Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Diklofenak

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania diklofenaku

Diklofenak jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) powszechnie stosowanym w leczeniu bólu, stanów zapalnych i gorączki. Ze względu na swój mechanizm działania oraz potencjalne działania niepożądane, stosowanie diklofenaku wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności i uwzględnienia wielu istotnych ostrzeżeń. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tej substancji oraz środków ostrożności, które należy podjąć podczas terapii.¹

Ogólne zalecenia dotyczące minimalizacji ryzyka

Działania niepożądane związane ze stosowaniem diklofenaku można zminimalizować poprzez stosowanie najmniejszej skutecznej dawki przez najkrótszy okres konieczny do uzyskania kontroli objawów. Takie podejście zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie tych dotyczących przewodu pokarmowego i układu sercowo-naczyniowego.²

Należy unikać jednoczesnego stosowania diklofenaku z innymi NLPZ, w tym z selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2 (COX-2), ze względu na brak dowodów wskazujących na korzyści wynikające z takiego działania synergistycznego oraz możliwe sumowanie się działań niepożądanych.³

Reakcje nadwrażliwości

Podobnie jak w przypadku innych NLPZ, mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne i rzekomoanafilaktyczne, nawet gdy diklofenak nie był wcześniej stosowany. Reakcje nadwrażliwości mogą także rozwinąć się w zespół Kounisa, ciężką reakcję alergiczną, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawami takiej reakcji mogą być ból w klatce piersiowej występujący w związku z reakcją alergiczną na diklofenak.⁴

Wpływ na układ pokarmowy

Podczas stosowania diklofenaku, podobnie jak innych NLPZ, zgłaszano przypadki krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia i perforacji, które mogą prowadzić do zgonu. Działania te mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, z objawami ostrzegawczymi lub bez, niezależnie od ciężkich powikłań dotyczących przewodu pokarmowego w wywiadzie.⁵

Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego jest większe w przypadku zwiększania dawek NLPZ i u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie, szczególnie gdy przebiegała z krwotokami lub perforacją, oraz u pacjentów w podeszłym wieku. U osób w podeszłym wieku zwiększona jest częstość występowania działań niepożądanych związanych ze stosowaniem NLPZ, zwłaszcza krwawienia i perforacji, które mogą być śmiertelne.⁶

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak kortykosteroidy działające ogólnoustrojowo, leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe lub selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.⁷

W celu zmniejszenia ryzyka działania toksycznego na układ pokarmowy u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy w wywiadzie, szczególnie gdy przebiegała z krwotokami lub perforacją, oraz u pacjentów w podeszłym wieku należy rozpoczynać i kontynuować leczenie z zastosowaniem najmniejszych skutecznych dawek.⁸

U pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem okrężnicy lub z chorobą Leśniowskiego-Crohna należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwość zaostrzenia tych chorób podczas stosowania diklofenaku.⁹

Stosowanie NLPZ, w tym diklofenaku, może wiązać się ze zwiększeniem ryzyka nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zaleca się ścisły nadzór medyczny i zachowanie ostrożności podczas stosowania diklofenaku po operacjach przewodu pokarmowego.¹⁰

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Z badań klinicznych i danych epidemiologicznych wynika, że przyjmowanie diklofenaku, szczególnie w dużych dawkach (150 mg na dobę) przez długi okres czasu może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka wystąpienia incydentów zakrzepowych tętnic (np. zawał mięśnia sercowego lub udar).¹¹

Diklofenak należy stosować bardzo ostrożnie u pacjentów z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń dotyczących układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu). Ze względu na możliwość nasilenia ryzyka dotyczącego układu krążenia po zastosowaniu diklofenaku w dużych dawkach i długotrwale, lek należy stosować możliwie jak najkrócej i w najmniejszej skutecznej dawce dobowej. Należy okresowo kontrolować konieczność kontynuacji leczenia objawowego i odpowiedź na leczenie.¹²

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie lub łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca, z zatrzymaniem płynów i z obrzękami powinni być odpowiednio kontrolowani i powinni otrzymać właściwe zalecenia. Zatrzymanie płynów i obrzęki były zgłaszane w związku z leczeniem NLPZ.¹³

Pacjenci powinni być czujni wobec przedmiotowych i podmiotowych objawów ciężkich zdarzeń zakrzepowych w tętnicach (np. bólu w klatce piersiowej, duszności, osłabienia, niewyraźnej mowy), które mogą wystąpić nagle. Należy pouczyć pacjentów o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w takim przypadku.¹⁴

Wpływ na wątrobę

Ścisły nadzór medyczny jest konieczny w przypadku zalecenia diklofenaku pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby, ze względu na możliwość pogorszenia ich stanu ogólnego.¹⁵

Tak jak w przypadku innych NLPZ, diklofenak może zwiększać aktywność jednego lub więcej enzymów wątrobowych. W trakcie długotrwałego leczenia diklofenakiem, jako środek ostrożności, zaleca się regularne kontrolowanie czynności wątroby. Należy przerwać stosowanie diklofenaku, jeśli utrzymują się nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych wątroby lub ulegają pogorszeniu oraz gdy wystąpią kliniczne oznaki lub objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby oraz inne objawy (np.: eozynofilia, wysypka itp.).¹⁶

Należy zachować ostrożność stosując diklofenak u pacjentów z porfirią wątrobową, ponieważ może on wywołać atak choroby.¹⁷

Wpływ na nerki

Ze względu na to, iż zgłaszano przypadki zatrzymania płynów i obrzęku w związku z leczeniem NLPZ, w tym diklofenakiem, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniem czynności serca lub nerek, nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie, u osób w podeszłym wieku, u pacjentów stosujących jednocześnie leki moczopędne lub produkty lecznicze, które istotnie wpływają na czynność nerek, oraz u pacjentów ze znacznym zmniejszeniem objętości płynów pozakomórkowych z jakiegokolwiek powodu, np. przed lub po większym zabiegu chirurgicznym.¹⁸

W takich przypadkach, jako środek ostrożności po zastosowaniu diklofenaku, zaleca się monitorowanie czynności nerek. Przerwanie leczenia zazwyczaj prowadzi do powrotu do stanu sprzed leczenia.¹⁹

Reakcje skórne

Bardzo rzadko po zastosowaniu NLPZ, w tym diklofenaku, obserwowano ciężkie reakcje skórne (niektóre zakończone zgonem), w tym złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka. Ryzyko wystąpienia tych ciężkich reakcji jest największe na początku leczenia, w większości przypadków w pierwszym miesiącu stosowania.²⁰

Lek należy odstawić natychmiast po wystąpieniu pierwszych objawów, takich jak wysypka skórna, uszkodzenie błony śluzowej lub inne objawy nadwrażliwości.²¹

Wpływ na wskaźniki hematologiczne

Tak jak w przypadku innych NLPZ, podczas długotrwałego stosowania diklofenaku zaleca się kontrolowanie wskaźników hematologicznych. Diklofenak może przemijająco hamować agregację płytek krwi, dlatego pacjenci z zaburzeniami hemostazy powinni być dokładnie kontrolowani.²²

Astma w wywiadzie

U pacjentów z astmą, sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa, obrzękiem błony śluzowej nosa (np. polipy nosa), przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub przewlekłymi zakażeniami układu oddechowego (szczególnie, gdy mają objawy podobne do objawów alergicznego nieżytu nosa) częściej niż u innych pacjentów występują zaostrzenia astmy w wyniku zastosowania NLPZ (nietolerancja leków przeciwbólowych/astma indukowana lekami przeciwbólowymi), obrzęk naczynioruchowy lub pokrzywka.²³

W związku z tym u tych pacjentów zaleca się szczególną ostrożność (należy umożliwić szybki dostęp do pomocy lekarskiej). Szczególne środki ostrożności należy zachować u pacjentów z alergią na inne substancje, np. z odczynami skórnymi, świądem lub pokrzywką.²⁴

Osoby w podeszłym wieku

Diklofenak należy stosować ostrożnie u osób w podeszłym wieku. U osób w podeszłym wieku i u osób z małą masą ciała zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki.²⁵

Należy zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku ze względu na choroby współistniejące. W przypadku osób w podeszłym wieku, osłabionych i z niską masą ciała, zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki.²⁶

Maskowanie objawów zakażenia

Podobnie jak inne NLPZ, diklofenak może maskować objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia, co wynika z jego właściwości farmakodynamicznych. Jeżeli podczas stosowania diklofenaku wystąpią objawy zakażenia lub ulegną one nasileniu, pacjent powinien niezwłocznie zgłosić się do lekarza.^{27 28}

Szczególne ostrzeżenia dotyczące postaci do wstrzykiwań

Należy ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących wykonywania wstrzyknięć domięśniowych, aby uniknąć zdarzeń niepożądanych w miejscu wstrzyknięcia, mogących doprowadzić do osłabienia mięśni, porażenia mięśni, niedoczulicy, embolia cutis medicamentosa (zespół Nicolaua) i martwicy w miejscu wstrzyknięcia.²⁹

Zgłaszano występowanie reakcji w miejscu wstrzyknięcia po podaniu domięśniowym diklofenaku, obejmujące martwicę w miejscu wstrzyknięcia oraz embolia cutis medicamentosa, znaną także jako zespół Nicolaua (zwłaszcza po nieumyślnym podaniu podskórnym). Podczas domięśniowego podawania diklofenaku należy stosować właściwy dobór igły i techniki wstrzykiwania.³⁰

Szczególne ostrzeżenia dotyczące postaci miejscowej (preparaty na skórę i krople oczne)

Preparaty na skórę

Występowanie ogólnoustrojowych działań niepożądanych po miejscowym stosowaniu diklofenaku jest niewielkie w porównaniu z częstością działań niepożądanych po podaniu doustnym. Nie można jednak wykluczyć możliwości wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych w przypadku stosowania diklofenaku na duże powierzchnie skóry lub podczas stosowania długotrwałego.³¹

Diklofenak do stosowania miejscowego należy stosować tylko na nieuszkodzoną powierzchnię skóry (nie należy stosować na zranienia i otwarte rany). Należy unikać kontaktu żelu z oczami i błonami śluzowymi.³²

Produkt może być stosowany jednocześnie z nieokluzyjnymi bandażami, ale nie należy stosować go z nieprzepuszczającymi powietrza opatrunkami okluzyjnymi.³³

Należy przerwać stosowanie preparatu, jeśli po jego nałożeniu pojawi się wysypka, uszkodzenie błony śluzowej lub wystąpią inne objawy nadwrażliwości.³⁴

Obszarów skóry leczonych diklofenakiem nie należy wystawiać na działanie promieni słonecznych, aby uniknąć reakcji fotowrażliwości.^{35 36}

Krople oczne

Działanie przeciwzapalne niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w tym diklofenaku, może maskować wystąpienie i rozwój objawów zakażeń oka. W przypadku wystąpienia zakażenia lub ryzyka jego wystąpienia, należy podawać odpowiedni lek przeciwbakteryjny jednocześnie z preparatem diklofenaku do oczu.³⁷

Krople do oczu zawierające diklofenak nie są przeznaczone do wstrzyknięć. W żadnym wypadku nie należy ich wstrzykiwać podspojówkowo ani wprowadzać bezpośrednio do przedniej komory oka.³⁸

Należy zachować ostrożność podczas podawania miejscowych okulistycznych leków przeciwzapalnych u pacjentów z powikłaniami operacji okulistycznej, zaburzeniami unerwienia rogówki, nabłonkowymi wadami rogówki, cukrzycą, powierzchowną chorobą oczu (np. zespołem suchego oka) i operacjami ocznymi powtarzanymi w krótkim okresie czasu, ponieważ może istnieć większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.³⁹

Inne ostrzeżenia

U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) i mieszaną chorobą tkanki łącznej może występować podwyższone ryzyko aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.⁴⁰

Stosowanie diklofenaku może niekorzystnie wpływać na płodność u kobiet i nie jest ono zalecane u kobiet, które planują ciążę. W przypadku kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub które są poddawane badaniom w związku z niepłodnością, należy rozważyć zakończenie stosowania diklofenaku.⁴¹

Dzieci i młodzież

Podobnie jak w przypadku innych silnych NLPZ, istnieją teoretyczne ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek u odwodnionych dzieci i młodzieży. Diklofenak nie jest zalecany do stosowania u dzieci poniżej 14. roku życia, z wyjątkiem określonych stanów chorobowych, w których korzyści przewyższają ryzyko.⁴²

Tabela zaburzeń, na które należy zwrócić szczególną uwagę przy stosowaniu diklofenaku

Środki ostrożności u wybranych grup pacjentów

• Osoby w podeszłym wieku: stosować najmniejszą skuteczną dawkę, monitorować pod kątem działań niepożądanych⁴³
• Pacjenci z chorobami układu krążenia: ścisłe monitorowanie, ocena stosunku korzyści do ryzyka⁴⁴
• Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby: regularne kontrolowanie enzymów wątrobowych⁴⁵
• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek: monitorowanie czynności nerek⁴⁶
• Pacjenci z astmą i alergią: ścisły nadzór, gotowość do szybkiej interwencji⁴⁷
• Kobiety planujące ciążę: rozważyć odstawienie leku ze względu na możliwy wpływ na płodność⁴⁸