Działania niepożądane
Diklofenak

Działania niepożądane diklofenaku – wprowadzenie

Diklofenak jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) powszechnie stosowanym w leczeniu bólu i stanów zapalnych. Pomimo udowodnionej skuteczności terapeutycznej, jak każdy lek, może wywoływać szereg działań niepożądanych, których częstość i nasilenie zależą od drogi podania, dawki oraz czasu trwania terapii. Działania niepożądane diklofenaku dotyczą różnych układów i narządów, a niektóre z nich mogą stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjenta.¹²

Klasyfikacja działań niepożądanych

Działania niepożądane diklofenaku są klasyfikowane według częstości występowania zgodnie z następującą konwencją:³

• Bardzo często (≥1/10)
• Często (≥1/100 do <1/10)
• Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100)
• Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000)
• Bardzo rzadko (<1/10 000)
• Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)

⁴

Czynniki wpływające na ryzyko działań niepożądanych

Występowanie działań niepożądanych diklofenaku zależy przede wszystkim od:⁵

• Dawki – wyższe dawki wiążą się z większym ryzykiem działań niepożądanych
• Czasu stosowania – długotrwałe stosowanie zwiększa prawdopodobieństwo powikłań
• Indywidualnych predyspozycji pacjenta – reakcje różnią się osobniczo
• Drogi podania – podanie ogólnoustrojowe wiąże się z większym ryzykiem niż miejscowe
• Chorób współistniejących – niektóre stany chorobowe predysponują do wystąpienia określonych działań niepożądanych

⁶

Działania niepożądane ze strony układu pokarmowego

Działania niepożądane dotyczące przewodu pokarmowego należą do najczęściej obserwowanych podczas terapii diklofenakiem. Obejmują one szerokie spektrum objawów – od łagodnych dolegliwości, takich jak niestrawność, po ciężkie powikłania zagrażające życiu, jak krwawienia z przewodu pokarmowego.⁷

Często występujące objawy ze strony przewodu pokarmowego

Do często występujących działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego należą:⁸

• Nudności
• Wymioty
• Biegunka
• Bóle brzucha
• Wzdęcia
• Niestrawność
• Zmniejszony apetyt

⁹

Poważne działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego

Do rzadziej występujących, ale znacznie poważniejszych działań niepożądanych należą:¹⁰

• Choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy (z krwawieniem lub perforacją lub bez)
• Krwawienia z przewodu pokarmowego, które mogą objawiać się:
  • Krwawymi wymiotami
  • Smolistymi stolcami
  • Krwawymi biegunkami
• Perforacja przewodu pokarmowego – powikłanie potencjalnie zagrażające życiu
• Zapalenie błony śluzowej żołądka

¹¹

Bardzo rzadkie działania niepożądane ze strony układu pokarmowego

Bardzo rzadko (częstość <1/10 000) obserwuje się:¹²

• Zapalenie okrężnicy (w tym krwotoczne zapalenie okrężnicy)
• Zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia okrężnicy
• Zaostrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna
• Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (w tym wrzodziejące zapalenie jamy ustnej)
• Zapalenie języka
• Zaburzenia w obrębie przełyku
• Błoniaste zwężenie jelit
• Zapalenie trzustki

¹³

Dodatkowo z częstością nieznaną może wystąpić niedokrwienne zapalenie okrężnicy.¹⁴

Grupy zwiększonego ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych

Szczególnie narażeni na wystąpienie ciężkich działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego są:¹⁵

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Osoby z wywiadem choroby wrzodowej
• Pacjenci jednocześnie przyjmujący inne leki zwiększające ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych (np. kortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe)
• Pacjenci przyjmujący wysokie dawki diklofenaku
• Pacjenci długotrwale stosujący diklofenak

¹⁶

Działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego

Stosowanie diklofenaku, szczególnie w wysokich dawkach i przez dłuższy czas, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, które mogą być poważne, a nawet zagrażające życiu.¹⁷

Incydenty zakrzepowo-zatorowe

Badania kliniczne i dane epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, że stosowanie diklofenaku, zwłaszcza w dużych dawkach (150 mg na dobę) i przez dłuższy okres, zwiększa ryzyko zakrzepicy tętnic, takich jak:¹⁸

• Zawał mięśnia sercowego
• Udar mózgu

¹⁹

Inne działania niepożądane dotyczące układu sercowo-naczyniowego

Bardzo rzadko obserwowane są następujące działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego:²⁰

• Kołatanie serca
• Ból w klatce piersiowej
• Niewydolność serca
• Zawał mięśnia sercowego
• Nadciśnienie tętnicze
• Zapalenie naczyń

²¹

Z częstością nieznaną może występować zespół Kounisa (alergiczny zawał serca).²²

Obrzęki związane z leczeniem NLPZ

W związku z leczeniem NLPZ, w tym diklofenakiem, zgłaszano występowanie:²³

• Obrzęków
• Nadciśnienia tętniczego
• Niewydolności serca

²⁴

Działania niepożądane ze strony układu nerwowego

Diklofenak może powodować różnorodne działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Najczęściej występują:²⁵

• Bóle głowy – często
• Zawroty głowy – często

²⁶

Rzadsze działania niepożądane ze strony układu nerwowego

Rzadko może wystąpić senność.²⁷

Bardzo rzadkie działania niepożądane ze strony układu nerwowego

Bardzo rzadko mogą wystąpić:²⁸

• Parestezje (zaburzenia czucia)
• Zaburzenia pamięci
• Drgawki
• Lęk
• Drżenie mięśni
• Jałowe zapalenie opon mózgowych
• Zaburzenia smaku
• Udar naczyniowy mózgu

²⁹

Działania niepożądane ze strony układu oddechowego

Działania niepożądane dotyczące układu oddechowego występują rzadko, ale mogą być poważne, zwłaszcza u osób z istniejącymi wcześniej schorzeniami układu oddechowego.³⁰

Rzadkie działania niepożądane ze strony układu oddechowego

• Astma (w tym duszność)³¹

Bardzo rzadkie działania niepożądane ze strony układu oddechowego

• Zapalenie płuc³²

Działania niepożądane ze strony układu moczowego

Działania niepożądane ze strony nerek i dróg moczowych są bardzo rzadkie, ale ich wystąpienie może być poważne i wymagać natychmiastowego przerwania leczenia.³³

Bardzo rzadkie działania niepożądane ze strony układu moczowego

• Ostra niewydolność nerek
• Krwiomocz
• Białkomocz
• Zespół nerczycowy
• Śródmiąższowe zapalenie nerek
• Martwica brodawek nerkowych

³⁴

Grupy zwiększonego ryzyka nefrotoksyczności

Szczególnie narażeni na wystąpienie działań niepożądanych ze strony nerek są:³⁵

• Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z istniejącą niewydolnością nerek
• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci odwodnieni

Działania niepożądane ze strony układu krwiotwórczego

Bardzo rzadko diklofenak może powodować ciężkie zaburzenia hematologiczne, które mogą stanowić zagrożenie dla życia. Obejmują one:³⁶

• Trombocytopenię (zmniejszenie liczby płytek krwi)
• Leukopenię (zmniejszenie liczby białych krwinek)
• Niedokrwistość (w tym niedokrwistość hemolityczną i aplastyczną)
• Agranulocytozę (brak granulocytów obojętnochłonnych)

³⁷

Wczesne objawy zaburzeń krwiotwórczych mogą obejmować:³⁸

• Gorączkę
• Ból gardła
• Powierzchowne owrzodzenia w jamie ustnej
• Objawy grypopodobne
• Znaczne wyczerpanie
• Krwawienie z nosa i skóry

W przypadku długotrwałego leczenia zaleca się regularną kontrolę morfologii krwi.³⁹

Działania niepożądane ze strony układu immunologicznego

Reakcje nadwrażliwości na diklofenak mogą mieć różne nasilenie – od łagodnych objawów skórnych po ciężkie, zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne.⁴⁰

Częste reakcje nadwrażliwości

• Wysypka
• Świąd

⁴¹

Niezbyt częste reakcje nadwrażliwości

• Pokrzywka

⁴²

Rzadkie reakcje nadwrażliwości

• Reakcje anafilaktyczne i rzekomoanafilaktyczne (w tym niedociśnienie tętnicze i wstrząs)

⁴³

Bardzo rzadkie reakcje nadwrażliwości

• Obrzęk naczynioruchowy (w tym obrzęk twarzy)

⁴⁴

Działania niepożądane ze strony skóry i tkanki podskórnej

Reakcje skórne należą do najczęstszych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem diklofenaku, szczególnie w przypadku preparatów miejscowych.⁴⁵

Częste reakcje skórne

• Wysypka

⁴⁶

Rzadkie reakcje skórne

• Pokrzywka
• Pęcherzykowe zapalenie skóry (w przypadku stosowania miejscowego)

⁴⁷⁴⁸

Bardzo rzadkie reakcje skórne

Bardzo rzadko mogą wystąpić ciężkie reakcje skórne, potencjalnie zagrażające życiu:⁴⁹

• Wysypka pęcherzowa
• Wyprysk
• Rumień
• Rumień wielopostaciowy
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella)
• Złuszczające zapalenie skóry
• Łysienie
• Reakcje nadwrażliwości na światło
• Plamica (w tym plamica alergiczna)

⁵⁰

Działania niepożądane ze strony wątroby i dróg żółciowych

Stosowanie diklofenaku wiąże się z potencjalnym ryzykiem uszkodzenia wątroby, dlatego ważne jest monitorowanie funkcji wątroby, szczególnie przy długotrwałym leczeniu.⁵¹

Częste działania niepożądane ze strony wątroby

• Zwiększenie aktywności aminotransferaz

⁵²

Rzadkie działania niepożądane ze strony wątroby

• Zapalenie wątroby
• Żółtaczka
• Zaburzenia czynności wątroby

⁵³

Bardzo rzadkie działania niepożądane ze strony wątroby

• Piorunujące zapalenie wątroby
• Martwica wątroby
• Niewydolność wątroby

⁵⁴

Działania niepożądane ze strony narządów zmysłów

Ucho i błędnik

• Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego – często⁵⁵
• Szumy uszne – bardzo rzadko⁵⁶
• Zaburzenia słuchu – bardzo rzadko⁵⁷

Oczy

• Zaburzenia widzenia – bardzo rzadko⁵⁸
• Niewyraźne widzenie – bardzo rzadko⁵⁹
• Podwójne widzenie – bardzo rzadko⁶⁰

W przypadku kropli do oczu zawierających diklofenak, mogą wystąpić specyficzne działania niepożądane:⁶¹

• Uczucie pieczenia w oku po zakropleniu – niezbyt często
• Zaburzenia widzenia po zakropleniu – niezbyt często
• Punkcikowate zapalenie rogówki – rzadko
• Ścieńczenie rogówki – rzadko
• Owrzodzenie rogówki – rzadko

⁶²

Specyficzne działania niepożądane przy różnych drogach podania

Podanie miejscowe (żel)

Przy miejscowym stosowaniu diklofenaku w postaci żelu, najczęstsze działania niepożądane to:⁶³

• Zapalenie skóry (w tym kontaktowe zapalenie skóry)
• Wysypka
• Rumień
• Wyprysk
• Świąd

⁶⁴

Z częstością nieznaną może występować:⁶⁵

• Uczucie pieczenia w miejscu zastosowania leku
• Suchość skóry

Podanie domięśniowe

Przy podaniu domięśniowym diklofenaku mogą wystąpić działania niepożądane związane z miejscem wstrzyknięcia:⁶⁶

• Ból w miejscu wstrzyknięcia – często
• Stwardnienie w miejscu wstrzyknięcia – często
• Rumień – często
• Krwiak – często
• Martwica w miejscu wstrzyknięcia – rzadko

⁶⁷

Z częstością nieznaną może wystąpić embolia cutis medicamentosa (zespół Nicolaua).⁶⁸

Działania niepożądane przy stosowaniu w postaci kropli do oczu

Podczas stosowania diklofenaku w postaci kropli do oczu mogą wystąpić specyficzne działania niepożądane:⁶⁹

• Przemijające, łagodne lub umiarkowane podrażnienie oczu – bardzo często
• Ból oka – niezbyt często
• Świąd oka – niezbyt często
• Przekrwienie oka – niezbyt często
• Niewyraźne widzenie bezpośrednio po podaniu kropli do oczu – niezbyt często
• Wrzodziejące zapalenie rogówki – rzadko
• Ścieńczenie rogówki – rzadko
• Obrzęk rogówki – rzadko

⁷⁰

Działania niepożądane z zakresu zaburzeń psychicznych

Bardzo rzadko diklofenak może powodować następujące zaburzenia psychiczne:⁷¹

• Dezorientacja
• Depresja
• Bezsenność
• Koszmary senne
• Drażliwość
• Zaburzenia psychotyczne

⁷²

Tabela działań niepożądanych diklofenaku

⁷³

Monitorowanie działań niepożądanych

Ze względu na możliwość wystąpienia szerokiego spektrum działań niepożądanych, w tym niektórych poważnych i zagrażających życiu, kluczowe jest stałe monitorowanie pacjentów przyjmujących diklofenak, szczególnie:⁷⁴

• Regularne kontrole morfologii krwi podczas długotrwałego leczenia
• Monitorowanie funkcji wątroby (aktywność aminotransferaz)
• Kontrola funkcji nerek, szczególnie u pacjentów w grupach ryzyka
• Obserwacja pod kątem objawów ze strony przewodu pokarmowego
• Monitorowanie ciśnienia tętniczego, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem
• Obserwacja pod kątem reakcji nadwrażliwości, szczególnie na początku leczenia

⁷⁵

Podsumowanie ryzyka działań niepożądanych

Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych diklofenaku jest większe w następujących sytuacjach:

• Stosowanie dużych dawek (szczególnie powyżej 150 mg/dobę)⁷⁶
• Długotrwałe leczenie⁷⁷
• Podeszły wiek pacjenta⁷⁸
• Współistniejące choroby (np. choroby układu krążenia, nerek, wątroby, astma)⁷⁹
• Jednoczesne stosowanie innych leków zwiększających ryzyko działań niepożądanych

W razie wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych, szczególnie poważnych, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem, który podejmie decyzję o kontynuacji leczenia lub jego modyfikacji.⁸⁰