Glejak wielopostaciowy
Epidemiologia
Glejak wielopostaciowy (GBM) jest najczęstszym i najbardziej agresywnym pierwotnym nowotworem złośliwym mózgu u dorosłych, stanowiąc około 14,5% wszystkich guzów OUN i 48,6% złośliwych guzów OUN. Średni czas przeżycia wynosi około 15 miesięcy, a 5-letni wskaźnik przeżycia to zaledwie 5-6,9%. Roczna standaryzowana częstość występowania w USA wynosi 3,19/100 000, z wyższą zapadalnością u mężczyzn (3,97/100 000) niż u kobiet (2,53/100 000), a mediana wieku diagnozy to 64 lata. GBM lokalizuje się głównie w płatach czołowym, skroniowym i ciemieniowym, a czynniki ryzyka obejmują ekspozycję na promieniowanie jonizujące, czynniki immunologiczne, polimorfizmy genetyczne oraz zespoły dziedziczne (np. zespół Turcota, Li-Fraumeni). Epidemiologia wykazuje różnice rasowe i etniczne, z najwyższą zapadalnością u białych nie-Latynosów (3,51/100 000) i najniższą u Azjatów (1,18/100 000).
Epidemiologia glejaka wielopostaciowego
Glejak wielopostaciowy (Glioblastoma multiforme, GBM) stanowi najczęstszy i najbardziej agresywny pierwotny nowotwór złośliwy mózgu u dorosłych. Według dostępnych danych epidemiologicznych, GBM odpowiada za około 14,5% wszystkich guzów ośrodkowego układu nerwowego oraz za 48,6% złośliwych guzów ośrodkowego układu nerwowego. Średni czas przeżycia pacjentów z GBM wynosi zaledwie około 15 miesięcy, co podkreśla wyjątkową agresywność tego nowotworu.12
Częstotliwość występowania
Średnia roczna standaryzowana względem wieku częstość występowania (IR) glejaka wielopostaciowego wynosi 3,19 przypadków na 100 000 osób w Stanach Zjednoczonych. Wskaźnik ten może się wahać w różnych regionach geograficznych, od 0,59 do 3,69 przypadków na 100 000 osób. W Wielkiej Brytanii zaobserwowano, że częstość występowania GBM wzrosła w latach 1995-2015.34 Według danych z National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), glejak wielopostaciowy dotyka około trzech osób na 100 000 rocznie w Stanach Zjednoczonych, czyniąc go najczęstszym typem raka mózgu.5
W analizie siedmiu głównych rynków (7MM obejmujących USA, UE5 i Japonię), całkowita liczba nowo zdiagnozowanych przypadków glejaka wielopostaciowego została oszacowana na 28 259 w 2017 roku. Wśród krajów UE5, największą liczbę przypadków odnotowano w Niemczech (2876) i Francji (2683), podczas gdy najmniej w Hiszpanii (1403). W Japonii zdiagnozowano 1899 przypadków w tym samym roku.6
Różnice demograficzne
Dane epidemiologiczne wskazują na znaczące różnice w występowaniu GBM w zależności od płci, wieku, rasy i pochodzenia etnicznego.7
Płeć: Częstość występowania GBM jest wyższa u mężczyzn niż u kobiet, ze stosunkiem zachorowalności wynoszącym od 1,5:1 do 1,8:1. W Stanach Zjednoczonych współczynnik zapadalności wynosi 3,97 na 100 000 u mężczyzn w porównaniu do 2,53 na 100 000 u kobiet. Ta różnica może być częściowo związana z ochronnym działaniem żeńskich hormonów płciowych, co jest stosunkowo dobrze udokumentowane w literaturze.38
Wiek: Wiek jest istotnym czynnikiem w rozwoju glejaka wielopostaciowego. Zapadalność na GBM wzrasta wraz z wiekiem, osiągając szczyt w przedziale 75-84 lat, a następnie zmniejsza się po 85 roku życia. Mediana wieku w momencie diagnozy wynosi 64 lata. Zdecydowana większość przypadków występuje u osób powyżej 40 roku życia.19
W populacji pediatrycznej (0-18 lat) częstość występowania wynosi 0,85 na 100 000, gdzie dziecięcy glejak wielopostaciowy (p-GBM) stanowi od 3% do 31,5% pierwotnych guzów mózgu w tej grupie wiekowej, chociaż pierwotne guzy ośrodkowego układu nerwowego są drugim najczęstszym typem raka u dzieci i najczęstszym wśród guzów litych u dzieci.12
Rasa i pochodzenie etniczne: Występowanie GBM wykazuje znaczące różnice rasowe i etniczne. Standaryzowany względem wieku współczynnik GBM jest 2,5 razy wyższy u Amerykanów pochodzenia europejskiego niż u Afroamerykanów. Osoby rasy białej mają najwyższy wskaźnik zachorowalności, następnie osoby rasy czarnej. GBM jest również częstsze u osób pochodzenia nie-latynoskiego niż u osób pochodzenia latynoskiego. Zaobserwowano niższą częstość występowania u Azjatów i rdzennych Amerykanów.37
W Stanach Zjednoczonych najwyższą zapadalność odnotowano wśród białych nie-Latynosów (3,51 na 100 000), a najniższą wśród Azjatów i mieszkańców wysp Pacyfiku (1,18 na 100 000).9
Czynniki ryzyka
Określonych zostało kilka czynników związanych z ryzykiem rozwoju glejaka wielopostaciowego:
- Wcześniejsza ekspozycja na promieniowanie jonizujące, szczególnie w wysokich dawkach terapeutycznych
- Zmniejszona podatność na alergie – istnieją dowody na ochronny związek między astmą i innymi schorzeniami alergicznymi a zmniejszonym ryzykiem glejaka
- Czynniki immunologiczne i geny związane z odpowiedzią immunologiczną
- Niektóre polimorfizmy nukleotydowe wykryte w badaniach asocjacyjnych całego genomu
- Zwiększona częstość występowania GBM u pacjentów z dziedzicznymi zespołami nowotworowymi, takimi jak zespół Turcota, zespół Li-Fraumeni, zespół Lyncha, choroba Olliera i zespół Maffucciego
Należy zauważyć, że większość przypadków GBM ma charakter sporadyczny, a nie dziedziczny.11
Lokalizacja anatomiczna
Lokalizacja glejaka wielopostaciowego koncentruje się głównie w płatach czołowym, skroniowym i ciemieniowym, rzadziej dotyczy innych struktur mózgu. W ostatnich dwóch dekadach zaobserwowano szczególnie zauważalny wzrost liczby wykrytych przypadków w obszarach płatów czołowego i skroniowego, co może być związane zarówno ze wzrostem zachorowalności, jak i z lepszymi technikami diagnostycznymi.18
Badania wykazały również związek między lokalizacją guza a przeżywalnością. Większość GBM to guzy nadnamiotowe, które mają lepsze wskaźniki przeżycia niż guzy w innych lokalizacjach.12
Trendy w zachorowalności i przeżywalności
Zmiany w zachorowalności
Analizy trendów w zachorowalności na GBM dają niejednoznaczne wyniki w zależności od regionu geograficznego. W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie nie zaobserwowano istotnego wzrostu częstości występowania GBM w latach 2000-2010, podczas gdy w Anglii odnotowano wzrost częstości występowania w latach 1995-2015. Te rozbieżności mogą wynikać z różnic genetycznych lub czynników środowiskowych, ale bardziej prawdopodobne jest, że odzwierciedlają międzynarodowe różnice w procedurach nadzoru, praktykach raportowania i zmianach w klasyfikacji glejaka wielopostaciowego w czasie.97
W analizie trendów zachorowalności u osób starszych (65 lat i więcej) w latach 2000-2017 w Stanach Zjednoczonych, ogólna częstość występowania GBM pozostała stabilna, z nieistotną tendencją wzrostową dla wszystkich pacjentów w podeszłym wieku (APC 0,3, 95% CI, 0,1 do 0,7, p= 0,111). Zaobserwowano jednak istotnie rosnący trend zachorowalności dla osób rasy białej nie-latynoskiego pochodzenia, lokalizacji nadnamiotowej i wielkości guza <4 cm.13
Wskaźniki przeżywalności
Rokowanie w glejakach wielopostaciowych jest wyjątkowo złe. Nawet przy leczeniu, GBM nawraca u prawie wszystkich pacjentów. Mediana przeżycia wynosi około 15 miesięcy, a 5-letni wskaźnik przeżycia to zaledwie 5-6,9%. Mimo wysiłków badaczy i klinicystów, przeżywalność pacjentów z GBM nie poprawiła się znacząco w ostatnich dekadach.1415
W latach 1997-2012 jednoroczne przeżycie wzrosło z roczną zmianą procentową (APC) wynoszącą 3,7%, od 24,3% na początku tego okresu do 43,0% na końcu. Pięcioletnie przeżycie również wzrosło w tym okresie, z APC wynoszącym 8,0%, od 2,1% do 5,6%.7
Dane z National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) pokazują, że w latach 1973-2012 zdiagnozowano 51 152 osoby z glejakiem wielopostaciowym, z czego tylko 1611 osób (3,1%) przeżyło co najmniej 5 lat po diagnozie.7
Czynniki prognostyczne
Zidentyfikowano kilka klinicznych czynników prognostycznych związanych z lepszym rokowaniem u pacjentów z GBM:
- Młodszy wiek w momencie diagnozy
- Płeć żeńska
- Lokalizacja móżdżkowa lub czołowa guza
- Wysoki stan sprawności funkcjonalnej pacjenta
- Maksymalna resekcja guza
- Metylacja promotora MGMT (może identyfikować pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść z włączenia temozolomidu do standardowej radioterapii)
- Mutacja IDH (guzy IDH-mutant mają ogólnie lepsze rokowanie niż guzy IDH-wildtype)
Co ważne, wiek jest kluczowym czynnikiem prognostycznym – osoby starsze (65 lat i więcej) miały najgorsze wskaźniki przeżycia średniego (5 miesięcy) wśród wszystkich grup wiekowych. Chociaż młodsi pacjenci odnoszą największe korzyści z chemioterapii, leczenie to poprawia również przeżywalność pacjentów w podeszłym wieku.12
Nadzór epidemiologiczny i monitorowanie
Systemy nadzoru
Kluczową rolę w monitorowaniu epidemiologii glejaka wielopostaciowego odgrywają populacyjne systemy nadzoru i rejestry nowotworów. Jednym z najważniejszych jest program Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Narodowego Instytutu Raka w Stanach Zjednoczonych, który zbiera dane dotyczące diagnoz nowotworowych w rejestrach opartych na populacji od 1973 roku.7
Istotną inicjatywą jest również The Brain Tumor Epidemiology Consortium, który powstał w celu koordynacji badań dotyczących epidemiologii nowotworów mózgu, w tym GBM.10
Niestety, w wielu krajach rozwijających się, w tym w Afryce Subsaharyjskiej, Meksyku i innych, brakuje wiarygodnych danych dotyczących występowania GBM. Przypisuje się to niedostatecznej liczbie rejestrów nowotworów, zgonom przedoperacyjnym z powodu nieleczonych, objawowych, dużych guzów spowodowanych przekonaniami kulturowymi i religijnymi oraz ograniczonej diagnostyce neuropatologicznej wynikającej z niedoboru neuropatologów lub patologów ogólnych zaznajomionych z diagnostyką tej choroby.1819
Obrazowanie w nadzorze
Obrazowanie odgrywa centralną rolę w diagnostyce i monitorowaniu glejaków wielopostaciowych. Jednak badania retrospektywne z University of Missouri School of Medicine i MU Health Care wykazały, że pacjenci, którzy przeszli rutynowe badania obrazowe po operacji, nie mieli lepszych wyników niż pacjenci, którzy nie mieli obrazowania i zgłosili się dopiero po wystąpieniu objawów nawrotu.2021
Badacze odkryli, że mediana przeżycia bez pogorszenia stanu wyniosła 6,1 miesiąca dla grupy nadzoru i 6,0 dla grupy objawowej. Wyniki wskazywały, że dla tej populacji pacjentów wynik był równoważny niezależnie od tego, czy pacjenci mieli nadzór, czy zgłosili się, gdy mieli objawy. To odkrycie sugeruje, że mniejsza liczba badań nadzorczych u pacjentów mogłaby poprawić wygodę pacjenta, zmniejszyć koszty i złagodzić niepokój przed obrazowaniem.21
Znaczenie badań molekularnych
Nowsze podejścia do nadzoru epidemiologicznego obejmują charakterystykę molekularną glejaków wielopostaciowych. Wdrożenie wytycznych WHO z 2021 roku wpłynie prawdopodobnie na dane epidemiologiczne, chociaż nie oczekuje się znaczącej zmiany wskaźników zapadalności, ponieważ około 90% wszystkich GBM było IDH-wildtype, podczas gdy tylko 10% było IDH-mutant. Jednakże, ponieważ GBM z mutacją IDH były częstsze u młodych osób i u kobiet, prawdopodobnie nastąpi zauważalny wzrost średniego wieku zachorowania i częstości występowania u mężczyzn.9
Autorzy badania opublikowanego w NEJM sugerowali użyteczność określania statusu metylacji promotora MGMT metodą PCR specyficzną dla metylacji w celu identyfikacji pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść z włączenia temozolomidu do standardowej radioterapii w porównaniu z samą radioterapią.1
Wyzwania i przyszłe kierunki
Aktualne wyzwania
Mimo alarmującego trendu wzrostowego w zachorowalności na GBM, wciąż trudno jest bezpośrednio określić przyczyny jego występowania, dlatego należy kontynuować dalsze badania nad etiologią i leczeniem guzów GBM.1
Jednym z głównych wyzwań w badaniach nad GBM jest wysokie wskaźniwo niepowodzeń badań klinicznych oraz niezaspokojone potrzeby pacjentów. Pomimo postępów w multimodalnym leczeniu, przeżywalność pacjentów z GBM pozostaje niska, co podkreśla potrzebę nowych podejść terapeutycznych.22
Przetrwanie od GBM jest złe; tylko nieliczni pacjenci przeżywają 2,5 roku, a mniej niż 5% pacjentów przeżywa 5 lat po rozpoznaniu. Wskaźniki przeżycia pacjentów z GBM nie wykazały znaczącej poprawy w statystykach populacyjnych w ciągu ostatnich trzech dekad.23
Nowe obszary badań
Przyszłość epidemiologii GBM będzie zależeć od wieloośrodkowych badań generujących duże kliniczne zbiory danych genomowych, potencjalnie prowadzących do głębszego zrozumienia roli genów i środowiska w rozwoju tej niszczycielskiej choroby.23
Aktualnie prowadzone są badania nad aktywacją immunologiczną i immunoterapią jako potencjalnymi nowymi podejściami do leczenia GBM. Jednym z obiecujących kierunków jest aktywacja drogi STING, która w modelach przedklinicznych GBM hamowała postęp guza i zwiększała ogólną przeżywalność. Aktywacja STING w tych immunologicznie „zimnych” guzach prowadziła do zwiększonej liczby limfocytów T cytotoksycznych w guzach, ujawniając, że systemowa aktywacja STING zmienia środowisko glejaków w kierunku zwiększonej infiltracji limfocytów.2425
Innym ważnym obszarem badań jest analiza różnic płciowych w GBM. Badacze stwierdzili, że standardowe leczenie glejaka wielopostaciowego jest bardziej skuteczne u kobiet niż u mężczyzn. Mimo dobrze ustalonych różnic płciowych w zapadalności i nowych wskazań dotyczących różnic w wynikach, niewiele jest spostrzeżeń, które odróżniają męskie i żeńskie glejaki wielopostaciowe na poziomie molekularnym lub pozwalają na specyficzne ukierunkowanie tych różnic biologicznych.2627
Implikacje dla polityki zdrowotnej
Glejak wielopostaciowy jest jednym z najbardziej kosztownych nowotworów w leczeniu, często pozostawiając pacjentów i rodziny z poważnymi trudnościami finansowymi, oprócz ciężaru samej choroby. To podkreśla potrzebę opracowania bardziej efektywnych kosztowo podejść do diagnostyki i leczenia.15
Uzyskiwanie dokładniejszych danych epidemiologicznych, szczególnie w regionach o ograniczonych zasobach, będzie miało kluczowe znaczenie dla opracowania ukierunkowanych interwencji i poprawy opieki nad pacjentami. Istnieje również potrzeba rozwijania narzędzi oceny geriatrycznej, biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania GBM u osób starszych.28
W 2023 roku inicjatywa Glioblastoma Awareness Day zjednoczyła wysiłki w celu zwiększenia ogólnokrajowej świadomości na temat glejaka wielopostaciowego jako najbardziej powszechnego, złożonego, opornego na leczenie i najbardziej śmiertelnego typu raka mózgu.15 Takie działania zwiększające świadomość mogą pomóc w przyciągnięciu większej uwagi i zasobów do badań i leczenia GBM.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.