Specjalne ostrzeżenia
Telmidon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Telmidon

Produkt leczniczy Telmidon, zawierający telmisartan i hydrochlorotiazyd, wymaga szczególnej uwagi w zakresie bezpieczeństwa stosowania oraz monitorowania pacjentów ze względu na właściwości obu substancji czynnych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tym preparatem.¹

Ciąża i stosowanie preparatu Telmidon

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II, w tym preparatem Telmidon, podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i wdrożyć alternatywną terapię hipotensyjną.²

Zaburzenia czynności wątroby

Produktu leczniczego Telmidon nie wolno stosować u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby, ponieważ telmisartan jest wydalany głównie z żółcią. U tych pacjentów należy spodziewać się zmniejszenia klirensu wątrobowego telmisartanu. Dodatkowo, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, gdyż nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą spowodować wystąpienie śpiączki wątrobowej.³

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, leczonych lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. Należy zachować szczególną ostrożność podczas inicjowania terapii Telmidonem u tych pacjentów.⁴

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Produktu leczniczego Telmidon nie wolno stosować u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). Brak jest doświadczeń ze stosowaniem tego preparatu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki. Doświadczenia kliniczne są ograniczone w przypadku pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, dlatego zaleca się okresową kontrolę stężenia:

• potasu w surowicy krwi
• kreatyniny
• kwasu moczowego

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana ze stosowaniem diuretyku tiazydowego, będącego składnikiem preparatu.<sup data-drug="Telmidon" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Produktu leczniczego Telmidon nie wolno stosować u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 5

Hipowolemia wewnątrznaczyniowa

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub niedoborem sodu (na skutek intensywnego leczenia moczopędnego, ograniczenia spożycia soli, biegunki lub wymiotów) może wystąpić objawowe niedociśnienie, szczególnie po pierwszej dawce. Takie zaburzenia należy wyrównać przed podaniem produktu Telmidon.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia krwi

Szczególnie istotne jest, aby u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁷

Inne stany z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub z chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), podawanie leków wpływających na ten układ było związane z ostrym niedociśnieniem, hiperazotemią, skąpomoczem oraz, rzadko, z ostrą niewydolnością nerek.⁸

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem przeważnie nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. W związku z tym nie zaleca się stosowania produktu Telmidon u tych pacjentów.⁹

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze:

• zwężeniem zastawki aorty
• zwężeniem zastawki dwudzielnej
• kardiomiopatią przerostową zawężającą

Te stany chorobowe mogą prowadzić do zwiększonego ryzyka powikłań podczas stosowania preparatu Telmidon.¹⁰

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Metabolizm glukozy

Leczenie tiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą leczonych insuliną lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i telmisartanem może wystąpić hipoglikemia. Dlatego u tych pacjentów należy monitorować stężenie glukozy we krwi oraz dostosować dawkę insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych w razie potrzeby. Dodatkowo, warto pamiętać, że w trakcie leczenia tiazydem może się ujawnić cukrzyca utajona.¹¹

Metabolizm lipidów

Leczenie diuretykami tiazydowymi może powodować zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w preparacie Telmidon odnotowano jedynie niewielki wpływ lub brak wpływu na ich stężenie.¹²

Hiperurykemia i dna moczanowa

U niektórych pacjentów przyjmujących tiazydy może wystąpić hiperurykemia lub jawna dna moczanowa. Zaleca się monitorowanie stężenia kwasu moczowego w surowicy u pacjentów z predyspozycją do tych zaburzeń.¹³

Zaburzenia elektrolitowe

Tak jak w przypadku wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki, należy okresowo oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, do których należą:

• hipokaliemia
• hiponatremia
• zasadowica hipochloremiczna

Objawy świadczące o zaburzeniach równowagi wodno-elektrolitowej obejmują:

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia
• letarg
• senność
• niepokój
• ból lub kurcze mięśni
• męczliwość mięśni
• obniżone ciśnienie tętnicze
• skąpomocz
• tachykardia
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty)

Należy regularnie monitorować stan kliniczny pacjenta w kierunku wymienionych objawów.¹⁴

Hipokaliemia

Chociaż podczas stosowania diuretyków tiazydowych może dojść do hipokaliemii, jednoczesne stosowanie telmisartanu może zmniejszyć jej nasilenie. Ryzyko hipokaliemii jest szczególnie zwiększone u pacjentów z:

• marskością wątroby
• nasiloną diurezą
• nieodpowiednią podażą elektrolitów
• jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

U tych pacjentów należy regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy.¹⁵

Hiperkaliemia

Z powodu antagonistycznego działania telmisartanu na receptor angiotensyny II (AT1) może wystąpić hiperkaliemia. Chociaż nie odnotowano klinicznie istotnych przypadków hiperkaliemii podczas stosowania produktu Telmidon, czynniki ryzyka jej wystąpienia obejmują:

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzycę

Leki moczopędne oszczędzające potas, suplementy potasu lub substytuty soli kuchennej zawierające potas należy stosować z dużą ostrożnością podczas leczenia produktem Telmidon.¹⁶

Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna

Nie ma dowodów na to, aby Telmidon zmniejszał lub zapobiegał hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków. Niedobór chlorków zwykle jest niewielki i nie wymaga leczenia.¹⁷

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przemijające i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych, znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Tiazydy należy odstawić przed przeprowadzeniem badań czynności przytarczyc.¹⁸

Hipomagnezemia

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii. Z tego powodu zaleca się monitorowanie stężenia magnezu u pacjentów leczonych preparatem Telmidon.¹⁹

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Laktoza jednowodna

Produkt zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:

Nie należy go stosować u pacjentów z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy lub fruktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁰

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reniny u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²¹

Ryzyko nadmiernego obniżenia ciśnienia

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z niedokrwieniem serca lub mózgu może spowodować zawał serca lub udar. Dlatego u tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia preparatem Telmidon.²²

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie lub bez takiego wywiadu, jednak są bardziej prawdopodobne u pacjentów z dodatnim wywiadem. Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.²³

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji podczas leczenia, zaleca się przerwanie podawania hydrochlorotiazydu. Jeśli ponowne rozpoczęcie podawania produktu leczniczego jest konieczne, zaleca się osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA.²⁴

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może powodować reakcję idiosynkrazji, wywołującą:

• nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką
• ograniczenie pola widzenia
• ostrą przemijającą krótkowzroczność
• ostrą jaskrę z zamkniętym kątem przesączania

Objawy to nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii. Nie leczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Leczenie polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. W przypadku, gdy nie udaje się wyrównać ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy rozważyć niezwłoczne leczenie chirurgiczne lub zachowawcze. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.²⁵

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCTZ). W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.

Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

1. regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
2. szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych
3. podejmowanie działań zapobiegawczych minimalizujących ryzyko nowotworów skóry:
   • ograniczanie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV
   • stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ekspozycja jest nieunikniona

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ.²⁶