Właściwości farmakodynamiczne
Sumilar HCT 5 mg + 5 mg + 12,5 mg

Właściwości farmakodynamiczne leku Sumilar HCT

Sumilar HCT to preparat złożony należący do grupy farmakoterapeutycznej: inne preparaty złożone zawierające inhibitor konwertazy angiotensyny (kod ATC: C09BX03). Produkt zawiera trzy substancje czynne: ramipryl, amlodypinę i hydrochlorotiazyd, które działają synergistycznie w kontroli ciśnienia tętniczego poprzez różne mechanizmy farmakologiczne.¹

Ramipryl – mechanizm działania i właściwości farmakodynamiczne

Ramiprylat, będący aktywnym metabolitem proleku ramiprylu, wykazuje działanie poprzez hamowanie enzymu dipeptydylokarboksypeptydazy I (znanej również jako konwertaza angiotensyny lub kininaza II). Enzym ten odpowiada za przekształcanie angiotensyny I do angiotensyny II (substancji obkurczającej naczynia krwionośne) oraz za degradację bradykininy (hormonu rozszerzającego naczynia). Skutkiem tego działania jest zmniejszone powstawanie angiotensyny II oraz zahamowanie rozpadu bradykininy, co prowadzi do rozkurczu naczyń krwionośnych.²

Ponieważ angiotensyna II stymuluje wydzielanie aldosteronu, działanie ramiprylatu prowadzi również do zmniejszenia sekrecji tego hormonu. Warto zauważyć, że średnia odpowiedź na monoterapię inhibitorem ACE jest mniej wyraźna u pacjentów rasy czarnej (pochodzenia afro-karaibskiego) z nadciśnieniem tętniczym, którzy zazwyczaj charakteryzują się niską aktywnością reninową osocza.³

Podanie ramiprylu pacjentom z nadciśnieniem tętniczym skutkuje znaczącym zmniejszeniem oporu w tętnicach obwodowych, przy jednoczesnym braku istotnych zmian w przepływie osocza przez nerki oraz przesączaniu kłębuszkowym. Lek obniża ciśnienie tętnicze zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, bez kompensacyjnego wzrostu częstości pracy serca.⁴

Po podaniu pojedynczej dawki doustnej działanie przeciwnadciśnieniowe ujawnia się po 1-2 godzinach, osiąga maksimum po 3-6 godzinach i utrzymuje się zwykle przez 24 godziny. Pełny efekt przeciwnadciśnieniowy podczas ciągłego stosowania ramiprylu rozwija się zazwyczaj po 3-4 tygodniach terapii i utrzymuje się podczas długotrwałego leczenia, co potwierdzono w badaniach trwających do 2 lat. Istotną cechą ramiprylu jest brak efektu „z odbicia” – nagłe przerwanie terapii nie powoduje gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego.⁵

Badania kliniczne dotyczące inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II

Dwa duże randomizowane badania kliniczne ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) oceniały jednoczesne stosowanie inhibitora ACE z antagonistą receptora angiotensyny II. Badanie ONTARGET obejmowało pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub chorobą naczyniową mózgu w wywiadzie, albo z cukrzycą typu 2 z potwierdzonymi uszkodzeniami narządowymi. Badanie VA NEPHRON-D dotyczyło pacjentów z cukrzycą typu 2 i nefropatią cukrzycową.⁶

Wyniki tych badań nie wykazały istotnych korzyści dla funkcji nerek i/lub układu sercowo-naczyniowego, ani wpływu na śmiertelność, natomiast zaobserwowano zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i/lub niedociśnienia tętniczego w porównaniu do monoterapii. Ze względu na podobne właściwości farmakodynamiczne, wnioski te odnoszą się również do innych inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II. Dlatego też nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową.⁷

Badanie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes B Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) oceniało korzyści z dodania aliskirenu do standardowej terapii inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek, chorobą sercowo-naczyniową lub obiema tymi chorobami. Badanie zostało zakończone przedwcześnie z powodu zwiększonego ryzyka działań niepożądanych, w tym wyższej liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i udarów mózgu, a także zwiększonej częstości hiperkaliemii, niedociśnienia tętniczego i zaburzeń czynności nerek w grupie otrzymującej aliskiren w porównaniu do grupy placebo.⁸

Amlodypina – mechanizm działania i właściwości farmakodynamiczne

Amlodypina jest inhibitorem napływu jonów wapniowych z grupy pochodnych dihydropirydyny (powolny inhibitor kanałów wapniowych lub antagonista jonów wapniowych). Substancja ta hamuje przezbłonowy napływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego i mięśni gładkich naczyń. Działanie przeciwnadciśnieniowe amlodypiny wynika z bezpośredniego efektu rozkurczającego na mięśnie gładkie naczyń.⁹

W przypadku dławicy piersiowej, dokładny mechanizm działania amlodypiny nie został w pełni wyjaśniony, jednak w zmniejszeniu niedotlenienia mięśnia sercowego uczestniczą dwa mechanizmy:

• Rozszerzanie tętniczek obwodowych prowadzące do zmniejszenia całkowitego oporu obwodowego (obciążenia następczego), co przy niezmienionej częstości akcji serca zmniejsza zużycie energii przez mięsień sercowy i jego zapotrzebowanie na tlen.
• Rozszerzanie głównych tętnic i tętniczek wieńcowych zarówno w obszarach niezmienionych, jak i objętych niedokrwieniem, co poprawia dostarczanie tlenu do mięśnia sercowego, szczególnie u pacjentów ze skurczem naczyń wieńcowych (dławica Prinzmetala).

Powyższe mechanizmy przyczyniają się do korzystnego działania amlodypiny w leczeniu dławicy piersiowej.¹⁰

Stosowanie amlodypiny raz na dobę u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zapewnia klinicznie znaczące obniżenie ciśnienia tętniczego, zarówno w pozycji leżącej jak i stojącej, przez całą dobę. Ze względu na powolny początek działania, amlodypina nie powoduje nagłego niedociśnienia tętniczego.¹¹

U pacjentów z dławicą piersiową, jednokrotne podanie dobowe amlodypiny wydłuża całkowity czas wysiłku, opóźnia wystąpienie bólu dławicowego i jednomilimetrowego obniżenia odcinka ST. Terapia amlodypiną zmniejsza także częstość napadów dławicy piersiowej i umożliwia redukcję zużycia tabletek glicerolu triazotanu (nitrogliceryny).¹²

Istotną zaletą amlodypiny jest brak niekorzystnego wpływu metabolicznego oraz brak zmian w profilu lipidów osocza, co umożliwia jej stosowanie u pacjentów z astmą oskrzelową, cukrzycą i dną moczanową.¹³

Hydrochlorotiazyd – mechanizm działania i właściwości farmakodynamiczne

Hydrochlorotiazyd jest tiazydowym lekiem moczopędnym, którego dokładny mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego nie został w pełni wyjaśniony. Wiadomo, że tiazydy hamują wchłanianie zwrotne sodu i chlorków w kanalikach dystalnych, powodując wydalanie około 15% sodu po przesączeniu kłębuszkowym oraz wydalanie chlorków w równoważnych ilościach. Zwiększone wydalanie nerkowe tych jonów prowadzi do diurezy osmotycznej.¹⁴

Hydrochlorotiazyd zwiększa wydalanie potasu i magnezu, jednocześnie zmniejszając wydalanie kwasu moczowego. W dużych dawkach może zwiększać wydalanie wodorowęglanów poprzez hamowanie aktywności anhydrazy węglanowej, co prowadzi do alkalizacji moczu. Równowaga kwasowo-zasadowa nie ma jednak istotnego wpływu na saluretyczne działanie hydrochlorotiazydu.¹⁵

We wczesnej fazie leczenia obserwuje się zmniejszenie przesączania kłębuszkowego. Długotrwałe stosowanie hydrochlorotiazydu prowadzi do zmniejszenia wydalania nerkowego wapnia, co może skutkować hiperkalcemią.¹⁶

Potencjalne mechanizmy działania przeciwnadciśnieniowego hydrochlorotiazydu obejmują:

• Wpływ na bilans sodowy
• Zmniejszenie pozakomórkowej objętości wody i osocza
• Zmiany w nerkowym oporze naczyniowym
• Zmniejszoną reakcję na noradrenalinę i angiotensynę II
• Redukcję oporności naczyń obwodowych (prawdopodobnie poprzez zmniejszenie stężenia sodu w ściankach naczyń krwionośnych, co obniża wrażliwość naczyń na noradrenalinę)

Wymienione mechanizmy przyczyniają się do kompleksowego działania przeciwnadciśnieniowego hydrochlorotiazydu.¹⁷

Po podaniu hydrochlorotiazydu diureza rozpoczyna się po 2 godzinach, osiąga maksimum po około 4 godzinach i utrzymuje się przez 6-12 godzin. Działanie przeciwnadciśnieniowe ujawnia się po 3-4 dniach i może się utrzymywać nawet do tygodnia po zakończeniu leczenia.¹⁸

W długotrwałej terapii, przeciwnadciśnieniowe działanie hydrochlorotiazydu jest u większości pacjentów zależne od dawki w zakresie dawek dobowych od 12,5 mg do 50-75 mg. Efektowi hipotensyjnemu towarzyszy niewielkie zwiększenie frakcji filtracyjnej, oporu naczyń nerkowych i aktywności reninowej osocza.¹⁹

Należy pamiętać, że po przekroczeniu określonej dawki, efekt terapeutyczny tiazydowych leków moczopędnych nie ulega wzmocnieniu, natomiast nasilają się działania niepożądane. W przypadku nieskuteczności terapii, zwiększanie dawki ponad zalecane wartości nie jest uzasadnione i często jest źle tolerowane przez pacjentów.²⁰

Hydrochlorotiazyd wykazuje również szczególne działanie u pacjentów z nefrogenną moczówką prostą, u których zmniejsza wydalanie moczu i zwiększa osmolalność moczu.²¹

Efekt synergistyczny składników preparatu Sumilar HCT

Kombinacja ramiprylu, amlodypiny i hydrochlorotiazydu zapewnia kompleksowe działanie przeciwnadciśnieniowe poprzez uzupełniające się mechanizmy działania. Ramipryl jako inhibitor ACE hamuje układ renina-angiotensyna-aldosteron, amlodypina blokuje kanały wapniowe, prowadząc do rozkurczu naczyń, a hydrochlorotiazyd wywołuje efekt diuretyczny i natriuretyczny. Dzięki różnym punktom uchwytu farmakologicznego, preparat złożony Sumilar HCT pozwala na skuteczniejszą kontrolę ciśnienia tętniczego przy korzystniejszym profilu bezpieczeństwa niż stosowanie poszczególnych składników w zwiększonych dawkach.