Chlorochina
Chlorochina jest stosowana przede wszystkim w zapobieganiu i leczeniu malarii wywoływanej przez wrażliwe szczepy Plasmodium. Ponadto jest wykorzystywana jako lek drugiego rzutu w leczeniu pełzakowicy i ropnia wątroby spowodowanych przez Entamoeba histolytica. Może być również stosowana w terapii chorób autoimmunologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty oraz reumatoidalne zapalenie stawów. Substancja ta działa przeciwpierwotniakowo oraz wykazuje właściwości przeciwzapalne.
- Leki z tą substancją
- Dawkowanie i sposób podawania
- Działania niepożądane
- Interakcje
- Przeciwwskazania stosowania
- Przedawkowanie
- Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
- Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
- Właściwości farmakodynamiczne
- Właściwości farmakokinetyczne
- Wpływ na płodność, ciążę i laktację
- Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
- Wskazania do stosowania
-
Dawkowanie i sposób podawania
Chlorochina fosforan (Arechin) w dawce 250 mg doustnie po posiłkach stosowana jest w profilaktyce i leczeniu malarii, pełzakowicy, tocznia rumieniowatego oraz reumatoidalnego zapalenia stawów. W profilaktyce malarii zalecana dawka to 500 mg raz w tygodniu, rozpoczynając tydzień przed ekspozycją i kontynuując przez 4 tygodnie po powrocie. W leczeniu malarii wywołanej przez Plasmodium vivax i P. ovale oraz P. falciparum i P. malariae stosuje się schemat 3-dniowy: pierwszego dnia 1000 mg, po 6-8 godzinach 500 mg, a następnie 500 mg przez kolejne dwa dni. W pełzakowicy dawka początkowa wynosi 1000 mg/dobę przez 2 dni, następnie 500 mg/dobę przez 2-3 tygodnie. W toczniu rumieniowatym początkowo podaje się 250 mg dwa razy na dobę przez 1-2 tygodnie, a następnie dawkę podtrzymującą 250 mg/dobę. W reumatoidalnym zapaleniu stawów stosuje się 250 mg/dobę, z oceną skuteczności po 6 miesiącach terapii.
U pacjentów z niewydolnością nerek i klirensem kreatyniny poniżej 10 ml/min dawkę chlorochiny należy zmniejszyć o 50%, stosując schemat: 500 mg pierwsza dawka, po 6 godzinach 250 mg, następnie 250 mg przez kolejne dwa dni. Chlorochina jest przeciwwskazana w profilaktyce malarii u pacjentów z krańcową niewydolnością nerek. Ze względu na kumulację leku w wątrobie, konieczne jest monitorowanie funkcji wątroby u chorych z chorobami wątroby lub alkoholizmem oraz ewentualna modyfikacja dawkowania. U osób starszych nie wymaga się specjalnego schematu dawkowania, jednak wskazane jest monitorowanie tolerancji i dostosowanie dawki. Preparat Arechin jest przeznaczony dla dorosłych i młodzieży powyżej 14 lat, a tabletki nie powinny być dzielone, co ma znaczenie przy planowaniu terapii.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Chlorochina – Dawkowanie i sposób podawania
Arechin, chlorochina fosforan, choroba alkoholowa, choroby wątroby, klirens kreatyniny, krańcowa niewydolność nerek, malaria, napad zimnicy, niewydolność nerek, pełzakowica, Plasmodium falciparum, plasmodium malariae, plasmodium ovale, Plasmodium vivax, podrażnienie przewodu pokarmowego, reumatoidalne zapalenie stawów, ropień wątroby, toczeń rumieniowaty, zarodźce malarii, zimnica -
Działania niepożądane
Chlorochina, substancja czynna w preparacie Arechin (250 mg tabletki), wykazuje szerokie spektrum działań niepożądanych obejmujących liczne układy i narządy. W zakresie hematologicznym obserwuje się poważne powikłania, takie jak niedokrwistość aplastyczna, agranulocytoza, leukopenia, trombocytopenia oraz neutropenia, z nieznaną częstością występowania, a także ryzyko hemolizy u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD). Reakcje nadwrażliwości, w tym alergiczne i anafilaktyczne, mogą manifestować się pokrzywką, obrzękiem naczynioruchowym i trudnościami w oddychaniu. W obszarze neuropsychiatrycznym chlorochina często wywołuje bezsenność (≥1/10) i depresję (≥1/100 do <1/10), a rzadziej lęk, pobudzenie, splątanie, omamy, majaczenie oraz z nieznaną częstością zachowania samobójcze i psychozę. Neurotoksyczność obejmuje także drgawki i napady padaczkowe. Szczególnie istotne jest ryzyko retinopatii chlorochinowej, prowadzącej do nieodwracalnej utraty wzroku, z objawami dotyczącymi ciałka rzęskowego, rogówki i siatkówki, nasilającymi się wraz z dawką kumulacyjną i czasem terapii.
W zakresie układu sercowo-naczyniowego chlorochina może powodować rzadką kardiomiopatię oraz zaburzenia przewodzenia, takie jak blok przedsionkowo-komorowy i wydłużenie odstępu QT, co zwiększa ryzyko groźnych arytmii, w tym torsade de pointes. Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego obejmują jadłowstręt, nudności, wymioty, biegunkę i kolki, natomiast wątroba może ulec uszkodzeniu, manifestując się zapaleniem i nieprawidłowościami w testach czynnościowych (rzadko). Chlorochina może także indukować hipoglikemię (częstość nieznana), co jest szczególnie istotne u pacjentów z cukrzycą. Reakcje skórne są zróżnicowane i obejmują m.in. siwienie, łysienie, świąd, pokrzywkę, przebarwienia, a także ciężkie zespoły, takie jak zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna nekroliza naskórka, które stanowią zagrożenie życia. Neuromiopatia i miopatia manifestują się osłabieniem mięśni i zaburzeniami funkcji motorycznych. Dodatkowo, u pacjentów mogą wystąpić zmiany w EKG, takie jak poszerzenie zespołu QRS i zmiany załamka T, o nieznanej częstości.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Chlorochina – Działania niepożądane
agranulocytoza, atrofia siatkówki, bezsenność, blok przedsionkowo-komorowy, ciałko rzęskowe, depresja, głuchota nerwowa, hemoliza, hipoglikemia, jadłowstręt, kardiomiopatia, leukopenia, liszaj płaski, łuszczyca, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, miopatia, myśli samobójcze, nadwrażliwość na światło, nagłe zatrzymanie krążenia, napady padaczkowe, neuromiopatia, neutropenia, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, niedokrwistość aplastyczna, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk siatkówki, pancytopenia, pobudzenie psychoruchowe, poszerzenie zespołu QRS, reakcja nadwrażliwości, rumień wielopostaciowy, szpik kostny, szumy uszne, toksyczna nekroliza naskórka, torsade de pointes, trombocytopenia, wydłużenie odstępu QT, zaburzenia akomodacji, zapalenie wątroby, zespół Stevensa-Johnsona, zmętnienie rogówki -
Przeciwwskazania stosowania
Chlorochina, substancja czynna preparatu Arechin (250 mg), posiada istotne przeciwwskazania, które lekarz musi uwzględnić przed rozpoczęciem terapii. Głównym przeciwwskazaniem jest nadwrażliwość na fosforan chlorochiny, inne pochodne 4-aminochinoliny oraz substancje pomocnicze, co może prowadzić do reakcji alergicznych o różnym nasileniu, włącznie z anafilaksją. Ponadto, obecność zmian w siatkówce oka lub zaburzeń pola widzenia wywołanych wcześniejszym stosowaniem pochodnych 4-aminochinoliny stanowi bezwzględne przeciwwskazanie ze względu na ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia siatkówki, takich jak retinopatia czy zwyrodnienie plamki żółtej. W takich przypadkach konieczne jest rozważenie alternatywnych metod leczenia.
Kluczowym przeciwwskazaniem jest także jednoczesne stosowanie amiodaronu, ze względu na zwiększone ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca, w tym arytmii komorowych i torsade de pointes, wynikające z addytywnego wydłużenia odstępu QT. Przed wdrożeniem terapii chlorochiną lekarz powinien przeprowadzić szczegółowy wywiad dotyczący alergii, chorób oczu oraz aktualnie stosowanych leków, zwłaszcza amiodaronu. W przypadku wykrycia przeciwwskazań należy odstąpić od stosowania Arechinu i rozważyć inne opcje terapeutyczne. Pacjenci leczeni chlorochiną powinni być poddawani regularnej kontroli okulistycznej oraz monitorowaniu potencjalnych interakcji lekowych w trakcie terapii.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Chlorochina – Przeciwwskazania stosowania
4-aminochinolina, amiodaron, Arechin, arytmia komorowa, badanie okulistyczne, chlorochina, choroba oczu, fosforan chlorochiny, reakcja anafilaktyczna, retinopatia, substancja czynna, torsade de pointes, wydłużenie odstępu QT, zaburzenie pola widzenia, zaburzenie rytmu serca, zwyrodnienie plamki żółtej -
Przedawkowanie
Przedawkowanie chlorochiny, substancji czynnej leku Arechin, stanowi stan zagrożenia życia, szczególnie u dzieci, ze względu na jej toksyczny wpływ na układ sercowo-naczyniowy, nerwowy oraz inne narządy. Objawy rozwijają się szybko i obejmują nudności, wymioty, hipotonię, zaburzenia rytmu serca (poszerzenie zespołu QRS, bradyarytmie, wydłużenie odstępu QT, blok przedsionkowo-komorowy, tachykardię komorową, torsade de pointes, migotanie komór), zaburzenia neurologiczne (drgawki, śpiączka), oddechowe (zatrzymanie oddechu, duszność) oraz nerkowe (hemoglobinuria, skąpomocz). Ciężkie zatrucia mogą prowadzić do niewydolności krążenia i oddechowej, a także nagłego zatrzymania akcji serca, co wymaga natychmiastowej interwencji medycznej i intensywnej terapii.
Leczenie przedawkowania chlorochiny jest objawowe i powinno być wdrożone bezzwłocznie. Kluczowe jest ograniczenie wchłaniania leku poprzez całkowite opróżnienie żołądka (wymioty lub płukanie) oraz podanie węgla aktywowanego do 30 minut od przyjęcia chlorochiny. W przypadku tachykardii nadkomorowej i migotania przedsionków stosuje się dożylnie wodorowęglan sodu w dawce 1-2 mmol/kg masy ciała oraz kardiowersję. W ciężkich zatruciach podaje się dożylnie adrenalinę (początkowo 0,25 μg/kg mc./min., zwiększając do uzyskania skurczowego ciśnienia >100 mm Hg) oraz diazepam (2 mg/kg mc. w ciągu 30 min, następnie 1-2 mg/kg mc./dobę przez 2-4 dni) w celu zmniejszenia kardiotoksyczności. Metody eliminacji takie jak zakwaszenie moczu, hemodializa, dializa otrzewnowa i transfuzja wymienna są nieskuteczne. Ze względu na powolną eliminację chlorochiny konieczna jest długotrwała obserwacja pacjenta z monitorowaniem funkcji życiowych i EKG przez wiele dni po zatruciu.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Chlorochina – Przedawkowanie
badanie EKG, blok przedsionkowo-komorowy, bradyarytmia, czynność elektryczna serca, dializa otrzewnowa, hemodializa, hemoglobinuria, intensywna terapia, kardiowersja, migotanie komór, migotanie przedsionków, niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa, poszerzenie zespołu QRS, rytm węzłowy, skąpomocz, substancja czynna, tachykardia komorowa, tachykardia nadkomorowa, torsade de pointes, transfuzja wymienna, węgiel aktywowany, wodorowęglan sodu, wydłużenie odstępu QT, zaburzenie rytmu serca, zakwaszenie moczu, zatrzymanie krążenia, zgłębnik żołądkowy -
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Chlorochina fosforan, aktywny składnik leku Arechin 250 mg, posiada długą historię stosowania klinicznego, co dostarcza obszernego doświadczenia terapeutycznego i danych dotyczących bezpieczeństwa jej użycia u pacjentów. W dokumentacji produktu leczniczego Arechin nie zamieszczono szczegółowych danych przedklinicznych, gdyż producent uznaje, że wszystkie istotne informacje dotyczące bezpieczeństwa zostały już uwzględnione w innych częściach Charakterystyki Produktu Leczniczego (ChPL). W praktyce klinicznej lekarz powinien zatem opierać się na danych klinicznych i doświadczeniu terapeutycznym, które stanowią podstawę oceny ryzyka i korzyści stosowania chlorochiny fosforanu.
Brak szczegółowych danych przedklinicznych w ChPL Arechin 250 mg nie oznacza braku oceny bezpieczeństwa – chlorochina fosforan przeszła standardowe procedury rejestracyjne wymagane dla produktów leczniczych. Informacje o profilu bezpieczeństwa leku są kompleksowo opisane w innych sekcjach dokumentacji, co umożliwia lekarzowi podejmowanie świadomych decyzji terapeutycznych. Warto podkreślić, że dawka substancji aktywnej w preparacie wynosi 250 mg, a bezpieczeństwo jej stosowania opiera się przede wszystkim na wieloletnim doświadczeniu klinicznym, a nie wyłącznie na badaniach przedklinicznych.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Chlorochina – Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
-
Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Chlorochina, substancja czynna leku Arechin, wymaga szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko licznych działań niepożądanych i interakcji. Przeciwwskazania obejmują zaburzenia czynności siatkówki (z wyjątkiem ostrej fazy zimnicy), zaburzenia hematologiczne, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, ciężkie schorzenia przewodu pokarmowego oraz choroby takie jak łuszczyca, porfiria i miastenia. Konieczne jest regularne monitorowanie okulistyczne co 3 miesiące (badanie ostrości wzroku, dna oka, pola widzenia, siatkówki i rogówki) w celu wczesnego wykrycia retinopatii polekowej, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu wysokich dawek. Ponadto, u pacjentów z padaczką lub stosujących leki przeciwdrgawkowe zaleca się kontrolę neurologiczną co 3-6 miesięcy, a w przypadku nieprawidłowości – przerwanie terapii. Monitorowanie obrazu krwi jest niezbędne ze względu na ryzyko zahamowania czynności szpiku kostnego, a także należy unikać jednoczesnego stosowania leków wywołujących choroby krwi.
Chlorochina może powodować ciężką hipoglikemię, w tym zagrażającą życiu utratę przytomności, niezależnie od stosowania leków przeciwcukrzycowych, dlatego pacjentów należy edukować o objawach hipoglikemii i monitorować stężenie glukozy. Lek może wydłużać odstęp QT w EKG, co wymaga ostrożności u pacjentów z wrodzonym lub nabytym wydłużeniem QT, chorobami serca (niewydolność, zawał), bradykardią (<50/min), arytmią komorową, hipokaliemią i hipomagnezemią oraz przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wydłużających QT. W przypadku zaburzeń rytmu serca należy natychmiast przerwać leczenie i wykonać EKG. Odnotowano także przypadki kardiomiopatii prowadzącej do niewydolności serca, a także zaburzeń psychicznych i zachowań samobójczych, nawet u pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń. Długotrwałe leczenie wymaga unikania nadmiernej ekspozycji na promieniowanie UV z powodu ryzyka reakcji fotouczulających. Arechin jest przeciwwskazany u dzieci poniżej 14 lat oraz wymaga ostrożności u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, nerek i chorobą alkoholową.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Chlorochina – Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
arytmia komorowa, badanie okulistyczne, bradykardia, chlorochina, dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa, dno oka, drgawki, fawizm, hipoglikemia ciężka, hipokaliemia, hipomagnezemia, kardiomiopatia, łuszczyca, miastenia, niedokrwistość hemolityczna, niewydolność serca, pole widzenia, porfiria, reakcja fotouczulająca, siatkówka, wydłużenie odstępu QT, zaburzenia psychiczne, zachowania samobójcze, zahamowanie czynności szpiku kostnego, zawał mięśnia sercowego -
Właściwości farmakodynamiczne
Chlorochina fosforanu, substancja czynna leku Arechin, jest 4-aminochinoliną o szerokim spektrum działania przeciwmalarycznego, przeciwzapalnego i immunomodulującego. Mechanizm przeciwmalaryczny opiera się na podwyższeniu pH w wodniczkach pokarmowych Plasmodium, co zaburza metabolizm hemoglobiny i prowadzi do akumulacji toksycznego hemu (ferroprotoporfiryny IX) wskutek hamowania polimerazy Plasmodium. Chlorochina jest skuteczna wobec P. vivax, P. ovale, P. malariae oraz wrażliwych szczepów P. falciparum. Wrażliwość pierwotniaków zależy od ich zdolności do kumulowania leku w wodniczkach, a antagonisty wapnia mogą potencjalizować jej działanie. Ponadto, chlorochina wykazuje toksyczność wobec Entamoeba histolytica, kumulując się w wątrobie i zwiększając skuteczność leczenia pełzakowicy.
Poza działaniem przeciwpasożytniczym, chlorochina wykazuje właściwości przeciwzapalne i immunomodulujące, co uzasadnia jej zastosowanie w reumatologii i dermatologii, zwłaszcza w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa oraz kolagenozach. Mechanizmy te obejmują hamowanie fosfolipazy A2, fagocytozy, syntezy nadtlenków, uwalniania cytokin oraz produkcji przeciwciał, a także modulację pH wewnątrzkomórkowego i aktywności limfocytów CD4. Chlorochina wiąże się z barwnikami endogennymi, co wpływa na jej dystrybucję i działania niepożądane, takie jak retinopatia związana z akumulacją w melaninie. W układzie moczowym lek zmniejsza filtrację i retencję jonów Na+ i Cl-, jednocześnie zwiększając stężenie aldosteronu, co ma znaczenie dla gospodarki wodno-elektrolitowej organizmu.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Chlorochina – Właściwości farmakodynamiczne
aglutynacja hemoglobiny, aldosteron, cytokina, działanie immunomodulujące, działanie przeciwpasożytnicze, działanie przeciwzapalne, Entamoeba histolytica, erytrocyt, fagocytoza, fosfolipaza A2, gościec przewlekły postępujący, gospodarka wodno-elektrolitowa, hemazolina, kolagenoza, lek przeciwmalaryczny, limfocyt B, limfocyt CD4+, lizosom, mediator zapalenia, pełzakowica, plasmodium, Plasmodium falciparum, pochodna aminochinoliny, porfiria, porfiryna, retencja sodu, retinopatia, reumatoidalne zapalenie stawów, stres oksydacyjny, zarodźec malarii, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa -
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Chlorochina, substancja aktywna produktu leczniczego Arechin w dawce 250 mg, może wpływać na zdolności psychomotoryczne pacjenta, co ma istotne znaczenie w kontekście prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz obsługi maszyn wymagających pełnej sprawności psychoruchowej. Personel medyczny powinien bezwzględnie informować pacjentów o potencjalnych ograniczeniach i zalecać szczególną ostrożność podczas wykonywania czynności wymagających koncentracji. Szczególną uwagę należy zwrócić na okres rozpoczynania terapii, zmiany dawkowania oraz łączenie chlorochiny z innymi lekami wpływającymi na sprawność psychofizyczną, a także u pacjentów wykonujących zawody wymagające wysokiej sprawności psychomotorycznej, takich jak kierowcy zawodowi czy operatorzy maszyn.
W trakcie konsultacji lekarz powinien indywidualizować zalecenia dotyczące prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn, uwzględniając tolerancję pacjenta na lek, dawkę chlorochiny, czas trwania terapii, współistniejące schorzenia oraz potencjalne interakcje lekowe. Zaleca się dokumentowanie w historii choroby faktu poinformowania pacjenta o ryzyku związanym z terapią chlorochiną, co ma znaczenie zarówno kliniczne, jak i formalno-prawne. Informacje przekazywane pacjentowi powinny być jasne, uwzględniać indywidualne czynniki ryzyka oraz zawierać praktyczne wskazówki dotyczące obserwacji własnej reakcji na lek i konieczności konsultacji lekarskiej w przypadku wystąpienia objawów zaburzających sprawność psychomotoryczną.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Chlorochina – Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
-
Wskazania do stosowania
Chlorochina, dostępna w preparacie Arechin w dawce 250 mg chlorochiny fosforanu na tabletkę, jest lekiem o szerokim spektrum zastosowań klinicznych, przede wszystkim w profilaktyce i leczeniu malarii wywołanej przez szczepy Plasmodium wrażliwe na ten lek, w tym P. vivax, P. malariae, P. ovale oraz wrażliwe szczepy P. falciparum. W przypadku podejrzenia oporności na chlorochinę zaleca się stosowanie alternatywnych terapii. Ponadto, chlorochina jest stosowana jako lek drugiego rzutu w leczeniu pełzakowicy i ropnia wątroby wywołanych przez Entamoeba histolytica, zawsze w terapii skojarzonej z lekami działającymi w świetle jelita (np. paromomycyna, jodochina). W chorobach autoimmunologicznych, takich jak toczeń rumieniowaty (SLE, DLE) oraz reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), chlorochina wykazuje działanie immunomodulujące i przeciwzapalne, będąc elementem terapii zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym, z efektem terapeutycznym pojawiającym się po kilku tygodniach do miesięcy stosowania.
Przy stosowaniu chlorochiny należy uwzględnić indywidualne dostosowanie dawki do masy ciała, funkcji nerek i wątroby, a także specyfikę wskazań klinicznych. Ze względu na długi okres półtrwania (~50 godzin), lek podaje się zwykle raz dziennie. Profilaktykę przeciwmalaryczną należy rozpocząć 1-2 tygodnie przed ekspozycją i kontynuować przez 4 tygodnie po powrocie z obszaru endemicznego. W chorobach autoimmunologicznych konieczne jest regularne monitorowanie skuteczności terapii oraz kontrola parametrów okulistycznych (ze względu na ryzyko retinopatii przy długotrwałym stosowaniu powyżej 6 miesięcy), a także funkcji wątroby, nerek i morfologii krwi. Chlorochina jest szczególnie przydatna w łagodnych i umiarkowanych postaciach RZS oraz jako uzupełnienie terapii w toczniu rumieniowatym, gdzie pomaga kontrolować objawy skórne i stawowe oraz zapobiegać zaostrzeniom choroby.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Chlorochina – Wskazania do stosowania
autoprzeciwciało, chlorochiny fosforan, działanie przeciwzapalne, Entamoeba histolytica, glikokortykosteroid, kompleks immunologiczny, lek drugiego rzutu, lek immunosupresyjny, lek modyfikujący przebieg choroby, lek przeciwmalaryczny, lek przeciwpełzakowy, malaria, metotreksat, metronidazol, morfologia krwi, narząd wzroku, niesteroidowy lek przeciwzapalny, paromomycyna, pełzakowica, Plasmodium falciparum, plasmodium malariae, plasmodium ovale, Plasmodium vivax, reumatoidalne zapalenie stawów, ropień wątroby, terapia skojarzona, toczeń rumieniowaty, toczeń rumieniowaty krążkowy, toczeń rumieniowaty układowy, zarodźce malarii