Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Vilpin Combi

Produkt Vilpin Combi zawiera dwie substancje czynne – peryndopryl i amlodypinę. Wszystkie wymienione poniżej ostrzeżenia dotyczące poszczególnych substancji czynnych odnoszą się również do produktu złożonego Vilpin Combi.¹

Ostrzeżenia specjalne związane z peryndoprylem

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W przypadku pojawienia się takich objawów należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Vilpin Combi i monitorować stan pacjenta do całkowitego ustąpienia objawów. Gdy obrzęk obejmuje tylko twarz i wargi, objawy na ogół ustępują samoistnie, choć można zastosować leki przeciwhistaminowe w celu złagodzenia objawów.²

Obrzęk naczynioruchowy krtani może prowadzić do zgonu. Jeśli obrzęk obejmuje język, głośnię lub krtań, co może spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy niezwłocznie wdrożyć leczenie ratujące życie, w tym podanie adrenaliny i/lub zapewnienie drożności dróg oddechowych. Pacjent powinien pozostawać pod ścisłą opieką medyczną do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.³

U pacjentów z wcześniejszym obrzękiem naczynioruchowym niezwiązanym z leczeniem inhibitorami ACE istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku podczas terapii inhibitorem ACE.⁴

Obrzęk naczynioruchowy jelit był rzadko obserwowany u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci mogą zgłaszać bóle brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez). W diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy uwzględnić możliwość wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jelit.⁵

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie peryndoprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia produktem zawierającym sakubitryl i walsartan nie można rozpocząć wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki peryndoprylu. Leczenia peryndoprylem nie można rozpocząć wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce produktu zawierającego sakubitryl i walsartan.⁶

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z inhibitorami obojętnej endopeptydazy (np. racekadotryl), inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub gliptynami (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna) może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.⁷

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych można uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdą aferezą.⁸

Reakcje rzekomoanafilaktyczne występowały również u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych). Można im zapobiec poprzez czasowe odstawienie inhibitora ACE przed leczeniem odczulającym.⁹

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez dodatkowych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:

• kolagenozą naczyń
• stosujących leczenie immunosupresyjne
• leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• z kilkoma czynnikami ryzyka, zwłaszcza jeśli występuje zaburzenie czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię. Podczas stosowania peryndoprylu u takich pacjentów zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek, a pacjentów należy poinstruować o zgłaszaniu wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).¹⁰

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę leczonych inhibitorami ACE występuje zwiększone ryzyko niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. Stosowanie leków moczopędnych może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka. Zmniejszona czynność nerek może przebiegać z jedynie niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy, nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta (czynność nerek, stężenie elektrolitów, ciśnienie tętnicze) powinny być często i dokładnie monitorowane.¹²

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹³

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania tego produktu u takich pacjentów.¹⁴

Ciąża

Nie należy rozpoczynać stosowania inhibitorów ACE podczas ciąży. Jeśli terapia inhibitorem ACE nie jest uznana za konieczną, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży. Po rozpoznaniu ciąży należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE i w razie potrzeby wdrożyć alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe.¹⁵

Środki ostrożności przy stosowaniu peryndoprylu

Niedociśnienie

Inhibitory ACE mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, pojawia się częściej u pacjentów odwodnionych (z powodu stosowania leków moczopędnych, diety ubogosodowej, dializ, biegunki lub wymiotów) lub z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym. Zwiększone ryzyko wystąpienia objawowego niedociśnienia dotyczy także pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyniową mózgu, u których znaczny spadek ciśnienia może doprowadzić do zawału mięśnia serca lub incydentu naczyniowo-mózgowego.¹⁶

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia należy dokładnie monitorować ciśnienie tętnicze, czynność nerek oraz stężenie potasu podczas leczenia produktem Vilpin Combi.¹⁷

W przypadku wystąpienia niedociśnienia pacjenta należy ułożyć na plecach oraz, jeżeli konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 0,9% (9 mg/ml). Przejściowe niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia, które zazwyczaj można prowadzić bez trudności po normalizacji ciśnienia w wyniku zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej.¹⁸

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak inne inhibitory ACE, peryndopryl należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej oraz ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, tj. w zwężeniu zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej.¹⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) zaleca się indywidualne dostosowanie dawek poszczególnych składników. Rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny stanowi część standardowego postępowania medycznego u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek.²⁰

U niektórych pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną czynną nerkę, leczonych inhibitorami ACE, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwykle odwracalne po zaprzestaniu terapii. Ryzyko to jest szczególnie wysokie u pacjentów z niewydolnością nerek i współistniejącym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym. Również u pacjentów bez wcześniejszego nadciśnienia naczyniowo-nerkowego może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu peryndoprylu i diuretyku.²¹

Niewydolność wątroby

Rzadko, podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano zespół rozpoczynający się od żółtaczki cholestatycznej i postępujący do piorunującej martwicy wątroby, czasami prowadzący do zgonu. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitora ACE i wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze.²²

Rasa

Stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z większą częstością występowania obrzęku naczynioruchowego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na większą częstość występowania małej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²³

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano kaszel, który charakteryzuje się tym, że jest suchy, uporczywy oraz ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany przez stosowanie inhibitora ACE.²⁴

Zabiegi chirurgiczne/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie, skojarzenie peryndoprylu z amlodypiną może blokować tworzenie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na dobę przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. W przypadku wystąpienia niedociśnienia spowodowanego tym mechanizmem można je wyrównać przez zwiększenie objętości płynów.²⁵

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• niewydolność nerek
• pogorszenie czynności nerek
• wiek powyżej 70 lat
• cukrzycę
• współistniejące inne czynniki, szczególnie odwodnienie, ostrą dekompensację układu krążenia, kwasicę metaboliczną
• jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd), suplementów potasu lub zamienników soli kuchennej zawierających potas
• jednoczesne przyjmowanie innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna, kotrimoksazol – zawierający trimetoprym i sulfametoksazol)

Hiperkaliemia może prowadzić do poważnych, czasem zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca. U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas oraz antagonistów receptora angiotensyny, a także regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek.²⁶

Jeżeli jednoczesne stosowanie peryndoprylu i któregokolwiek z wyżej wymienionych produktów uważa się za właściwe, zaleca się zachowanie ostrożności oraz częstą kontrolę stężenia potasu w surowicy.²⁷

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować poziom glukozy podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.²⁸

Środki ostrożności związane z amlodypiną

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.²⁹

Niewydolność serca

Pacjenci z niewydolnością serca powinni być leczeni z zachowaniem ostrożności. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) zaobserwowano większą częstość występowania obrzęku płuc u pacjentów leczonych amlodypiną w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. Leki z grupy antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³⁰

Zaburzenia czynności wątroby

Okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Dotychczas nie opracowano zaleceń dotyczących dawkowania amlodypiny u tych pacjentów. Leczenie amlodypiną należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania terapii, jak i zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki oraz dokładne monitorowanie stanu klinicznego.³¹

Pacjenci w podeszłym wieku

Zwiększanie dawki u pacjentów w podeszłym wieku wymaga zachowania szczególnej ostrożności.³²