Specjalne ostrzeżenia
Zoledronic Acid Noridem

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Zoledronic Acid Noridem

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Zoledronic Acid Noridem należy dokonać starannej oceny stanu pacjenta oraz zapoznać się z poniższymi zaleceniami dotyczącymi bezpieczeństwa stosowania leku. Prawidłowe monitorowanie podczas terapii ma kluczowe znaczenie dla minimalizacji ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.¹

Zalecenia ogólne

Przed podaniem Zoledronic Acid Noridem należy upewnić się, że pacjent jest odpowiednio nawodniony. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z ryzykiem niewydolności krążenia, u których należy unikać przewodnienia. Po rozpoczęciu leczenia konieczne jest dokładne monitorowanie podstawowych parametrów metabolicznych, takich jak stężenie wapnia, fosforanów i magnezu w surowicy. W przypadku wystąpienia hipokalcemii, hipofosfatemii lub hipomagnezemii może zaistnieć potrzeba wprowadzenia krótkotrwałej terapii uzupełniającej.²

Należy pamiętać, że pacjenci z nieleczoną hiperkalcemią mają zazwyczaj w pewnym stopniu zaburzoną czynność nerek, dlatego należy rozważyć dokładne monitorowanie funkcji nerek u tych osób. Pacjenci leczeni produktem Zoledronic Acid Noridem nie powinni jednocześnie otrzymywać innych produktów zawierających kwas zoledronowy ani innych bisfosfonianów, ponieważ łączne efekty działania tych leków nie są znane.³

Warto zauważyć, że produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na fiolkę, więc zasadniczo uznaje się go za produkt „wolny od sodu”.⁴

Niewydolność nerek

U pacjentów z hiperkalcemią indukowaną nowotworem (TIH) i objawami pogorszenia czynności nerek należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka, rozważając, czy oczekiwane korzyści z podania kwasu zoledronowego przewyższają potencjalne ryzyko. W przypadku leczenia pacjentów z przerzutami do kości w celu zapobiegania powikłaniom kostnym, należy pamiętać, że efekt terapeutyczny pojawia się po 2-3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia.⁵

Istnieją doniesienia o pogorszeniu czynności nerek po zastosowaniu kwasu zoledronowego. Do czynników zwiększających to ryzyko należą:

• Odwodnienie organizmu
• Wcześniejsze zaburzenia czynności nerek
• Podawanie wielu cykli Zoledronic Acid Noridem i innych bisfosfonianów
• Jednoczesne stosowanie innych leków o nefrotoksycznym działaniu

Należy zaznaczyć, że pogorszenie czynności nerek, choć rzadsze, może wystąpić nawet po podaniu jednorazowej dawki 4 mg kwasu zoledronowego w czasie 15 minut. Zgłaszano przypadki pogorszenia funkcji nerek aż do niewydolności i konieczności przeprowadzenia dializ. Podobnie, u pacjentów otrzymujących lek długotrwale, może dojść do zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy.⁶

Przed każdym podaniem produktu Zoledronic Acid Noridem należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy. U pacjentów z przerzutami do kości i łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek, zaleca się stosowanie mniejszych dawek kwasu zoledronowego. W przypadku pogorszenia czynności nerek podczas leczenia, należy odstawić lek i wznowić terapię dopiero po powrocie stężenia kreatyniny do wartości wyjściowej (z 10% odchyleniem), stosując tę samą dawkę co przed przerwaniem leczenia.⁷

Ze względu na potencjalny wpływ kwasu zoledronowego na funkcję nerek oraz brak szczegółowych danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa jego stosowania u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (określoną jako stężenie kreatyniny w surowicy ≥400 μmol/L lub ≥4,5 mg/dl dla pacjentów z TIH i ≥265 µmol/L lub ≥3,0 mg/dl dla pacjentów z nowotworami i przerzutami do kości), jak również ze względu na ograniczone dane farmakokinetyczne u pacjentów z klirensem kreatyniny <30 mL/min, nie zaleca się stosowania produktu Zoledronic Acid Noridem u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek.⁸

Niewydolność wątroby

Ze względu na ograniczone dane kliniczne dotyczące pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby, brak jest specjalnych zaleceń dla tej grupy pacjentów.⁹

Martwica kości

Martwica kości szczęki

Przypadki martwicy kości szczęki (ONJ, osteonecrosis of the jaw) u pacjentów otrzymujących kwas zoledronowy zgłaszano niezbyt często zarówno w badaniach klinicznych, jak i w raportach po wprowadzeniu produktu do obrotu. Dane z literatury fachowej wskazują na większą częstość występowania ONJ w zależności od rodzaju nowotworu złośliwego, przy czym zaawansowany rak piersi i szpiczak mnogi są związane z wyższym ryzykiem. W jednym z badań stwierdzono częstsze przypadki ONJ u pacjentów ze szpiczakiem w porównaniu z innymi rodzajami nowotworów.¹⁰

U pacjentów z niewygojonymi, otwartymi zmianami w obrębie tkanek miękkich jamy ustnej należy opóźnić rozpoczęcie leczenia lub nowego kursu terapii, z wyjątkiem sytuacji wymagających natychmiastowej pomocy medycznej. U pacjentów ze współistniejącymi czynnikami ryzyka zaleca się przeprowadzenie badania stomatologicznego i odpowiedniego leczenia zachowawczego przed rozpoczęciem terapii bisfosfonianami oraz indywidualną ocenę stosunku korzyści do ryzyka.¹¹

Podczas oceny indywidualnego ryzyka wystąpienia ONJ należy uwzględnić następujące czynniki:

• Siła działania bisfosfonianu – większe ryzyko występuje po podaniu leków o dużej sile działania
• Droga podania – większe ryzyko w przypadku podania pozajelitowego
• Dawka skumulowana bisfosfonianu
• Rozpoznanie raka i choroby współistniejące jak niedokrwistość, koagulopatia, zakażenia
• Palenie tytoniu
• Leczenie skojarzone: chemioterapia, inhibitory angiogenezy, radioterapia głowy i szyi, kortykosteroidy
• Choroby zębów w przeszłości, nieodpowiednia higiena jamy ustnej, choroba przyzębia, inwazyjne zabiegi stomatologiczne i źle dopasowane protezy zębowe

Wszystkich pacjentów należy zachęcać do utrzymywania właściwej higieny jamy ustnej, regularnych kontroli stomatologicznych i natychmiastowego zgłaszania objawów takich jak ruchomość zębów, ból, obrzęk, niegojące się owrzodzenia lub obecność wydzieliny.¹²

W trakcie leczenia inwazyjne zabiegi stomatologiczne należy wykonywać jedynie po starannym rozważeniu i unikać ich przeprowadzania w terminie bliskim podania leku. Jeżeli podczas terapii bisfosfonianami wystąpi martwica kości szczęki, przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych może nasilić ten stan. Nie ma danych potwierdzających, że przerwanie leczenia bisfosfonianem przed planowanym zabiegiem stomatologicznym zmniejsza ryzyko ONJ.¹³

Plan leczenia pacjentów z ONJ powinien zostać ustalony w ścisłej współpracy między lekarzem prowadzącym a stomatologiem lub chirurgiem szczękowym z doświadczeniem w leczeniu martwicy kości szczęki. Należy rozważyć czasowe przerwanie leczenia kwasem zoledronowym do czasu ustąpienia tego stanu oraz zminimalizować czynniki ryzyka ONJ, jeśli to możliwe.¹⁴

Martwica kości innych lokalizacji

Podczas stosowania bisfosfonianów odnotowano przypadki martwicy kości przewodu słuchowego zewnętrznego, głównie związane z długotrwałym leczeniem. Możliwe czynniki ryzyka obejmują stosowanie steroidów i chemioterapii oraz/lub czynniki miejscowe, takie jak zakażenie lub uraz. Należy rozważyć możliwość wystąpienia tej martwicy u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany, u których pojawiają się objawy związane z uchem, w tym przewlekłe zakażenia ucha.¹⁵

Ponadto odnotowano sporadyczne przypadki martwicy kości w innych lokalizacjach, w tym w biodrze i kości udowej, zgłaszane głównie u dorosłych pacjentów z rakiem leczonych kwasem zoledronowym.¹⁶

Ból mięśniowo-szkieletowy

Doświadczenia po wprowadzeniu leku do obrotu wykazały występowanie ciężkiego, a sporadycznie powodującego niesprawność bólu kości, stawów i/lub mięśni u pacjentów leczonych kwasem zoledronowym. Takie przypadki nie są jednak częste. Czas wystąpienia objawów może być różny – od jednego dnia do kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia. U większości pacjentów objawy ustępują po zakończeniu terapii, jednak u części chorych mogą one powrócić po ponownym wdrożeniu leczenia kwasem zoledronowym lub innym bisfosfonianem.¹⁷

Nietypowe złamania kości udowej

U pacjentów stosujących bisfosfoniany, głównie długotrwale leczonych z powodu osteoporozy, zgłaszano przypadki nietypowych złamań podkrętarzowych i trzonu kości udowej. Te poprzeczne lub krótkie, skośne złamania mogą pojawić się w dowolnym miejscu wzdłuż całej kości udowej – od obszaru tuż pod krętarzem mniejszym aż do okolicy nadkłykciowej. Do tego typu złamań dochodzi po minimalnym urazie lub bez urazu, a niektórzy pacjenci odczuwają ból uda lub ból w pachwinie, często związany z obrazowymi cechami złamań z przeciążenia na kilka tygodni lub miesięcy przed całkowitym złamaniem kości.¹⁸

Złamania te często występują obustronnie, dlatego u pacjentów leczonych bisfosfonianami, u których stwierdzono złamanie trzonu kości udowej, należy zbadać kość udową w drugiej kończynie. Zgłaszano również słabe gojenie się tych złamań. U pacjentów z podejrzeniem nietypowego złamania kości udowej, w oparciu o indywidualną ocenę stosunku korzyści do ryzyka, należy rozważyć odstawienie bisfosfonianów do czasu przeprowadzenia pełnej oceny klinicznej.¹⁹

Pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali jakikolwiek ból w obrębie uda, biodra lub pachwiny występujący podczas leczenia bisfosfonianami. Każdy pacjent zgłaszający takie objawy powinien być zbadany pod kątem obecności niecałkowitego złamania kości udowej.²⁰

Hipokalcemia

U pacjentów leczonych kwasem zoledronowym zgłaszano występowanie hipokalcemii. Wtórnie do przypadków ciężkiej hipokalcemii raportowano występowanie arytmii serca i neurologicznych zdarzeń niepożądanych, w tym drgawek, niedoczulicy i tężyczki. Odnotowano również przypadki ciężkiej hipokalcemii wymagające hospitalizacji, a w niektórych sytuacjach hipokalcemia może zagrażać życiu pacjenta.²¹

Zaleca się ostrożność podczas stosowania Zoledronic Acid Noridem z produktami leczniczymi, które również mogą powodować hipokalcemię, ponieważ mogą one mieć synergiczne działanie prowadzące do ciężkiej hipokalcemii. Przed rozpoczęciem leczenia kwasem zoledronowym należy oznaczyć stężenie wapnia w surowicy i skorygować istniejącą hipokalcemię. Pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią suplementację wapniem i witaminą D.²²