Atrezja płucna z zachowaną przegrodą międzykomorową
Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Atrezja płucna z zachowaną przegrodą międzykomorową (PA/IVS) to rzadka, złożona wada wrodzona serca, charakteryzująca się całkowitym brakiem drożności zastawki płucnej przy nieobecności ubytku w przegrodzie międzykomorowej. Wada ta prowadzi do całkowitego zablokowania przepływu krwi z prawej komory do tętnicy płucnej, co skutkuje krytycznym niedotlenieniem noworodka. Diagnostyka prenatalna opiera się na zaawansowanej echokardiografii i ultrasonografii, natomiast po urodzeniu stosuje się pulsoksymetrię, EKG, RTG klatki piersiowej, echokardiografię oraz cewnikowanie serca. W terapii natychmiastowej kluczowe jest podanie prostaglandyn (PGE1) w celu utrzymania drożności przewodu tętniczego, co zapewnia przepływ krwi do płuc. Leczenie interwencyjne obejmuje balonową walwulotomię, balonową septostomię przedsionkową, stentowanie przewodu tętniczego oraz zespolenia systemowo-płucne, takie jak zespolenie Blalock-Taussig, dostosowane indywidualnie do anatomii i funkcji prawej komory oraz zastawki trójdzielnej.
Wprowadzenie do Atrezji płucnej z zachowaną przegrodą międzykomorową
Atrezja płucna z zachowaną przegrodą międzykomorową (ang. Pulmonary Atresia with Intact Ventricular Septum, PA/IVS) to rzadka wrodzona wada serca, stanowiąca mniej niż 1% wszystkich wrodzonych wad serca. Charakteryzuje się brakiem prawidłowo wykształconej zastawki pomiędzy prawą komorą serca a tętnicą płucną, co uniemożliwia przepływ krwi z prawej komory do płuc, przy jednoczesnym braku ubytku w przegrodzie międzykomorowej.123
W tej złożonej wadzie, zamiast normalnej zastawki płucnej z trzema płatkami, które otwierają się i zamykają, tworzy się nieprawidłowa, pogrubiona zastawka, która nie otwiera się, blokując przepływ krwi do płuc. Dodatkowo stan ten często wiąże się z niedorozwojem prawej komory i zastawki trójdzielnej oraz nieprawidłowościami w naczyniach wieńcowych.24
Ze względu na blokadę przepływu krwi do płuc, noworodki z atrezją płucną nie otrzymują wystarczającej ilości tlenu we krwi, co stanowi bezpośrednie zagrożenie życia i wymaga natychmiastowej interwencji medycznej zaraz po urodzeniu.25
Diagnostyka prenatalna i postnatalna
Diagnostyka atrezji płucnej z zachowaną przegrodą międzykomorową może rozpocząć się już w okresie prenatalnym poprzez szczegółowe badanie USG płodu oraz zaawansowaną echokardiografię, które pozwalają na wykrycie wady oraz wykluczenie innych towarzyszących wad serca lub anomalii w innych częściach ciała.6
W przypadku wykrycia PA/IVS w czasie ciąży, konieczne jest skierowanie do ośrodka kardiologii płodowej w celu dalszej oceny i odpowiedniego planowania leczenia. Ze względu na progresywny charakter PA/IVS w łonie matki, sekwencyjne badania ultrasonograficzne w drugim i trzecim trymestrze są niezbędne do monitorowania postępu choroby i zmian hemodynamicznych.27
Po urodzeniu, diagnostyka obejmuje:89
- Pulsoksymetrię – prosty i bezbolesny test mierzący ilość tlenu we krwi za pomocą małego czujnika przymocowanego do dłoni lub stopy
- Elektrokardiogram (EKG) – test mierzący aktywność elektryczną serca
- RTG klatki piersiowej – ukazujący kształt i rozmiar serca oraz płuc
- Echokardiogram – wykorzystujący fale dźwiękowe do tworzenia obrazów serca w ruchu, pokazujący przepływ krwi przez serce i zastawki serca, w tym zastawkę płucną
- Cewnikowanie serca – zabieg polegający na wprowadzeniu cienkiego cewnika przez naczynie krwionośne, zwykle w pachwinie, do serca w celu dokładniejszej diagnostyki i ewentualnego leczenia
Leczenie natychmiastowe po urodzeniu
Noworodki z atrezją płucną z zachowaną przegrodą międzykomorową wymagają natychmiastowego leczenia po urodzeniu. Ze względu na zagrożenie życia, poród powinien odbywać się w ośrodku z najwyższej jakości programem leczenia wrodzonych wad serca, zapewniającym ekspercką wiedzę i zasoby wymagane do leczenia noworodka od momentu urodzenia, w tym zaawansowany oddział intensywnej terapii noworodkowej (OITN) i kardiologiczny oddział intensywnej terapii (CICU).2
Terapia prostaglandynowa
Natychmiast po rozpoznaniu PA/IVS, należy rozpocząć infuzję prostaglandyn (PGE1) w celu utrzymania drożności przewodu tętniczego (ductus arteriosus). Działanie to ma kluczowe znaczenie dla przeżycia przedoperacyjnego tych pacjentów, ponieważ przewód tętniczy jest jedynym źródłem przepływu krwi do płuc.10113
Prostaglandyny podawane są dożylnie i nie stanowią trwałego leczenia atrezji płucnej, ale utrzymują noworodka w stabilnym stanie do czasu przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego lub procedury, która na stałe naprawi przepływ krwi.512
Strategie leczenia chirurgicznego
Noworodki z PA/IVS wymagają leczenia interwencyjnego, albo poprzez zabieg oparty na cewnikowaniu, albo procedurę chirurgiczną. Ze względu na złożoność i heterogeniczność tego schorzenia, nie istnieje jedna metoda skuteczna dla wszystkich pacjentów.1013
Strategia leczenia jest wysoce zindywidualizowana i zależy od wielu czynników, w tym:1014
- Rozmiaru i funkcji prawej komory
- Anatomii i funkcji zastawki trójdzielnej
- Anatomii tętnic wieńcowych
- Typu atrezji płucnej
Wczesne interwencje terapeutyczne
Wczesne interwencje terapeutyczne, wykonywane w pierwszych dniach do tygodni życia noworodka, mogą obejmować:1516
- Walwulotomię balonową – zabieg wykonywany w celu naprawy zastawki płucnej o zwężonym otworze. Chirurg wprowadza długi, cienki cewnik do naczynia krwionośnego w pachwinie dziecka i prowadzi go do serca. Balon na końcówce cewnika jest napompowywany, aby poszerzyć otwór zastawki. Następnie balon jest opróżniany, a cewnik i balon są usuwane.
- Balonową septostomię przedsionkową – wykorzystanie balonu do poszerzenia naturalnego otworu, zwanego otworem owalnym (foramen ovale), w ścianie między dwiema górnymi komorami serca. Ten otwór zwykle zamyka się krótko po urodzeniu. Powiększenie otworu zwiększa ilość krwi dostępnej do przepływu do płuc.
- Stentowanie – lekarz umieszcza sztywną rurkę zwaną stentem w naturalnym połączeniu między aortą a tętnicą płucną (przewód tętniczy). To połączenie zwykle zamyka się wkrótce po urodzeniu. Utrzymywanie go w stanie otwartym pozwala krwi przepływać do płuc.
- Shunting (zespolenie systemowo-płucne) – operacja tworząca nową drogę od głównego naczynia krwionośnego prowadzącego z serca (aorty) do tętnic płucnych. Droga ta nazywana jest obejściem lub zespoleniem. Pozwala to na wystarczający przepływ krwi do płuc. Przykładem takiego leczenia jest zabieg zespolenia Blalock-Taussig, który może być konieczny w pierwszych dniach życia, aby zwiększyć przepływ krwi do płuc, jednak dzieci zwykle „wyrastają” z tego zespolenia w ciągu kilku miesięcy.
Późniejsze procedury chirurgiczne
W zależności od anatomii serca i wyników wcześniejszych interwencji, dziecko może wymagać dalszych procedur chirurgicznych:1718
- Procedura Glenna – operacja ta jest najczęściej wykonywana między 4 a 6 miesiącem życia. Chirurg łączy jedną z dużych żył, która odprowadza krew do serca, z tętnicą płucną. Inna duża żyła utrzymuje przepływ krwi do prawej strony serca. Serce pompuje następnie krew przez naprawioną zastawkę płucną. Może to pomóc w rozwoju dolnej prawej komory serca.
- Procedura Fontana – jeśli dolna prawa komora serca pozostaje zbyt mała, aby spełniać swoją funkcję, chirurdzy mogą stworzyć nową drogę przepływu krwi. Ścieżka ta pozwala większości, jeśli nie całej, krwi napływającej do serca przedostać się do tętnicy płucnej. Procedura Fontana jest najczęściej wykonywana, gdy dziecko ma 2 lub 3 lata.
- Procedury hybrydowe – są to leczenia chirurgiczne i cewnikowe, które są wykonywane jednocześnie. Są one czasami wykonywane bez użycia aparatu płuco-serca.
Pielęgnacja i opieka nad pacjentem z PA/IVS
Opieka nad noworodkiem z atrezją płucną z zachowaną przegrodą międzykomorową wymaga kompleksowego, interdyscyplinarnego podejścia, które obejmuje zarówno opiekę medyczną, jak i wsparcie psychospołeczne dla rodziny.10
Zespół interdyscyplinarny
Optymalne wyniki u pacjentów z PA/IVS zależą od współpracy interdyscyplinarnego zespołu medycznego, który zwykle obejmuje:1013
- Kardiologa dziecięcego
- Chirurga kardiotorakochirurgicznego
- Położnika
- Specjalistę medycyny matczyno-płodowej do diagnostyki płodu
- Specjalistę neonatologiczno-perinatalnego
- Pielęgniarki oddziału noworodkowego i intensywnej terapii
- Intensywistę kardiologicznego
Klinicyści ściśle współpracują z rodzinami, aby zapewnić optymalną opiekę, oferując poradnictwo i odpowiadając na pytania. Niezbędne jest, aby rodzice byli w pełni zaangażowani w dyskusje dotyczące leczenia i decyzje podejmowane dla ich dziecka, ponieważ są oni adwokatami swojego dziecka do czasu, gdy osiągnie ono wiek, w którym będzie mogło uczestniczyć w dyskusjach o własnym leczeniu.1019
Kontynuacja opieki i monitorowanie
Po leczeniu dzieci z atrezją płucną z zachowaną przegrodą międzykomorową powinny regularnie odbywać wizyty kontrolne u kardiologa dziecięcego. Ze względu na postępy w leczeniu i technologii, wiele osób z PA/IVS żyje w wieku dorosłym, jednak dorośli z tym schorzeniem powinni być pod opieką lekarza specjalizującego się w wrodzonych wadach serca u dorosłych.2021
Długoterminowa opieka obejmuje:221123
- Regularne badania diagnostyczne
- Leki w celu zarządzania objawami i zapobiegania powikłaniom
- Modyfikacje stylu życia wspierające zdrowie układu sercowo-naczyniowego
- Wsparcie emocjonalne i psychospołeczne
- Monitorowanie potrzeb lekowych, operacyjnych i infekcyjnych przez całe życie
Specjalne potrzeby i wsparcie
Dzieci z wrodzonymi wadami serca, takimi jak PA/IVS, mogą mieć specjalne potrzeby rozwojowe i fizyczne. Ważne jest, aby rodziny otrzymały odpowiednie wsparcie i zasoby, które pomogą im zarządzać tymi potrzebami.24
Zalecenia dla rodzin opiekujących się dzieckiem z atrezją płucną po wyjściu ze szpitala:24
- Uczęszczanie na zaplanowane badania kontrolne – osoba urodzona z atrezją płucną wymaga regularnych badań kontrolnych, nawet jako osoba dorosła, najlepiej u kardiologa specjalizującego się w wrodzonych wadach serca
- Otrzymywanie zalecanych szczepionek, w tym corocznych szczepionek przeciwko grypie
- Rozważenie dołączenia do grupy wsparcia – rozmowa z innymi rodzicami, których dziecko ma wrodzoną wadę serca, może zapewnić pocieszenie i wsparcie
Powikłania i ryzyko związane z leczeniem
Wszystkie operacje serca u niemowląt są poważne i wiążą się z pewnym ryzykiem śmierci dziecka lub wystąpienia poważnych powikłań, takich jak uszkodzenie mózgu, uszkodzenie nerek lub powikłania płucne, takie jak zapalenie płuc lub gromadzenie się płynu wokół płuc.25
Dzieci z atrezją płucną są również narażone na zwiększone ryzyko rozwoju zapalenia wsierdzia. Dlatego ważne jest, aby skonsultować się z kardiologiem dziecięcym w sprawie potrzeby przyjmowania antybiotyków przed niektórymi zabiegami stomatologicznymi, aby pomóc zapobiec zapaleniu wsierdzia.26
Rokowanie i perspektywy długoterminowe
Wyniki leczenia prawostronnych jednokomorowych wad serca są dobre. Chirurgia leczenia tych schorzeń jest dostępna od ponad czterdziestu lat, a w tym czasie obserwujemy poprawę skuteczności leczenia.27
Dzięki postępom w leczeniu i technologii, wiele osób z PA/IVS żyje w wieku dorosłym. Interwencje chirurgiczne dla PA/IVS zostały udoskonalone, z 5-letnim wskaźnikiem przeżycia obecnie wynoszącym około 80%.28
Jednakże, wiele dzieci wymaga dodatkowych zabiegów w celu poprawy funkcji serca w miarę dorastania. Bardzo ważną częścią leczenia złożonej wrodzonej wady serca jest wsparcie medyczne zapewniane sercu i krążeniu. To wsparcie będzie modyfikowane w miarę zmieniających się potrzeb każdego dziecka i młodego dorosłego w miarę przechodzenia operacji i wzrostu.27
Gdy lekarze omawiają diagnozę nowego dziecka i ścieżkę leczenia, którą planują dla niego, omawiają również ryzyko, które idzie w parze ze złożonym problemem serca i dostępnymi metodami leczenia. Wszystkie dzieci z atrezją płucną, które przeszły operację zespolenia jako niemowlęta, będą potrzebować dalszego leczenia, gdy będą starsze.2725
Niektóre dzieci z chorobą serca nie mogą wykonywać tyle ćwiczeń fizycznych, co normalne dziecko. Wszystkie osoby z atrezją płucną będą narażone na ryzyko infekcji w sercu (zwanej zapaleniem wsierdzia), zarówno przed, jak i po operacji.25
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.