Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Metamizol sodowy

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metamizolu sodowego

Metamizol sodowy to substancja z grupy pochodnych pirazolonu, którego stosowanie wiąże się z rzadkim, ale potencjalnie zagrażającym życiu ryzykiem wystąpienia wstrząsu i agranulocytozy. Ze względu na możliwe poważne działania niepożądane, konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności podczas ordynowania tego leku oraz poinformowanie pacjentów o potencjalnych zagrożeniach.¹²

Agranulocytoza i inne zaburzenia hematologiczne

Agranulocytoza wywołana metamizolem jest zaburzeniem pochodzenia immunoalergicznego, które nie jest zależne od dawki i może wystąpić w dowolnym momencie leczenia. Reakcja ta trwa co najmniej tydzień, może mieć ciężkie nasilenie i prowadzić do zgonu.³

W przypadku wystąpienia objawów neutropenii (<1500 neutrofili/mm³), należy natychmiast przerwać leczenie i monitorować parametry morfologiczne krwi aż do normalizacji wartości.⁴⁵

Konieczne jest poinstruowanie pacjentów, aby natychmiast przerwali stosowanie leku i zgłosili się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów, które mogą wskazywać na agranulocytozę:⁶⁷

• nieoczekiwane pogorszenie stanu ogólnego (gorączka, dreszcze, ból gardła, trudności w połykaniu)
• utrzymująca się lub nawracająca gorączka
• bolesne zmiany na błonach śluzowych, szczególnie w jamie ustnej, nosie i gardle
• zmiany na błonach śluzowych w okolicy narządów płciowych i odbytu

⁸

W przypadku pojawienia się takich objawów należy natychmiast przerwać stosowanie metamizolu i wykonać badania morfologii krwi, nie odkładając przerwania leczenia do momentu uzyskania wyników laboratoryjnych.⁹¹⁰

Do typowych objawów agranulocytozy należą: wysoka gorączka, dreszcze, bóle gardła, trudności w połykaniu oraz stany zapalne błony śluzowej jamy ustnej, nosa, gardła, narządów płciowych i odbytnicy. U pacjentów otrzymujących antybiotyki objawy mogą mieć niewielkie nasilenie. Węzły chłonne oraz śledziona mogą pozostać bez zmian lub być tylko nieznacznie powiększone. Opadanie krwinek czerwonych jest znacznie przyspieszone, ilość granulocytów znacznie się zmniejsza lub zanikają całkowicie. Zwykle, lecz nie zawsze, występują prawidłowe wartości hemoglobiny, erytrocytów i płytek krwi.¹¹

Trombocytopenia

W przypadku wystąpienia objawów trombocytopenii, takich jak zwiększona skłonność do krwawień oraz wybroczyny na skórze i błonach śluzowych, stosowanie metamizolu musi zostać natychmiast przerwane.¹²¹³ Należy wykonać badanie morfologii krwi, w tym rozmaz krwi, nie odkładając przerwania leczenia do czasu uzyskania wyników badań laboratoryjnych.¹⁴

Pancytopenia

W przypadku wystąpienia objawów pancytopenii, leczenie musi zostać natychmiast przerwane i należy kontrolować morfologię, aż do czasu unormowania się wyników badań.¹⁵¹⁶

Należy poinformować wszystkich pacjentów, aby niezwłocznie zgłosili się do lekarza, jeżeli podczas leczenia wystąpią objawy wskazujące na dyskrazję krwi, takie jak:¹⁷¹⁸

• pogorszenie stanu ogólnego
• infekcja
• utrzymująca się gorączka
• krwiaki
• krwawienia
• bladość

¹⁹

Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne

Ryzyko wystąpienia potencjalnie ciężkich reakcji anafilaktoidalnych na metamizol jest wyraźnie podwyższone u pacjentów z:²⁰²¹

• zespołem astmy analgetycznej lub nietolerancją leków przeciwbólowych objawiającą się pokrzywką i/lub obrzękiem naczynioruchowym
• astmą oskrzelową, szczególnie u pacjentów z współistniejącym zapaleniem zatok przynosowych i polipami nosa
• przewlekłą pokrzywką
• nietolerancją barwników (np. tartrazyna) lub konserwantów (np. benzoesany)
• nietolerancją alkoholu – u takich pacjentów nawet minimalne ilości napojów alkoholowych wywołują objawy takie jak: kichanie, łzawienie oczu i silne zaczerwienienie twarzy. Taka nietolerancja alkoholu może wskazywać na nierozpoznaną wcześniej astmę analgetyczną

²²²³

U pacjentów z uczuleniem może dojść do wstrząsu anafilaktycznego. Podczas stosowania metamizolu należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z astmą lub atopią.²⁴²⁵

Przed podaniem metamizolu należy przeprowadzić odpowiedni wywiad lekarski. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem reakcji anafilaktoidalnych metamizol należy stosować wyłącznie po dokładnym rozważeniu potencjalnego ryzyka w stosunku do oczekiwanych korzyści.²⁶²⁷

Jeżeli metamizol jest podawany takim pacjentom, powinni oni pozostawać pod ścisłym nadzorem medycznym i mieć dostęp do pomocy doraźnej.²⁸²⁹

Pacjenci, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna lub inna immunologicznie zależna reakcja na metamizol, są również szczególnie narażeni na wystąpienie podobnych reakcji na inne pirazolony i pirazolidyny.³⁰

Pacjenci, u których wystąpiła reakcja anafilaktyczna lub inna immunologicznie zależna reakcja na inne pirazolony, pirazolidyny lub inne nienarkotyczne leki przeciwbólowe, są również narażeni na wysokie ryzyko wystąpienia takiej samej reakcji na metamizol.³¹

Ciężkie reakcje skórne

Podczas stosowania metamizolu zgłaszano występowanie ciężkich niepożądanych reakcji skórnych (SCARs – Severe Cutaneous Adverse Reactions), w tym:³²³³

• zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS)

³⁴

Reakcje te mogą zagrażać życiu i prowadzić do zgonu. Pacjentów należy poinformować o objawach przedmiotowych i podmiotowych tych reakcji oraz ściśle monitorować, czy nie występują u nich reakcje skórne.³⁵³⁶

Jeżeli pojawią się objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazujące na te reakcje, należy natychmiast odstawić metamizol i nie wolno go ponownie podawać w żadnym momencie.³⁷³⁸

Polekowe uszkodzenie wątroby

U pacjentów leczonych metamizolem zgłaszano przypadki ostrego zapalenia wątroby, przebiegającego głównie z uszkodzeniem komórek wątrobowych i pojawiającego się w okresie od kilku dni do kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia.³⁹⁴⁰

Objawy przedmiotowe i podmiotowe obejmują zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych w surowicy, z żółtaczką lub bez, często w kontekście innych reakcji nadwrażliwości na produkty lecznicze (np. wysypka skórna, dyskrazje komórek krwi, gorączka i eozynofilia) lub z towarzyszącymi cechami autoimmunologicznego zapalenia wątroby.⁴¹⁴²

Większość pacjentów wyzdrowiała po zaprzestaniu leczenia metamizolem, niemniej jednak w pojedynczych przypadkach zgłaszano progresję do ostrej niewydolności wątroby z koniecznością jej przeszczepienia.⁴³⁴⁴

Mechanizm powodujący uszkodzenie wątroby na skutek stosowania metamizolu nie jest jasno określony, ale dane wskazują na występowanie mechanizmu immunologiczno-alergicznego.⁴⁵⁴⁶

Pacjentów należy informować o konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów świadczących o uszkodzeniu wątroby. U takiego pacjenta należy:⁴⁷⁴⁸

• przerwać leczenie metamizolem
• wykonać badania czynności wątroby

⁴⁹

Nie należy ponownie wdrażać leczenia metamizolem, jeśli u pacjenta nastąpiło uszkodzenie wątroby podczas stosowania metamizolu, w przypadku gdy nie stwierdzono innych przyczyn uszkodzenia wątroby.⁵⁰⁵¹

Reakcje hipotensyjne

Metamizol może wywoływać reakcje hipotensyjne (ze spadkiem ciśnienia tętniczego). Reakcje te mogą zależeć od dawki.⁵²⁵³

Wystąpienie reakcji hipotensyjnych jest bardziej prawdopodobne w przypadku podawania metamizolu pozajelitowo niż dojelitowo.⁵⁴⁵⁵

Ryzyko wystąpienia takich reakcji jest zwiększone w przypadku:⁵⁶⁵⁷

• pacjentów z istniejącym wcześniej niedociśnieniem, hipowolemią lub odwodnieniem, niestabilnym krążeniem lub początkową niewydolnością krążenia (np. u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego lub urazem mnogim)
• pacjentów z wysoką gorączką

⁵⁸⁵⁹

Dlatego u tych pacjentów należy dokładnie rozważyć konieczność stosowania produktu, a w razie jego zastosowania prowadzić ścisły nadzór. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia reakcji hipotensyjnych, konieczne może okazać się podjęcie działań zapobiegawczych (np. wyrównanie zaburzeń krążenia).⁶⁰⁶¹

U pacjentów, u których absolutnie konieczne jest unikanie jakiegokolwiek zmniejszenia ciśnienia krwi, tj. u pacjentów z ciężką chorobą wieńcową lub u pacjentów ze znacznym zwężeniem naczyń zaopatrujących mózg, metamizol może być podawany wyłącznie przy ścisłym monitorowaniu parametrów krążenia.⁶²

Grupy szczególnego ryzyka

U pacjentów cierpiących na zaburzenie czynności nerek lub wątroby metamizol należy stosować wyłącznie po dokładnym rozważeniu stosunku korzyści do ryzyka i wdrożeniu odpowiednich środków ostrożności.⁶³

Zaleca się unikanie stosowania dużych dawek metamizolu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, ponieważ wydalanie leku jest zmniejszone u tych pacjentów.⁶⁴