Infekcja norowirusowa
Patofizjologia i mechanizm
Norowirusy są główną przyczyną ostrego zapalenia żołądka i jelit, powodując około 700 milionów zachorowań i 200 000 zgonów rocznie na świecie. Charakteryzują się niską dawką zakaźną (ID50 wynosi 10-18 cząstek wirusowych) oraz wysoką stabilnością środowiskową, co sprzyja ich szerokiemu rozprzestrzenianiu. Zakażenie prowadzi do objawów takich jak wymioty, wodnista biegunka, ból brzucha i gorączka, trwających zwykle 24-72 godziny, choć u osób z obniżoną odpornością może przybierać formę przewlekłą. Patogeneza obejmuje uszkodzenie mikrokosmków jelita cienkiego, zaburzenia enzymatyczne i zwiększoną przepuszczalność jelitową, co skutkuje zaburzeniami wchłaniania i biegunka. Norowirusy wykazują tropizm zarówno do enterocytów, jak i komórek układu odpornościowego (m.in. komórek B, makrofagów, komórek dendrytycznych), a zakażenie może być ułatwione przez interakcje z bakteriami komensalnymi wyrażającymi antygeny grup krwi (HBGA). Genom wirusa to jednoniciowe RNA (+) z białkiem VPg na końcu 5′, które pełni funkcję startera replikacji.
- Patogeneza zakażenia norowirusem
- Tropizm komórkowy i zmiany histopatologiczne
- Mechanizmy wywoływania objawów klinicznych
- Rola mikrobioty jelitowej w zakażeniu norowirusem
- Mechanizmy przetrwania wirusa i unikania odpowiedzi immunologicznej
- Alternatywne struktury kapsydu i ich rola w zakażeniu
- Modele badawcze i nowe odkrycia w patogenezie
- Implikacje dla profilaktyki i leczenia
Patogeneza zakażenia norowirusem
Norowirusy to główna przyczyna ostrego zapalenia żołądka i jelit na całym świecie, odpowiedzialne za około 700 milionów przypadków zachorowań rocznie, w tym około 200 000 zgonów 12. Zakażenie norowirusem jest szczególnie niebezpieczne dla niemowląt, osób starszych i pacjentów z obniżoną odpornością, u których objawy mogą być znacznie cięższe i trwać dłużej niż w populacji ogólnej 3. Mimo ogromnego wpływu norowirusów na zdrowie publiczne, mechanizmy patogenetyczne zakażenia nie zostały w pełni poznane, głównie ze względu na ograniczenia związane z brakiem odpowiednich systemów hodowli komórkowych i modeli zwierzęcych 4.
Charakterystyka zakażenia norowirusowego
Norowirusy charakteryzują się wyjątkowo niską dawką zakaźną – już 10-18 cząstek wirusowych jest wystarczające do wywołania infekcji u połowy narażonych osób (ID50) 56. Jednocześnie zakażona osoba może wydalać ogromne ilości wirusa (105-1011 kopii wirusowego RNA na gram kału), co oznacza, że jeden gram materiału zakaźnego może zawierać nawet 5 miliardów dawek infekcyjnych 7. Ponadto, wirusy te są wyjątkowo stabilne w środowisku – mogą przetrwać zarówno wysokie, jak i niskie temperatury oraz są odporne na wiele powszechnie stosowanych środków dezynfekujących 8.
Zakażenie norowirusem prowadzi do ostrego zapalenia żołądka i jelit, charakteryzującego się wymiotami, wodnistą biegunką, bólem brzucha i czasami gorączką, pojawiającymi się zazwyczaj 12-48 godzin po ekspozycji i trwającymi 24-72 godziny 910. Zakażenie ma zwykle charakter samoograniczający się, ale u osób z upośledzoną odpornością może przybierać formę przewlekłą, z objawami lub bez, a w ciężkich przypadkach może prowadzić do enteropatii związanej z norowirusem, zaniku kosmków jelitowych i zespołu złego wchłaniania 11.
Mechanizm infekcji i replikacji
Cykl replikacyjny norowirusów rozpoczyna się od przyłączenia wirusa do węglowodanów na powierzchni komórki. Ludzkie norowirusy wiążą się z antygenami grup krwi (HBGA), podczas gdy norowirusy mysie wiążą się z innymi węglowodanami, w tym z kwasami sialowymi 12. Po przyłączeniu następuje wejście wirusa do komórki i rozkład kapsydu, co prowadzi do uwolnienia genomu wirusowego RNA o dodatniej polarności do cytoplazmy, gdzie zachodzi translacja białek wirusowych 1314.
Niedawne badania wykazały, że ludzkie norowirusy mogą infekować komórki B w obecności bakterii jelitowych wykazujących ekspresję antygenów podobnych do HBGA 15. Sugeruje się, że norowirusy mogą oddziaływać z komensalnymi bakteriami w świetle jelita, a kompleksy wirus-bakterie mogą być transportowane przez nabłonek jelitowy, aby uzyskać dostęp do komórek B znajdujących się poniżej 16. To odkrycie wskazuje na złożoną interakcję między wirusem, układem odpornościowym gospodarza i bakteriami komensalnymi w patogenezie zakażenia norowirusem 17.
Genomem norowirusów jest jednoniciowe RNA o dodatniej polarności, kowalencyjnie związane z białkiem wirusowym VPg na końcu 5′ i poliadenylowane na końcu 3′ 18. Białko VPg norowirusów może działać jako starter w replikacji wirusowego RNA po jego urydylacji 1920. Niedawne badania potwierdziły, że VPg jest związane z genomem poprzez resztę GDP przyłączoną do wysoce konserwowanej reszty tyrozyny 21.
Tropizm komórkowy i zmiany histopatologiczne
Norowirusy wykazują podwójny tropizm, atakując zarówno komórki nabłonka jelitowego, jak i komórki układu odpornościowego 22. Głównym miejscem zakażenia wydaje się być błona śluzowa jelita cienkiego 23. Analiza histologiczna biopsji jelita cienkiego od ochotników zakażonych norowirusem wykazała charakterystyczne zmiany, w tym poszerzenie i stępienie kosmków, skrócenie mikrokosmków, powiększone i blade mitochondria, zwiększoną wakuolizację cytoplazmy i obrzęk międzykomórkowy, przy zachowaniu integralności błony śluzowej 2425.
Komórkowe cele zakażenia
U ludzi białko kapsydu VP1 norowirusów może być wykrywane w enterocytach, makrofagach, limfocytach T i komórkach dendrytycznych, co wskazuje na możliwość aktywnego zakażenia tych typów komórek 26. Mysie norowirusy (MNoV) efektywnie zakażają komórki układu odpornościowego, w tym makrofagi, komórki dendrytyczne i limfocyty B 27.
Najnowsze badania na modelu mysim zidentyfikowały specyficzną populację komórek nabłonkowych, tzw. komórki tuft, jako główny cel dla przewlekłego zakażenia norowirusem 2829. Komórki te wykazują ekspresję receptora CD300lf, który jest niezbędny do zakażenia mysimi norowirusami 30. Komórki tuft są znanymi głównymi producentami interleukiny 25 (IL-25) i odgrywają rolę w indukcji odpowiedzi immunologicznej typu 2 w odpowiedzi na pasożyty i robaki 31.
Istnieją również dowody na to, że norowirusy mogą zakażać komórki enteroendokrynne, które są wyspecjalizowanymi komórkami nabłonkowymi w jelicie cienkim o funkcjach zarówno sensorycznych, jak i endokrynnych 32. Zakażenie tych komórek może dostarczyć dalszych informacji o mechanizmie patogenetycznym biegunki wywołanej przez norowirusy.
Mechanizm przekraczania bariery nabłonkowej
Biorąc pod uwagę, że norowirusy dostają się do organizmu gospodarza przez światło jelita, muszą posiadać mechanizm umożliwiający pokonanie pojedynczej warstwy komórek nabłonka jelitowego, aby dotrzeć do komórek układu odpornościowego znajdujących się poniżej 33. Jedna z hipotez zakłada, że norowirusy wykorzystują komórki M (komórki mikrofałdowe) do pokonania bariery nabłonkowej i zakażenia limfocytów, makrofagów i komórek dendrytycznych w jelicie, zanim zostaną przetransportowane do lokalnych węzłów chłonnych i odległych miejsc przez komórki dendrytyczne 3435.
Enterocyty są również wyposażone w mechanizmy pobierania materiału ze światła jelita i przekazywania go do komórek układu odpornościowego znajdujących się poniżej, co umożliwia skuteczną indukcję odpowiedzi tolerogennych i zapalnych 36. Niedawne badania sugerują, że ludzki norowirus GII.4 może wnikać do komórek jelitowych poprzez nietypowy mechanizm obejmujący interakcje między specyficznymi składnikami na powierzchni zarówno wirusa, jak i komórek oraz aktywację mechanizmów destabilizujących błonę komórkową 3738.
Mechanizmy wywoływania objawów klinicznych
Mimo że objawy kliniczne zakażenia norowirusem są dobrze znane, dokładne mechanizmy patofizjologiczne prowadzące do wystąpienia tych objawów nie zostały w pełni wyjaśnione 39. Wirus uszkadza przede wszystkim mikrokosmki komórek jelita cienkiego 40. Wpływa to na perystaltykę żołądka, prowadząc do opóźnionego opróżniania żołądkowego, co z kolei powoduje nudności i wymioty 4142.
Mechanizm biegunki
Wirus odpowiada za zaburzenia enzymatyczne, zwiększoną przepuszczalność jelitową, wydzielanie anionów i zaburzenia wchłaniania tłuszczów na poziomie rąbka szczoteczkowego, co prowadzi do biegunki u zakażonych osób 4344. Uszkodzenie rąbka szczoteczkowego jelita uniemożliwia prawidłowe wchłanianie wody i składników odżywczych, co powoduje wodnistą biegunkę 45.
Oprócz zmian fizjologicznych i strukturalnych w enterocytach, zakażenie norowirusem wiąże się również z naciekiem zapalnym w blaszce właściwej u ludzi po zakażeniu wirusami Norwalk i Hawaii, co wskazuje, że cytokiny prozapalne mogą odgrywać rolę w patogenezie objawów zakażenia norowirusem 46.
Mechanizm wymiotów
Badania nad mechanizmem wywoływania wymiotów przez wirus wykazały, że infekcja wirusowa i toksyna wydzielana z zakażonych komórek stymulują specyficzny typ komórek sensorycznych zwanych komórkami enterochromafinowymi w ścianach przewodu pokarmowego. Komórki te mogą komunikować się z mózgiem za pośrednictwem nerwu błędnego 47.
Toksyna wirusowa stymuluje te komórki do uwalniania serotoniny, substancji sygnalizacyjnej, która z kolei aktywuje ośrodek wymiotny w mózgu 48. Wzorzec ten został zaobserwowany zarówno w hodowlach komórkowych, gdzie wykazano, że toksyna wirusowa powoduje uwalnianie serotoniny, jak i u myszy, gdzie zaobserwowano, że zakażenie rotawirusem w jelitach aktywuje obszary mózgu, w których znajduje się ośrodek wymiotny 49.
Rola mikrobioty jelitowej w zakażeniu norowirusem
Najnowsze badania ujawniły złożone interakcje między norowirusami, układem odpornościowym gospodarza i mikrobiotą jelitową 50. Mikrobiota jelitowa odgrywa fundamentalną rolę w indukcji, treningu i funkcjonowaniu układu odpornościowego gospodarza oraz utrzymaniu homeostazy jelitowej poprzez zapobieganie kolonizacji przez egzogenne patogeny i potencjalnie szkodliwe mikroorganizmy autochtoniczne 51.
Interakcje z bakteriami jelitowymi
Niedawne badania wykazały, że bakterie komensalne mogą regulować ustanowienie przewlekłych zakażeń norowirusem 52. Eksperymentalna zmiana mikrobioty drastycznie zmienia przebieg zakażenia mysim norowirusem – wstępna obróbka myszy koktajlem antybiotyków zapobiega zakażeniu jelita zarówno przez ostry szczep MNV-1, jak i przez szczepy przewlekłe MNV-3 i CR6 53.
Co więcej, odkryto, że zakażenie ludzkim norowirusem komórek B jest ułatwione przez kofaktor pochodzący z bakterii komensalnych 54. Bakterie jelitowe mogą wpływać na zakażenia ludzkim norowirusem poprzez dostarczanie podobnych do HBGA cukrów dla przyłączania się norowirusów oraz poprzez modulowanie odpowiedzi immunologicznej gospodarza 55.
Ten fascynujący przykład ilustruje, jak złożona interakcja między determinantami immunologicznymi, wirusowymi i mikrobiologicznymi reguluje zdolność norowirusów do ustanowienia przetrwałego zakażenia w okrężnicy, a tym samym do wydalania w kale przez długi czas, nawet u gospodarzy z prawidłową odpornością 56.
Rola antygenów grup krwi (HBGA)
Antygeny grup krwi (HBGA) odgrywają kluczową rolę w patogenezie zakażenia norowirusem 57. Wcześniejsze badania wykazały, że niektóre norowirusy łatwo zakażają osoby posiadające gen kodujący funkcjonalną alfa-1,2-fukozylotransferazę (FUT2) i są określane jako sekretory-pozytywne, ponieważ wykazują ekspresję antygenów grup krwi ABO (HBGA) na powierzchniach błon śluzowych 58.
Osoby z defektami w genie FUT2 są określane jako sekretory-negatywne, nie wykazują ekspresji odpowiedniego HBGA niezbędnego do przyłączenia wirusa i są odporne na zakażenie wirusem Norwalk 59. Jednak osoby sekretory-negatywne mogą zostać zakażone innymi szczepami norowirusów, a ponowne zakażenie szczepami GII.4 jest powszechne w populacjach ludzkich 60.
Typ krwi danej osoby może wpływać na jej podatność na zakażenie norowirusem 61. Te same oligosacharydy występujące na czerwonych krwinkach pojawiają się również na powierzchni komórek wyściełających jelito cienkie. Norowirusy wykorzystują te oligosacharydy do przyłączania się i zakażania komórek jelitowych 62.
Mechanizmy przetrwania wirusa i unikania odpowiedzi immunologicznej
Norowirusy zdolne są do zakażania swoich gospodarzy przez tygodnie lub miesiące, nawet w obecności w pełni funkcjonalnego układu odpornościowego 6364. Mechanizmy, za pomocą których norowirusy utrzymują przedłużone zakażenie, pozostają niekompletnie poznane, ale mogą odgrywać kluczową rolę w upośledzaniu adaptacyjnych odpowiedzi immunologicznych, tak że nie chronią one przed wtórnym zakażeniem 6566.
Odpowiedź immunologiczna na zakażenie
Nienaruszony układ odpornościowy jest kluczowy dla skutecznej kontroli zakażenia norowirusem, a dane z odpowiedzi na zakażenie zarówno ludzkim, jak i mysim norowirusem wskazują na ważną rolę zarówno wrodzonej, jak i adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej w kontrolowaniu norowirusów 67.
W przypadku mysiego norowirususa (MNoV) wykazano, że MDA-5 jest wymagany do kontroli zakażenia poprzez indukcję interferonu (IFN) 68. Odpowiedzi IFN u myszy ograniczają replikację MNoV, co wykazano u myszy pozbawionych receptora IFN typu I, które umierają po ostrym zakażeniu MNoV 69. Białko MDA-5 może być głównym sensorem immunologicznym, który wykrywa obecność norowirusów w organizmie 70.
Chociaż skuteczne w hamowaniu i regulowaniu replikacji wirusa, endogenne odpowiedzi IFN są przeciwdziałane przez wiele mechanizmów unikania odpowiedzi immunologicznej przez wirusa 71. Głównym celem ostrego zakażenia norowirusem są komórki układu odpornościowego w tkance limfatycznej związanej z jelitem 72.
Ewolucja i zmienność genetyczna
Norowirusy szybko ewoluują i wykazują znaczną różnorodność genetyczną 73. Istnieje co najmniej 30 różnych genotypów norowirusów, które mogą zakażać ludzi, a z czasem pojawiają się nowe szczepy 74. Ta różnorodność genetyczna i pojawianie się nowych wariantów co rok lub dwa może umożliwiać wirusowi unikanie odpowiedzi immunologicznej 75.
Analiza filogenetyczna sekwencji kapsydu GII.4 sugeruje ewolucję epokową w ciągu ostatnich 20 lat, z okresami stagnacji, po których następuje szybka ewolucja nowych szczepów epidemicznych 76. Zmienność w resztach eksponowanych na powierzchni i w resztach otaczających domenę interakcji z ligandami fukozy sugeruje, że dryf antygenowy może sprzyjać utrzymywaniu się GII.4 w populacjach ludzkich 77.
Dane sugerują, że eksponowana na powierzchni domena wiążąca węglowodany w kapsydzie norowirusów podlega silnej selekcji immunologicznej i prawdopodobnie ewoluuje przez dryf antygenowy w obliczu odporności stadnej ludzi 78. Ciągła ewolucja nowych szczepów zastępczych sugeruje, że podobnie jak w przypadku wirusów grypy, można opracować szczepionki chroniące przed zakażeniami norowirusami, a ciągły nadzór epidemiologiczny i reformulacje szczepionek przeciwko norowirusom będą niezbędne w kontrolowaniu przyszłych epidemii 79.
Alternatywne struktury kapsydu i ich rola w zakażeniu
Najnowsze badania nad mysimi norowirusami wykazały, że wirusy te posiadają dwie alternatywne struktury kapsydu (typ A i typ B) 80. Norowirusy są pokryte dwoma warstwami domen białkowych – zewnętrzną domeną wystającą (P) i wewnętrzną domeną skorupy (S). Typ A wykazuje ścisłą interakcję między tymi dwiema domenami, bez przestrzeni między nimi, podczas gdy typ B wykazuje domenę P przemieszczoną ponad domeną S, z przestrzenią między nimi 81.
Mechanizm zmiany struktury kapsydu
Dalsze badania wykazały, że te dwie struktury cząstek mysiego norowirususa przełączają się w zależności od warunków środowiska wodnego. Cząstki wirusowe wykazywały strukturę typu A w roztworach o niższym pH zawierających jony metali, podczas gdy struktura typu B była preferowana w roztworach o wyższym pH pozbawionych jonów metali 82.
Typ A był tworzony przez rotację i kurczenie się domeny P i stabilizowany przez interakcję między sąsiadami w górnej części, podczas gdy typ B był tworzony przez odwrotną rotację i rozszerzenie domeny P i stabilizowany przez interakcję między sąsiadami w dolnej części 83.
Znaczenie funkcjonalne struktury kapsydu
Zakażenie komórek w hodowli przez mysie norowirusy wykazujące dwie różne struktury kapsydu ujawniło, że cząstki typu B wykazywały czterogodzinne opóźnienie namnażania w porównaniu do cząstek typu A 84. Inny eksperyment wykazał, że cząstki typu B wykazywały mniejszą adsorpcję do powierzchni komórek gospodarza niż cząstki typu A. Stwierdzono, że mysie norowirusy zmieniają swoją strukturę z B na A przed zakażeniem 85.
Chociaż dokładny powód, dla którego norowirusy potrzebują dwóch struktur, nie został wyjaśniony, badacze spekulują, że służy to do unikania układu odpornościowego gospodarza. Norowirusy są przenoszone głównie drogą pokarmową i zakażają komórki jelita cienkiego. Mogą one unikać układu odpornościowego za pomocą struktury typu B i zbliżać się do jelita cienkiego. Następnie ostatecznie zakażają komórki, zmieniając się na strukturę typu A 86.
Modele badawcze i nowe odkrycia w patogenezie
Badania nad patogenezą norowirusów były przez długi czas utrudnione przez brak odpowiednich systemów hodowli komórkowych i modeli zwierzęcych 87. Jednak w ostatnich latach postęp w tej dziedzinie doprowadził do opracowania nowych modeli badawczych, które przyczyniły się do lepszego zrozumienia patogenezy norowirusów 88.
Modele zwierzęce
Najszerzej badanym modelem zwierzęcym zakażenia norowirusem jest system mysiego norowirususa, który umożliwia badanie norowirususa w jego naturalnym gatunku gospodarza 89. Chociaż zakażenie mysim norowirusem u myszy typu dzikiego nie powoduje jawnego zapalenia żołądka i jelit, zakażenie myszy pozbawionych funkcjonalnych szlaków sygnalizacyjnych interferonu (IFN) prowadzi do ciężkiej biegunki, wzdęcia żołądka, utraty masy ciała i choroby ogólnoustrojowej 90.
Pierwszy mysi norowirus, mysi norowirus 1 (MNV-1), został odkryty w 2003 roku 91. Mysie norowirusy dzielą właściwości patogenne z ludzkimi norowirusami. W szczególności są zakaźne drogą pokarmową, rozprzestrzeniają się między myszami, a przynajmniej jeden szczep, MNV-1, powoduje łagodną biegunkę u gospodarzy typu dzikiego 92.
Ponadto pierwotne zakażenie MNV-1 nie wywołuje ochrony przed wtórnym zakażeniem homologicznym wirusem w co najmniej niektórych sytuacjach, co jest podobne do braku długotrwałej ochronnej odporności wywołanej przez pierwotne zakażenie ludzkim norowirusem 93.
Systemy hodowli komórkowych
Przełomem w badaniach nad ludzkimi norowirusami było opracowanie systemów hodowli komórkowych umożliwiających namnażanie wirusa in vitro 94. Badacze z Uniwersytetu Florydy z powodzeniem wyhodowali ludzki norowirus w hodowli komórkowej, co może prowadzić do opracowania nowych metod leczenia 95.
Badania wykazały, że ludzkie norowirusy mogą zakażać komórki B, kluczowe komórki układu odpornościowego, a zakażenie to zależy od obecności w organizmie bakterii jelitowych wykazujących ekspresję antygenów grup krwi (HBGA) 96. Obecność tych komensalnych bakterii jelitowych w zakażeniu była zaskoczeniem dla badaczy 97.
Innym ważnym modelem są enteroidy jelitowe pochodzące z komórek macierzystych, które odtwarzają złożoność komórkową, różnorodność i fizjologię ludzkiego przewodu pokarmowego 98. Enteroidy ludzkie naśladują specyficzne dla szczepu wzorce zakażenia wirusa-gospodarza, co czyni je idealnym systemem do analizy zakażenia ludzkim norowirusem, identyfikacji specyficznych dla szczepu wymagań wzrostowych oraz opracowywania i testowania metod leczenia i szczepionek 99.
Odkrycia poczynione przy użyciu tych nowych modeli badawczych przyczyniają się do ciągłego postępu w zrozumieniu patogenezy norowirusów, co ostatecznie ułatwi opracowanie skutecznych podejść profilaktycznych i terapeutycznych przeciwko temu patogenowi 100.
Implikacje dla profilaktyki i leczenia
Zrozumienie molekularnych aspektów replikacji wirusowej może ułatwić opracowanie racjonalnych terapii 101. Identyfikacja krytycznych determinant wiązania receptorów norowirusowych i antygenowości może być kluczowa w projektowaniu skutecznych metod terapeutycznych i szczepionek 102.
Rozwijanie szczepionek
Opracowanie skutecznej szczepionki przeciwko norowirusom napotyka na kilka wyzwań, w tym dużą zmienność genetyczną wirusa 103. Jednak trwają prace nad kandydatami na szczepionki, a niektóre z nich przeszły już fazę II badań klinicznych 104.
Badacze odkryli, że białko VP1 norowirusów, gdy jest ekspresjonowane w hodowli komórkowej, może samoistnie montować się w cząstki podobne do wirusów (VLP) 105. Te VLP, o właściwościach strukturalnych i antygenowych podobnych do natywnego wirusa, ale w postaci niezakaźnej i niereplikującej się, zostały zidentyfikowane jako potencjalni kandydaci na szczepionki 106.
Podejścia terapeutyczne
Obecnie nie ma specyficznych leków przeciwwirusowych ani szczepionek do leczenia lub zapobiegania zakażeniom norowirusem 107. Leczenie koncentruje się na opiece podtrzymującej, zwłaszcza zapobieganiu i leczeniu odwodnienia 108.
Jednak zgodnie z cyklem życiowym norowirusów, opracowano kilka kandydatów na leki, które celują w działanie polimerazy i proteazy 109. Lepsze zrozumienie mechanizmów patogenetycznych norowirusów może prowadzić do opracowania bardziej ukierunkowanych i skutecznych podejść terapeutycznych.
Nowe odkrycia dotyczące komórek tuft jako rezerwuaru przewlekłego zakażenia norowirusem sugerują, że celowanie w te komórki lub ich receptor powierzchniowy (CD300lf) może być ważną strategią zapobiegania lub leczenia zakażeń norowirusem 110111.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.