Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Diklofenak

Wpływ diklofenaku na płodność

Diklofenak, podobnie jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), może niekorzystnie wpływać na płodność u kobiet. Działanie to związane jest z hamowaniem syntezy prostaglandyn, co może prowadzić do zaburzeń owulacji. U kobiet starających się o ciążę lub mających trudności z zajściem w ciążę należy rozważyć przerwanie stosowania diklofenaku.^{1 2}

Wpływ diklofenaku na płodność ma charakter przemijający i ustępuje po zakończeniu stosowania leku. Jest to istotna informacja dla pacjentek, które planują ciążę w przyszłości.³

Stosowanie diklofenaku w czasie ciąży

Mechanizm działania i ryzyko w pierwszym i drugim trymestrze

Hamowanie syntezy prostaglandyn przez diklofenak może niekorzystnie wpływać na przebieg ciąży oraz rozwój zarodka i płodu. Dane epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko poronienia, wad rozwojowych serca i wytrzewienia po zastosowaniu inhibitorów syntezy prostaglandyn we wczesnej ciąży.^{4 5}

Bezwzględne ryzyko wystąpienia wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego wzrasta z wartości mniejszej niż 1% do około 1,5%. Uważa się, że ryzyko to zwiększa się wraz z dawką i czasem trwania leczenia.⁶

W badaniach na zwierzętach wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn zwiększyło liczbę strat po- i przedimplantacyjnych oraz śmiertelność zarodka i płodu. Dodatkowo zaobserwowano zwiększenie częstości występowania różnych wad wrodzonych, w tym wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego u zwierząt, którym podawano inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy.⁷

Ryzyko po 20. tygodniu ciąży

Od 20. tygodnia ciąży stosowanie diklofenaku może powodować małowodzie wskutek zaburzeń czynności nerek płodu. To powikłanie może wystąpić krótko po rozpoczęciu leczenia i jest zwykle odwracalne po jego przerwaniu.⁸

Ponadto odnotowano przypadki zwężenia przewodu tętniczego po leczeniu w drugim trymestrze, z których większość ustąpiła po zaprzestaniu leczenia.⁹

Należy rozważyć przedporodowe monitorowanie w kierunku małowodzia i zwężenia przewodu tętniczego po ekspozycji na diklofenak przez kilka dni od 20. tygodnia ciąży. W przypadku stwierdzenia małowodzia lub zwężenia przewodu tętniczego należy zaprzestać stosowania diklofenaku.¹⁰

Ryzyko w trzecim trymestrze ciąży

W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn, w tym diklofenak, mogą działać na płód w następujący sposób:

• Toksyczne działanie dotyczące płuc i serca (w tym przedwczesne zwężenie/zamknięcie przewodu tętniczego i nadciśnienie płucne)
• Zaburzenia czynności nerek, które mogą prowadzić do niewydolności nerek z małowodziem¹¹

U matki i noworodka pod koniec ciąży może prowadzić do:

• Wydłużenia czasu krwawienia w wyniku działania antyagregacyjnego, które może wystąpić nawet po zastosowaniu bardzo małych dawek
• Hamowania czynności skurczowej macicy powodującego opóźnienie lub przedłużanie się porodu¹²

Zalecenia dotyczące stosowania diklofenaku w czasie ciąży

W pierwszym i drugim trymestrze ciąży nie należy podawać diklofenaku, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Jeśli diklofenak jest stosowany przez kobietę starającą się o ciążę lub podczas pierwszego i drugiego trymestru ciąży, zastosowana dawka powinna być jak najmniejsza, a czas trwania leczenia jak najkrótszy.¹³

Diklofenak jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży ze względu na możliwe działania niepożądane opisane powyżej.¹⁴

Stosowanie diklofenaku podczas karmienia piersią

Podobnie jak inne NLPZ, diklofenak przenika do mleka kobiet karmiących piersią w niewielkich ilościach.^{15 16}

Mimo to, w przypadku stosowania diklofenaku w postaci ogólnoustrojowej (doustnej, we wstrzyknięciach), nie zaleca się jego podawania w okresie karmienia piersią w celu uniknięcia wystąpienia działań niepożądanych u dziecka.^{17 18}

Stosowanie miejscowe diklofenaku podczas karmienia piersią

W przypadku diklofenaku w postaci żelu stosowanego miejscowo na skórę, stosowanie w dawkach terapeutycznych zazwyczaj nie wywiera wpływu na karmione dziecko.¹⁹

Ze względu na brak kontrolowanych badań dotyczących kobiet karmiących piersią, produkty zawierające diklofenak do stosowania miejscowego należy stosować w czasie laktacji jedynie na zlecenie lekarza. W takich przypadkach nie należy stosować produktu na okolice piersi kobiet karmiących piersią ani też na duże powierzchnie skóry lub długotrwale.²⁰

Stosowanie diklofenaku w kroplach do oczu podczas karmienia piersią

W przypadku diklofenaku w postaci kropli do oczu, ogólnoustrojowe działanie leku jest ograniczone, co sprawia, że jego wpływ na dziecko karmione mlekiem matki jest minimalny.^{21 22}

Szczególne zalecenia dla lekarzy dotyczące informowania pacjentek

Informacje dla kobiet planujących ciążę

Lekarz powinien poinformować pacjentkę planującą ciążę o potencjalnym niekorzystnym wpływie diklofenaku na płodność. Należy wyjaśnić, że:

• Diklofenak może zaburzać owulację poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn
• Efekt ten jest przemijający i ustępuje po zakończeniu leczenia
• U kobiet planujących ciążę zaleca się rozważenie odstawienia diklofenaku²³

Informacje dla kobiet w ciąży

Lekarz powinien szczegółowo omówić z pacjentką w ciąży kwestie związane ze stosowaniem diklofenaku:

1. Pierwszy i drugi trymestr ciąży:
   • Stosowanie diklofenaku nie jest zalecane, chyba że jest to bezwzględnie konieczne
   • Jeśli stosowanie jest niezbędne, należy użyć najmniejszej skutecznej dawki przez możliwie najkrótszy czas
   • Należy wyjaśnić potencjalne ryzyko poronienia oraz wad wrodzonych, szczególnie układ sercowo-naczyniowego²⁴
2. Od 20. tygodnia ciąży:
   • Należy poinformować o ryzyku małowodzia i zwężenia przewodu tętniczego
   • Zalecić monitorowanie przedporodowe w kierunku tych powikłań, jeśli pacjentka przyjmowała diklofenak przez kilka dni
   • W przypadku stwierdzenia małowodzia lub zwężenia przewodu tętniczego konieczne jest natychmiastowe przerwanie leczenia²⁵
3. Trzeci trymestr ciąży:
   • Diklofenak jest przeciwwskazany w trzecim trymestrze ciąży
   • Należy wyjaśnić, że stosowanie leku może prowadzić do:
     • Toksycznego działania na układ krążenia i oddechowy płodu
     • Zaburzeń czynności nerek płodu
     • Wydłużenia czasu krwawienia u matki i noworodka
     • Zahamowania skurczów macicy i przedłużenia porodu²⁶

Informacje dla kobiet karmiących piersią

W przypadku preparatów diklofenaku podawanych ogólnoustrojowo (doustnie, we wstrzyknięciach), lekarz powinien poinformować pacjentkę, że:

• Diklofenak przenika do mleka kobiecego w niewielkich ilościach
• Nie zaleca się stosowania leku podczas karmienia piersią, aby uniknąć działań niepożądanych u dziecka²⁷

W przypadku miejscowych postaci diklofenaku (żele, kremy), lekarz powinien przekazać następujące informacje:

• Stosowanie miejscowe w dawkach terapeutycznych zwykle nie wywiera wpływu na karmione dziecko
• Produkt powinien być stosowany tylko na zalecenie lekarza
• Nie należy stosować preparatu na okolice piersi ani na duże powierzchnie skóry
• Nie zaleca się długotrwałego stosowania²⁸

W przypadku kropli do oczu zawierających diklofenak, lekarz może poinformować pacjentkę, że:

• Ogólnoustrojowe wchłanianie po podaniu do oczu jest ograniczone
• Nie przewiduje się wpływu na dziecko karmione piersią²⁹

Podsumowanie najważniejszych informacji dla lekarza

Przy przepisywaniu diklofenaku kobietom w wieku rozrodczym, ciężarnym lub karmiącym piersią, lekarz powinien kierować się następującymi zasadami:

1. Kobiety planujące ciążę: należy rozważyć odstawienie diklofenaku ze względu na potencjalny wpływ na płodność.
2. Pierwszy i drugi trymestr ciąży: stosowanie leku tylko w razie bezwzględnej konieczności, w najmniejszej skutecznej dawce i przez jak najkrótszy czas.
3. Od 20. tygodnia ciąży: monitorowanie w kierunku małowodzia i zwężenia przewodu tętniczego w przypadku ekspozycji na diklofenak.
4. Trzeci trymestr ciąży: diklofenak jest przeciwwskazany.
5. Karmienie piersią:
   • Postacie ogólnoustrojowe: nie zaleca się stosowania
   • Postacie miejscowe: stosowanie tylko na zalecenie lekarza, unikając aplikacji na okolice piersi lub na duże powierzchnie skóry
   • Krople do oczu: mogą być stosowane z uwagi na minimalne wchłanianie ogólnoustrojowe

Szczegółowe i dokładne przekazanie tych informacji przez lekarza jest kluczowe dla zapewnienia bezpieczeństwa zarówno matki, jak i dziecka podczas stosowania diklofenaku w okresie rozrodczym.³⁰