekspozycje zawodowe – W badaniach zidentyfikowano także inne czynniki ryzyka, takie jak narażenie na formaldehyd, kleje, izopropylowy olej, dichlorodietylosiarczan, pył tekstylny i mąkę.4849
Czynniki niezawodowe
Do niezawodowych czynników ryzyka zalicza się:50
- Palenie tytoniu – Zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów zatok przynosowych, chociaż związek ten nie jest tak silny jak w przypadku innych nowotworów głowy i szyi.5152
- Zakażenie wirusem HPV – Szczególnie typami 16 i 18, które są związane z rakiem płaskonabłonkowym zatok przynosowych (około 30% przypadków).5354
- Zakażenie wirusem Epsteina-Barr (EBV) – Związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju rzadkiej formy chłoniaka nieziarniczego typu NK/T, nosowego, który może dotyczyć dróg nosowych i zatok przynosowych.5556
- Wcześniejsza radioterapia – Leczenie siatkówczaka z zastosowaniem radioterapii zwiększa ryzyko rozwoju nowotworów zatok przynosowych w późniejszym życiu.57
- Zanieczyszczenie powietrza – Chociaż badania epidemiologiczne nie zajmowały się bezpośrednio związkiem między zanieczyszczeniem powietrza na zewnątrz a nowotworami złośliwymi zatok przynosowych, istnieją przekonujące dowody na rakotwórczy wpływ złożonych mieszanin chemicznych w aerozolach na nos i zatoki przynosowe.5859
Inne czynniki, takie jak polipy nosa, brodawczak odwrócony zatok i przewlekłe zapalenie zatok, są również wymieniane jako potencjalne czynniki ryzyka o niższym znaczeniu.6061
Nadzór i diagnostyka nowotworów zatok przynosowych
Ze względu na rzadkość występowania i niespecyficzne wczesne objawy, nowotwory zatok przynosowych są często diagnozowane w zaawansowanym stadium. Brak jest obecnie wczesnych testów przesiewowych dla tych nowotworów.62
Wyzwania diagnostyczne
Wczesne objawy nowotworów zatok przynosowych są niecharakterystyczne i mogą przypominać objawy przeziębienia lub zakażeń, co prowadzi do opóźnionej diagnozy.6364 Pacjenci z nowotworami zatok przynosowych zgłaszają się z niejasnymi dolegliwościami, takimi jak niedrożność nosa, przekrwienie i wydzielina z nosa, ból głowy i/lub obrzęk oraz ból twarzy.65
Ze względu na niespecyficzny charakter objawów we wczesnych stadiach choroby, nowotwory złośliwe zatok przynosowych mogą mieć przedłużony okres czasu przed diagnozą.66 Badanie z 2021 roku obejmujące 184 przypadki tych nowotworów w Pakistanie wykazało, że ponad 70% zostało początkowo zdiagnozowanych w IV stadium choroby.67
Złożona anatomia regionalna, bliskość ważnych struktur oraz opóźniona prezentacja po niespecyficznych objawach sprawiają, że dokładna diagnoza histopatologiczna jest obowiązkowym warunkiem wstępnym planowania skutecznego leczenia.68
Metody diagnostyczne
Diagnostyka nowotworów zatok przynosowych obejmuje:69
- Badanie fizykalne – Może ujawnić fizyczne oznaki raka, takie jak obrzęknięte węzły chłonne, guzy lub inne nieprawidłowości.70
- Obrazowanie – Nieinwazyjne obrazowanie jest niezbędne do ustalenia zakresu guza.71
- Tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) powinny być wykonywane w celu określenia szczegółów anatomicznych dotyczących lokalizacji i rozszerzenia guza.7273
- Pozytonowa tomografia emisyjna (PET-CT) odgrywa ważną rolę w określaniu stopnia zaawansowania raka płaskonabłonkowego, umożliwiając identyfikację regionalnych i odległych przerzutów.74
- Biopsja – Diagnoza patologiczna jest stawiana poprzez biopsję.75 Typ histologiczny i stopień guza są reprezentatywne dla biologicznego zachowania i wrażliwości na chemio- i radioterapię masy nowotworowej, a zatem mają niezaprzeczalny wpływ na jej leczenie.76
Systemy klasyfikacji i oceny stopnia zaawansowania
Klasyfikacja TNM została niedawno zaktualizowana dla lepszej stratyfikacji prognostycznej.77 Stopień zaawansowania nowotworu w momencie diagnozy jest kluczowym czynnikiem determinującym rokowanie i wybór leczenia.
W momencie diagnozy większość pacjentów z nabłonkowymi nowotworami złośliwymi zatok przynosowych (80,4%) prezentuje zaawansowane miejscowe stadium choroby (T3+T4a+T4b).78 Przerzuty do węzłów chłonnych w momencie początkowej prezentacji są rzadkie, z częstością występowania poniżej 10-15%.79
Rokowanie i wskaźniki przeżycia
Rokowanie w nowotworach zatok przynosowych i jamy nosowej jest zróżnicowane i zależy od wielu czynników, w tym od stadium choroby, typu histologicznego, lokalizacji guza i zastosowanego leczenia.
Wskaźniki przeżycia
Pięcioletnie względne wskaźniki przeżycia dla nowotworów złośliwych zatok przynosowych i jamy nosowej, według bazy danych SEER, przedstawiają się następująco:8081
| Stadium choroby | 5-letnie względne przeżycie |
|---|---|
| Choroba zlokalizowana (ograniczona do jamy nosowej lub zatoki przynosowej) | 82-85% |
| Choroba regionalna (rozprzestrzenienie do okolicznych struktur lub węzłów chłonnych) | 50-52% |
| Choroba odległa (przerzuty do odległych obszarów ciała) | 42-45% |
W polskim badaniu przeprowadzonym w Świętokrzyskim Centrum Onkologii w Kielcach, prawdopodobieństwo 3-letniego przeżycia wolnego od choroby, obliczone metodą Kaplana-Meiera, wynosiło 64,0%, a 5-letniego przeżycia – 45,0%.8283
Ogólnie, około 60% osób z nowotworami złośliwymi zatok przynosowych żyje dłużej niż 5 lat.84 Jednakże, nowotwory zatok przynosowych mają stosunkowo niskie wskaźniki przeżycia 5-, 10- i 20-letniego.85
Czynniki prognostyczne
Czynniki wpływające na rokowanie w nowotworach zatok przynosowych obejmują:8687
- Wiek – Pacjenci starsi niż 50 lat wykazują gorsze przeżycie.88
- Płeć – Mężczyźni mają gorsze rokowanie niż kobiety.89
- Rasa – Pacjenci rasy czarnej wykazują gorsze przeżycie.90
- Lokalizacja guza – Nowotwory wywodzące się z jamy nosowej mają lepsze rokowanie niż te z zatok przynosowych, co przypisuje się temu, że nowotwory jamy nosowej powodują objawy wymagające wcześniejszej uwagi klinicznej.91
- Rozszerzenie miejscowe – Rozległa choroba miejscowa zwiększa zarówno zachorowalność chirurgiczną, jak i nawroty miejscowe w ciągu 2 lat.92
- Podtyp histologiczny – Typ i stopień komórek nowotworowych mogą wpływać na przeżycie.93
- Obecność naciekania okołonerwowego.94
- Status HPV – Pacjenci z HPV-dodatnim rakiem płaskonabłonkowym zatok przynosowych mają lepsze rokowanie, z ogólnym wskaźnikiem przeżycia 68,1% w porównaniu do 51,5% dla guzów HPV-ujemnych.95
- Ogólny stan zdrowia i sprawność – Im lepszy stan zdrowia pacjenta, tym lepiej może on radzić sobie z nowotworem i leczeniem.96
Wzorce nawrotów i przerzutów
Nowotwory jamy nosowej i zatok przynosowych mają tendencję do rozprzestrzeniania się przez rozszerzenie miejscowe do sąsiednich zatok i kości.97 Jama nosowa i zatoki przynosowe łączą się ze sobą za pomocą wielu otworów i często są oddzielone tylko cienkimi przegrodami kostnymi, co umożliwia łatwą inwazję guza do sąsiednich jam powietrznych.98
Podczas obserwacji, 10% pacjentów rozwija przerzuty odległe, co rzadko występuje bez nawrotu miejscowego.99 Przerzuty do węzłów chłonnych w momencie diagnozy występują u 10-20% pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym zatok przynosowych.100
Rzadko nowotwory głowy i szyi, w tym nowotwory nosa i zatok przynosowych, rozprzestrzeniają się do węzłów chłonnych lub odległych części ciała. Jednak dzieje się tak u 20-40% osób, które mają te nowotwory, ale nie reagują na konwencjonalne leczenie.101102
Nawrót miejscowy stanowi większość zgonów z powodu raka, ponieważ większość pacjentów umiera z powodu bezpośredniego rozszerzenia do ważnych obszarów czaszki lub szybko nawracającej choroby miejscowej.103
Nadzór i monitorowanie
Biorąc pod uwagę rzadkość występowania i złożoność nowotworów zatok przynosowych, ważne jest ustanowienie skutecznych protokołów nadzoru i monitorowania tych nowotworów.
Potrzeba dalszych badań
Ze względu na rzadkość nowotworów złośliwych zatok przynosowych, brakuje opartych na dowodach strategii terapeutycznych, a wynik jest zwykle niekorzystny.104 Potrzebne są dalsze badania w celu określenia bardziej precyzyjnego protokołu terapeutycznego dla pacjentów cierpiących na nowotwory zatok przynosowych.105
Badania nad epidemiologią, diagnozą i leczeniem nowotworów jamy nosowej i zatok przynosowych wymagają większej uwagi. Celem jest lepsze zrozumienie tych nowotworów, ich czynników ryzyka i potencjalnych strategii leczenia, co ostatecznie poprawi wyniki leczenia pacjentów.106
Czynniki wpływające na przeżycie
W badaniu analizującym dane z bazy SEER od 1973 do 2015 roku wykazano, że na przeżycie znacząco wpływał wiek w momencie diagnozy, rasa, płeć, pierwotna lokalizacja, podtyp histopatologiczny, ogólne stadium AJCC, stadium T, N i M, leczenie chirurgiczne vs. niechirurgiczne oraz stopień guza.107
Ogólne 5-, 10- i 20-letnie przeżycie jest stosunkowo niskie, a resekcja chirurgiczna, gdy jest to możliwe, w połączeniu z terapią adjuwantową, gdy jest wskazana, wydaje się zapewniać najlepszą szansę na przeżycie u pacjentów z tymi rzadkimi nowotworami złośliwymi.108
Mnogie pierwotne nowotwory
Interesującym aspektem epidemiologii nowotworów zatok przynosowych jest ryzyko wielu pierwotnych nowotworów. Badanie szwedzkie wykazało, że w porównaniu z populacją ogólną, pacjenci z nowotworami nosa mieli wyraźny nadmiar drugiego pierwotnego nowotworu nosa, z ogólnym SIR wynoszącym 43,1.109
Zwiększone występowanie drugiego pierwotnego nowotworu po początkowym pierwotnym może wynikać z nadzoru medycznego po pierwszej diagnozie, wspólnych czynników środowiskowych, dziedzicznych i immunologicznych oraz ekspozycji na kancerogeny wywołanej terapią.110
Niezwykłe grupowanie się wielu pierwotnych nowotworów w tych lokalizacjach silnie sugeruje, że nowotwory nosa mogą dzielić niektóre czynniki ryzyka wspólne z nowotworami górnego odcinka dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, skóry i chłoniakiem nieziarniczym.111
Postępy w leczeniu i ich wpływ na statystyki przeżycia
Chociaż historycznie nowotwory zatok przynosowych mają niekorzystne rokowanie, postępy w technikach leczenia mogą poprawiać wskaźniki przeżycia. Na przykład, badanie porównujące różne techniki radioterapii wykazało, że radioterapia z modulacją intensywności wiązki (IMRT) wydaje się być związana z wyższą lokalną kontrolą nowotworu i niższą toksycznością dla ucha wewnętrznego w porównaniu do konwencjonalnych technik.112
Pięcioletnia kontrola lokoregionalna (LRC) wynosiła 85%, a wskaźnik nawrotów lokoregionalnych wynosił 18% po IMRT w porównaniu do 31% w grupie konwencjonalnej radioterapii 2D/3D (p=0,09).113
Ponadto, nowoczesne techniki, takie jak uczenie maszynowe, mogą odgrywać kluczową rolę w przewidywaniu rokowania pacjenta i znaczenia chemioterapii. Badanie z wykorzystaniem modelu gradient boosting wykazało solidną wydajność w przewidywaniu potencjalnych korzyści z chemioterapii w określonych podgrupach pacjentów.114
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.