Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Sumilar HCT zawiera złożoną kombinację trzech substancji czynnych (ramipryl, amlodypina i hydrochlorotiazyd), której stosowanie wymaga uwzględnienia specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Bezpieczeństwo i skuteczność terapii muszą być oceniane z uwzględnieniem specyficznych grup pacjentów i potencjalnych zagrożeń związanych z mechanizmami działania poszczególnych składników.¹

Szczególne grupy pacjentów

Kobiety w ciąży

Leczenie inhibitorami ACE (takimi jak ramipryl) lub antagonistami receptorów angiotensyny II (AIIRA) nie powinno być rozpoczynane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuacja terapii inhibitorem ACE lub AIIRA jest niezbędna. Po stwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora ACE lub AIIRA i wprowadzić odpowiednie leczenie alternatywne, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

U pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron istnieje ryzyko nagłego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek po zahamowaniu aktywności konwertazy angiotensyny. Ryzyko to wzrasta szczególnie, gdy inhibitor ACE lub jednocześnie stosowany lek moczopędny podawany jest po raz pierwszy lub po pierwszym zwiększeniu dawki. W tych przypadkach konieczny jest ścisły nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego.³

Należy spodziewać się znaczącej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron szczególnie u pacjentów:

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• z hemodynamicznie istotnym zmniejszeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)⁶
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką⁷
• z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub sodu (w tym u pacjentów otrzymujących leki moczopędne)⁸
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub otrzymujących środki znieczulające, które powodują niedociśnienie tętnicze¹⁰

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru sodu. W przypadku pacjentów z niewydolnością serca, decyzja o takim postępowaniu musi być jednak uważnie rozważona ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.¹¹

Pacjenci z niewydolnością serca

U pacjentów z niewydolnością serca należy zachować szczególną ostrożność. W długoterminowych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo, u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV wg NYHA) zaobserwowano, że częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być stosowani ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zwiększoną śmiertelność.¹²

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone. Z tego powodu leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najniższej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno przy rozpoczynaniu terapii, jak i przy zwiększaniu dawki.¹³

Tiazydowe leki moczopędne należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą prowadzić do śpiączki wątrobowej.¹⁴

Maksymalna dobowa dawka ramiprylu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby nie powinna przekraczać 2,5 mg. Sumilar HCT jest przeciwwskazany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, ponieważ dawka ramiprylu zawarta w tym produkcie jest większa niż maksymalna dawka (2,5 mg) dopuszczalna w tych zaburzeniach.¹⁵

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Przed rozpoczęciem oraz w trakcie stosowania produktu Sumilar HCT należy regularnie oceniać czynność nerek i w razie potrzeby dostosowywać dawkę, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważna kontrola jest wymagana u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹⁶

Tiazydowe leki moczopędne mogą powodować azotemię u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek otrzymujących Sumilar HCT zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia elektrolitów (szczególnie potasu), kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy.¹⁷

Stosowanie produktu Sumilar HCT jest przeciwwskazane u pacjentów z:

• ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki

Nie zaleca się również stosowania tego produktu u pacjentów z jedną czynną nerką i u pacjentów z hipokaliemią. Istnieje podwyższone ryzyko zaburzeń czynności nerek szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność przy dawkowaniu leku. Informacje dotyczące dawkowania w tej grupie pacjentów znajdują się w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.¹⁹

Zabiegi chirurgiczne

Jeśli jest to możliwe, inhibitory konwertazy angiotensyny, takie jak ramipryl, należy odstawić na dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia niedociśnienia śródoperacyjnego.²⁰

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody na to, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne podawanie tych leków.²¹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, leczenie powinno być prowadzone pod ścisłym nadzorem lekarza specjalisty, z częstą kontrolą:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego

Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.²²

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano obrzęk naczynioruchowy. Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.²³

Należy zachować następujące odstępy czasowe przy zmianie terapii:

• Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu.
• Nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.

²⁴

Zmiany stężenia elektrolitów w surowicy

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to zwykle nie ma istotnego znaczenia klinicznego u pacjentów z prawidłową czynnością nerek.²⁵

Ryzyko hiperkaliemii jest podwyższone u następujących grup pacjentów:

• z zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• z takimi stanami jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca, kwasica metaboliczna
• przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• otrzymujących inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu (np. trimetoprim lub ko-trimoksazol, znany także jako trimetoprim z sulfametoksazolem)
• leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny

²⁶

Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych powyżej substancji uznano za wskazane, zaleca się regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁷