Przeciwwskazania stosowania
Diklofenak

Przeciwwskazania stosowania diklofenaku

Diklofenak jest substancją z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), powszechnie stosowaną w leczeniu bólu, stanów zapalnych i obrzęków. Mimo swojej skuteczności terapeutycznej, diklofenak posiada szereg przeciwwskazań, które bezwzględnie wykluczają jego zastosowanie u niektórych pacjentów. Właściwe rozpoznanie tych przeciwwskazań przez lekarza jest kluczowe dla zapewnienia bezpieczeństwa terapii.¹

Nadwrażliwość i reakcje alergiczne

Głównym przeciwwskazaniem do stosowania diklofenaku, podobnie jak innych leków z grupy NLPZ, jest nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek z substancji pomocniczych zawartych w preparacie. Przeciwwskazaniem jest również występowanie w wywiadzie reakcji nadwrażliwości po zastosowaniu innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub kwasu acetylosalicylowego.²³

Szczególnie istotne jest, aby nie podawać diklofenaku pacjentom, u których kwas acetylosalicylowy lub inne NLPZ wywołują:⁴

• Napady astmy oskrzelowej
• Pokrzywkę
• Ostre zapalenie błony śluzowej nosa
• Obrzęk naczynioruchowy

⁵

Zjawisko to związane jest z nadwrażliwością krzyżową na NLPZ, która występuje u niektórych pacjentów. W przypadku preparatów zawierających specyficzne substancje pomocnicze należy również uwzględnić potencjalną nadwrażliwość na te składniki.⁶

Choroby przewodu pokarmowego

Stosowanie diklofenaku jest przeciwwskazane u pacjentów z:⁷

• Czynną chorobą wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy
• Aktywnym krwawieniem z przewodu pokarmowego lub perforacją
• Nawracającą chorobą wrzodową lub krwotokami w wywiadzie (definiowanymi jako dwa lub więcej oddzielnych epizodów potwierdzonego owrzodzenia lub krwawienia)
• Krwawieniem z przewodu pokarmowego lub perforacją w wywiadzie w związku z wcześniejszym leczeniem NLPZ

⁸

Te przeciwwskazania wynikają z faktu, że NLPZ, w tym diklofenak, mogą zwiększać ryzyko owrzodzeń, krwawień i perforacji przewodu pokarmowego, które mogą być zagrażające życiu.⁹

Niewydolność narządowa

Diklofenak jest przeciwwskazany u pacjentów z:¹⁰

• Ciężką niewydolnością wątroby
• Ciężką niewydolnością nerek
• Stwierdzoną zastoinową niewydolnością serca (klasa II-IV wg NYHA)
• Chorobą niedokrwienną serca
• Chorobą naczyń obwodowych
• Chorobą naczyń mózgowych

¹¹

Te przeciwwskazania wynikają z potencjalnego negatywnego wpływu diklofenaku na funkcję nerek oraz zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego związanego ze stosowaniem NLPZ.¹²

Zaburzenia krzepnięcia i krwawienia

Diklofenak nie powinien być stosowany u pacjentów z:¹³

• Zaburzeniami krzepnięcia krwi
• Zaburzeniami krwiotworzenia o niewyjaśnionej przyczynie
• Aktywnym krwawieniem z naczyń mózgowych lub innym czynnym krwawieniem

¹⁴

Diklofenak, hamując agregację płytek krwi, może nasilać krwawienia, dlatego jego stosowanie jest przeciwwskazane w wymienionych stanach. Szczególną ostrożność należy zachować przy podawaniu diklofenaku pozajelitowo u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe.¹⁵

Ciąża i laktacja

Stosowanie diklofenaku jest bezwzględnie przeciwwskazane w:¹⁶

• Trzecim trymestrze ciąży

¹⁷

Stosowanie NLPZ w trzecim trymestrze ciąży może powodować przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego, niewydolność nerek u płodu, wydłużenie czasu krwawienia u matki i dziecka oraz hamować czynność skurczową macicy, co może opóźnić lub przedłużyć poród.¹⁸

Przeciwwskazania dla szczególnych postaci leku

Przeciwwskazania dla preparatów do stosowania zewnętrznego

Preparaty diklofenaku do stosowania miejscowego (żele, aerozole na skórę) nie powinny być stosowane:¹⁹

• Na otwarte rany
• Na skórę ze stanami zapalnymi lub infekcjami
• Na skórę z egzemą
• Na błony śluzowe
• U dzieci poniżej 14 lat (dla większości preparatów)

²⁰

Przeciwwskazania dla preparatów do wstrzykiwań

Dla postaci parenteralnych (roztwory do wstrzykiwań) dodatkowo przeciwwskazane jest stosowanie u pacjentów z: ^{160µmol/l). Hipowolemia lub odwodnienie z dowolnej przyczyny.”>21}

• Skłonnością do krwotoków
• Przed operacjami związanymi z dużym ryzykiem krwotoku
• Przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwzakrzepowych
• W przypadkach hipowolemi lub odwodnienia

²²

W przypadku preparatów zawierających dodatkowo lidokainę (np. Dicloratio), przeciwwskazania obejmują również:²³

• Ciężką zastoinową niewydolność serca
• Blok przedsionkowo-komorowy I i II stopnia
• Bradykardię
• Nadwrażliwość na lidokainę lub środki miejscowo znieczulające typu amidowego
• Ciężkie zaburzenia układu przewodzącego serca
• Wstrząs kardiogenny lub hipowolemiczny

²⁴

Przeciwwskazania dla kropli do oczu

Dla diklofenaku w postaci kropli do oczu przeciwwskazane jest:²⁵

• Stosowanie wewnątrzgałkowe podczas operacji
• U pacjentów z nadwrażliwością na diklofenak lub inne NLPZ

²⁶

Przeciwwskazania dotyczące wieku pacjenta

Stosowanie diklofenaku jest przeciwwskazane:²⁷

• U dzieci i młodzieży poniżej 14 lat – dla większości preparatów miejscowych (żele, aerozole)
• U dzieci i młodzieży poniżej 18 lat – dla preparatów o wysokiej zawartości substancji czynnej

²⁸

Przeciwwskazania związane z interakcjami lekowymi

W przypadku złożonych preparatów zawierających diklofenak i omeprazol (np. DicloDuo Combi), istnieją dodatkowe przeciwwskazania, takie jak:²⁹

• Jednoczesne podawanie z nelfinawirem (dotyczy składnika omeprazol)

³⁰

Szczególne przeciwwskazania dla konkretnych postaci diklofenaku

Dla niektórych postaci diklofenaku istnieją dodatkowe, specyficzne przeciwwskazania:³¹

• Zapalenie błony śluzowej odbytnicy lub odbytu – dla czopków
• Porfiria wątrobowa – dla niektórych preparatów doustnych

³²

Dodatkowo, dla produktów zawierających specyficzne substancje pomocnicze, mogą istnieć przeciwwskazania związane z tymi składnikami, np. przeciwwskazanie stosowania produktów zawierających lecytynę sojową u pacjentów z nadwrażliwością na soję lub orzeszki ziemne.³³

Przeciwwskazania związane z chorobami współistniejącymi

Kiedy odradzić pacjentowi stosowanie diklofenaku?

Ryzyko sercowo-naczyniowe

Należy odradzić stosowanie diklofenaku pacjentom z:³⁴

• Rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową
• Istotnymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
• Przebytym zawałem mięśnia sercowego
• Udarem mózgu w wywiadzie

³⁵

U tych pacjentów diklofenak może zwiększać ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu i w wysokich dawkach.³⁶

Zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego

Należy odradzić przyjmowanie diklofenaku pacjentom z:³⁷

• Chorobą refluksową przełyku
• Zapaleniem błony śluzowej żołądka
• Przewlekłymi chorobami zapalnymi jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
• Występującymi w przeszłości owrzodzeniami przewodu pokarmowego, nawet jeśli nie spełniają kryteriów bezwzględnych przeciwwskazań

³⁸

U tych pacjentów istnieje zwiększone ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Szczególnie należy odradzić stosowanie diklofenaku osobom w podeszłym wieku, które są bardziej narażone na działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego.³⁹

Astma i choroby alergiczne

Należy odradzić stosowanie diklofenaku pacjentom z:⁴⁰

• Przewlekłą astmą oskrzelową, zwłaszcza z polipami nosa
• Przewlekłą pokrzywką
• Wywiadem reakcji alergicznych na inne leki
• Atopowym zapaleniem skóry

⁴¹

U pacjentów z chorobami alergicznymi w wywiadzie istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości na diklofenak, nawet jeśli wcześniej nie reagowali na leki z grupy NLPZ.⁴²

Zaburzenia funkcji nerek i wątroby

Należy odradzić stosowanie diklofenaku pacjentom z:⁴³

• Umiarkowaną niewydolnością nerek (nawet jeśli nie spełnia kryteriów bezwzględnego przeciwwskazania)
• Umiarkowaną niewydolnością wątroby
• Odwodnieniem
• Zaburzeniami elektrolitowymi

⁴⁴

W tych przypadkach diklofenak może prowadzić do pogorszenia funkcji nerek i wątroby oraz nasilenia retencji sodu i wody, co może prowadzić do obrzęków i innych powikłań.⁴⁵

Grupy pacjentów ze szczególnym ryzykiem

Stosowanie diklofenaku należy odradzić następującym grupom pacjentów, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych:<sup data-drug="Diclomax" data-section="Przeciwwskazania" title="Ciężka niewydolność nerek (filtracja kłębuszkowa 46

• Osoby w podeszłym wieku (>65 lat) – większe ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, nerek i układu sercowo-naczyniowego
• Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym – ryzyko destabilizacji ciśnienia tętniczego
• Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia krwi
• Pacjenci stosujący jednocześnie leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe (np. warfaryna, heparyna, kwas acetylosalicylowy, klopidogrel)
• Pacjenci z cukrzycą, szczególnie z powikłaniami naczyniowymi

⁴⁷

Ogólne zalecenia dotyczące odwodnienia i retencji płynów

Należy odradzić stosowanie diklofenaku:⁴⁸

• Pacjentom odwodnionym lub zagrożonym odwodnieniem
• Pacjentom z tendencją do obrzęków
• Pacjentom z hipowolemią (zwłaszcza przy podaniu pozajelitowym)

⁴⁹

Diklofenak może powodować retencję sodu i wody, co prowadzi do obrzęków i może nasilać objawy niewydolności serca.⁵⁰

Interakcje z innymi lekami

Należy odradzić stosowanie diklofenaku pacjentom przyjmującym:⁵¹

• Inne NLPZ (zwiększone ryzyko działań niepożądanych)
• Glikokortykosteroidy (zwiększone ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego)
• Leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, heparyna)
• Leki przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) (zwiększone ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego)
• Leki przeciwnadciśnieniowe (możliwe osłabienie ich działania)
• Lit (możliwe zwiększenie stężenia litu we krwi)
• Metotreksat (możliwe zwiększenie toksyczności metotreksatu)

⁵²

Dla postaci pozajelitowych diklofenaku zawierających lidokainę, należy dodatkowo odradzić stosowanie u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa w sercu oraz przyjmujących leki antyarytmiczne.⁵³

Specjalne warunki kliniczne

Należy odradzić stosowanie diklofenaku w następujących sytuacjach klinicznych:⁵⁴

• Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi (zaleca się odstawienie co najmniej 1-2 dni przed zabiegiem)
• Przy aktywnych infekcjach, szczególnie przy stosowaniu preparatów miejscowych
• Na uszkodzoną skórę, otwarte rany (dla preparatów do stosowania miejscowego)
• Pacjentom ze stanami zapalnymi skóry, egzemą (dla preparatów do stosowania miejscowego)
• Podczas szczepień (może maskować objawy infekcji poszczepiennej)

⁵⁵

Porady w zakresie bezpiecznego stosowania

Jeśli nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania diklofenaku, ale pacjent należy do grupy zwiększonego ryzyka działań niepożądanych, należy:⁵⁶

• Stosować najniższą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy czas
• Rozważyć jednoczesne stosowanie leków gastroprotekcyjnych (inhibitory pompy protonowej, misoprostol) u pacjentów z czynnikami ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego
• Monitorować funkcję nerek i wątroby podczas długotrwałego stosowania
• Monitorować ciśnienie tętnicze podczas terapii, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
• Zalecić przyjmowanie leku podczas posiłków (dla form doustnych) w celu zmniejszenia ryzyka podrażnienia przewodu pokarmowego

⁵⁷

Dla pacjentów stosujących preparaty do stosowania miejscowego (żele, aerozole) należy pamiętać o:⁵⁸

• Unikaniu kontaktu preparatu z oczami i błonami śluzowymi
• Dokładnym myciu rąk po aplikacji
• Unikaniu wystawiania leczonych obszarów skóry na bezpośrednie działanie promieni słonecznych
• Nieprzekraczaniu zalecanej dawki i czasu stosowania

⁵⁹