Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Sugammadex Orion

Sugammadex Orion (100 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania klinicznego ze względu na specyficzne ryzyko działań niepożądanych oraz interakcji. Przedstawione poniżej ostrzeżenia i środki ostrożności mają kluczowe znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów podczas stosowania tego produktu leczniczego.¹

Monitorowanie pacjentów po operacji

Zgodnie z praktyką anestezjologiczną, po zastosowaniu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i jej odwróceniu za pomocą Sugammadeksu Orion, zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów pod kątem nieprzewidzianych zdarzeń. Szczególnie istotne jest obserwowanie pacjentów pod kątem ewentualnego nawrotu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.²

Monitorowanie czynności oddechowej podczas odwracania blokady

Konieczne jest utrzymanie wentylacji mechanicznej u pacjentów aż do momentu pełnego powrotu własnej czynności oddechowej po odwróceniu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Należy pamiętać, że nawet przy całkowitym ustąpieniu blokady, inne leki podawane przed- i pooperacyjnie mogą nadal upośledzać czynność oddechową, co może wymagać kontynuacji wentylacji mechanicznej. Jeśli po ekstubacji nastąpi nawrót blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, należy natychmiast zapewnić odpowiednią wentylację pacjenta.³

Nawrót blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

W badaniach klinicznych wśród pacjentów otrzymujących rokuronium lub wekuronium, u których zastosowano sugammadeks w dawce dostosowanej do stopnia blokady, zaobserwowano nawrót blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego z częstością 0,20%. Zjawisko to stwierdzono zarówno na podstawie monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, jak i objawów klinicznych. Zastosowanie dawek niższych niż zalecane znacząco zwiększa ryzyko nawrotu blokady po jej początkowym odwróceniu i nie jest rekomendowane w praktyce klinicznej.⁴

Wpływ na hemostazę

Sugammadex Orion może wpływać na parametry krzepnięcia. W badaniach z udziałem ochotników, sugammadeks w dawce 4 mg/kg mc. powodował maksymalne średnie wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) o 17% oraz czasu protrombinowego (PT/INR) o 11%. Przy dawce 16 mg/kg mc. wydłużenie to wynosiło odpowiednio 22% dla aPTT i 22% dla PT (INR). Efekt ten był jednak krótkotrwały (≤ 30 minut).⁵

Na podstawie analizy danych klinicznych obejmujących 3519 pacjentów oraz wyników badania z udziałem 1184 pacjentów poddanych operacyjnemu leczeniu złamania biodra lub endoprotezoplastyce stawu biodrowego, nie wykazano klinicznie istotnego wpływu sugammadeksu w dawce 4 mg/kg mc. (stosowanego samodzielnie lub w skojarzeniu z lekami przeciwzakrzepowymi) na częstość występowania około- i pooperacyjnych powikłań krwotocznych.⁶

W badaniach in vitro obserwowano interakcje farmakodynamiczne (wydłużenie aPTT i PT) z antagonistami witaminy K, niefrakcjonowaną heparyną, heparynami drobnocząsteczkowymi, rywaroksabanem oraz dabigatranem. U pacjentów otrzymujących rutynową pooperacyjną profilaktykę przeciwzakrzepową interakcje te nie są klinicznie istotne. Należy jednak zachować szczególną ostrożność u pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi z powodu istniejących wcześniej lub współistniejących chorób.⁷

Zwiększone ryzyko krwawienia

Należy uwzględnić możliwość zwiększonego ryzyka krwawienia u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z wrodzonym niedoborem czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K
• Pacjenci z istniejącymi wcześniej koagulopatiami
• Pacjenci przyjmujący pochodne kumaryny z wartością INR powyżej 3,5
• Pacjenci stosujący leki przeciwzakrzepowe, którzy otrzymują sugammadeks w dawce 16 mg/kg mc.

W przypadku konieczności medycznej podania sugammadeksu tym pacjentom, anestezjolog musi rozważyć stosunek korzyści do potencjalnego ryzyka powikłań krwotocznych, uwzględniając dotychczasowe epizody krwawień w wywiadzie pacjenta oraz rodzaj planowanego zabiegu. Jeśli sugammadeks zostanie podany tym pacjentom, zaleca się dokładne monitorowanie hemostazy i parametrów krzepnięcia.⁸

Czasy odczekania do ponownego podania środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Po odwróceniu blokady przez sugammadeks, należy przestrzegać określonych minimalnych czasów odczekania przed ponownym podaniem leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe:

Przy ponownym podaniu rokuronium w dawce 1,2 mg/kg mc. w ciągu 30 minut po podaniu sugammadeksu, należy spodziewać się wydłużenia czasu do wystąpienia blokady nerwowo-mięśniowej do około 4 minut, a czas utrzymywania się tej blokady może ulec skróceniu do około 15 minut.⁹

U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek przed ponownym podaniem rokuronium w dawce 0,6 mg/kg mc. lub wekuronium w dawce 0,1 mg/kg mc. po rutynowym odwróceniu blokady przez sugammadeks, zaleca się odczekać 24 godziny. Jeśli konieczny jest krótszy czas oczekiwania, w celu wywołania nowej blokady należy zastosować rokuronium w dawce 1,2 mg/kg mc.¹⁰

Po natychmiastowym zniesieniu blokady (sugammadeks w dawce 16 mg/kg mc.), w przypadku ponownego podania rokuronium lub wekuronium, zaleca się odczekanie 24 godzin. Jeżeli blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego jest konieczna przed upływem zalecanego czasu odczekania, należy zastosować niesteroidowy lek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Należy pamiętać, że lek depolaryzujący blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe może działać wolniej niż oczekiwano, ponieważ znaczna część postsynaptycznych receptorów nikotynowych może być nadal wysycona przez wcześniej podany środek blokujący.¹¹

Zaburzenia czynności nerek

Nie zaleca się stosowania sugammadeksu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, włączając pacjentów wymagających dializoterapii.¹²

Płytkie znieczulenie

W badaniach klinicznych, w których celowo znoszono blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego podczas znieczulenia, czasami obserwowano oznaki płytkiego znieczulenia (poruszanie, kaszel, grymasy twarzy, ssanie rurki do intubacji). W przypadku znoszenia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w trakcie trwania znieczulenia, należy zgodnie ze wskazaniami klinicznymi podać dodatkowe dawki środka znieczulającego i/lub opioidu.¹³

Znaczna bradykardia

W rzadkich przypadkach zaobserwowano występowanie znacznej bradykardii w ciągu kilku minut po podaniu sugammadeksu w celu odwrócenia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Sporadycznie bradykardia może prowadzić do zatrzymania krążenia. Należy dokładnie monitorować parametry hemodynamiczne pacjentów podczas trwania blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i po jej zniesieniu. W przypadku wystąpienia istotnej klinicznie bradykardii, należy zastosować leki antycholinergiczne, takie jak atropina.¹⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Sugammadeks Orion nie jest metabolizowany ani wydalany przez wątrobę, dlatego nie prowadzono specjalnych badań u pacjentów z niewydolnością wątroby. Zaleca się zachowanie dużej ostrożności podczas stosowania tego produktu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Jeśli zaburzeniom czynności wątroby towarzyszy koagulopatia, istotne jest uwzględnienie informacji dotyczących wpływu sugammadeksu na hemostazę.¹⁵

Stosowanie na oddziałach intensywnej opieki medycznej

Nie badano stosowania sugammadeksu na oddziałach intensywnej opieki medycznej u pacjentów otrzymujących rokuronium lub wekuronium.¹⁶

Stosowanie do odwrócenia blokady wywołanej przez inne środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Sugammadeksu Orion nie należy stosować do odwracania blokady wywołanej przez:

• Niesteroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, takie jak związki sukcynylocholiny lub benzyloizochinolinowe
• Steroidowe leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe inne niż rokuronium lub wekuronium, ze względu na brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania

Dostępne są ograniczone dane dotyczące odwracania blokady wywołanej przez pankuronium, jednak nie zaleca się stosowania sugammadeksu w takich przypadkach.¹⁷

Opóźnione odwracanie blokady

Schorzenia związane ze spowolnionym przepływem krwi mogą prowadzić do wydłużenia czasu potrzebnego do powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Do takich stanów należą:

• Choroby sercowo-naczyniowe
• Podeszły wiek
• Stany obrzęku (np. ciężkie zaburzenia czynności wątroby)

W takich przypadkach należy uwzględnić możliwość wydłużonego czasu działania sugammadeksu.¹⁸

Reakcje nadwrażliwości na produkt leczniczy

Klinicyści powinni być zawsze przygotowani na możliwość wystąpienia reakcji nadwrażliwości na Sugammadex Orion, włącznie z reakcjami anafilaktycznymi. Należy przedsięwziąć odpowiednie środki ostrożności i być gotowym do natychmiastowego leczenia takich reakcji.¹⁹

Pacjenci kontrolujący zawartość sodu w diecie

Sugammadex Orion zawiera do 9,5 mg sodu na każdy ml roztworu, co odpowiada 0,5% zalecanej przez WHO maksymalnej dobowej dawki sodu wynoszącej 2 g dla osób dorosłych. Należy uwzględnić tę informację u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.²⁰