Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Skudexa (tramadolu chlorowodorek 75 mg + deksketoprofen 25 mg)

Skudexa, zawierająca deksketoprofen i tramadol, wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu ze względu na potencjalne ryzyko działań niepożądanych związanych z obydwoma składnikami aktywnymi. Należy uwzględnić ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszące się zarówno do deksketoprofenu, jak i tramadolu stosowanych w monoterapii.¹

Ostrzeżenia dotyczące deksketoprofenu

Deksketoprofen należy podawać ostrożnie pacjentom z alergią w wywiadzie oraz unikać jego jednoczesnego stosowania z innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), w tym selektywnymi inhibitorami cyklooksygenazy-2.²

Dla minimalizacji ryzyka działań niepożądanych, należy stosować lek w najmniejszej skutecznej dawce przez najkrótszy możliwy okres leczenia.³

Wpływ na bezpieczeństwo stosowania dotyczące przewodu pokarmowego

Podczas stosowania NLPZ, w tym deksketoprofenu, istnieje ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji, które mogą prowadzić do zgonu. Powikłania te mogą występować w dowolnym okresie leczenia, z objawami ostrzegawczymi lub bez nich, również u pacjentów bez ciężkich objawów dotyczących przewodu pokarmowego w wywiadzie. W przypadku wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub owrzodzenia u pacjentów przyjmujących deksketoprofen, produkt należy natychmiast odstawić.⁴

Szczególnie narażeni na powikłania ze strony przewodu pokarmowego są:⁵

• Pacjenci z chorobą wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy w wywiadzie
• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci przyjmujący duże dawki NLPZ

Przed rozpoczęciem leczenia deksketoprofenem należy dokładnie zebrać wywiad dotyczący zapalenia przełyku, zapalenia błony śluzowej żołądka i/lub choroby wrzodowej żołądka, aby upewnić się, że zostały całkowicie wyleczone. Pacjentów z objawami dotyczącymi żołądka i jelit lub z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi w wywiadzie należy kontrolować, szczególnie pod kątem krwawienia z przewodu pokarmowego.⁶

Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu deksketoprofenu u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego, takimi jak wrzodziejące zapalenie okrężnicy czy choroba Leśniowskiego-Crohna, które mogą ulec zaostrzeniu.⁷

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego, w tym przyjmujących małe dawki kwasu acetylosalicylowego lub inne leki zwiększające to ryzyko, należy rozważyć jednoczesne stosowanie deksketoprofenu z lekami o działaniu ochronnym (np. mizoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej).⁸

Pacjenci, którzy doświadczyli działań niepożądanych dotyczących układu pokarmowego w przeszłości, szczególnie osoby w podeszłym wieku, powinni niezwłocznie zgłaszać lekarzowi wszelkie niepokojące objawy brzuszne, zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego, szczególnie na początku leczenia.⁹

Zaleca się szczególną ostrożność u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia owrzodzenia lub krwawienia, takie jak:¹⁰

• Doustne kortykosteroidy
• Leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Leki antyagregacyjne (np. kwas acetylosalicylowy)

Wpływ na bezpieczeństwo stosowania dotyczące nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek stosowanie leków z grupy NLPZ, w tym deksketoprofenu, może prowadzić do pogorszenia funkcji nerek, zatrzymania płynów i obrzęków. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów otrzymujących leki moczopędne lub zagrożonych hipowolemią, ze względu na zwiększone ryzyko nefrotoksyczności. W trakcie leczenia należy zapewnić odpowiednią podaż płynów, aby zapobiec odwodnieniu.¹¹

Deksketoprofen, podobnie jak inne NLPZ, może prowadzić do zwiększenia stężenia azotu mocznikowego i kreatyniny w osoczu. Ponadto może powodować poważne działania niepożądane ze strony nerek, w tym:¹²

• Kłębuszkowe zapalenie nerek – zapalenie kłębuszków nerkowych prowadzące do zaburzenia ich funkcji filtracyjnej
• Śródmiąższowe zapalenie nerek – stan zapalny tkanki śródmiąższowej nerek
• Martwica brodawek nerkowych – obumarcie brodawek nerkowych odpowiadających za koncentrację moczu
• Zespół nerczycowy – objawia się masywnym białkomoczem, hipoalbuminemią i obrzękami
• Ostra niewydolność nerek – nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzące do zatrzymania ich prawidłowej pracy

Wpływ na bezpieczeństwo stosowania dotyczące wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy zachować szczególną ostrożność. Deksketoprofen, podobnie jak inne NLPZ, może powodować przemijające, niewielkie zwiększenie aktywności niektórych wskaźników czynności wątroby, a w niektórych przypadkach znaczące zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) i aminotransferazy alaninowej (AlAT). W przypadku istotnego zwiększenia wartości tych wskaźników, leczenie deksketoprofenem należy przerwać.¹³

Wpływ na układ krążenia i naczynia mózgowe

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i/lub łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca wymagają ścisłego monitorowania podczas leczenia deksketoprofenem. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobami serca w wywiadzie, zwłaszcza z niewydolnością serca, ze względu na zwiększone ryzyko nasilenia jej objawów.¹⁴

Dane z badań klinicznych i epidemiologicznych wskazują, że stosowanie niektórych NLPZ, szczególnie w dużych dawkach i przez dłuższy czas, może wiązać się z niewielkim zwiększeniem ryzyka zdarzeń zakrzepowych tętnic, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar. Chociaż brak wystarczających danych dla deksketoprofenu, nie można wykluczyć takiego ryzyka.¹⁵

Deksketoprofen powinien być stosowany bardzo rozważnie u pacjentów z:¹⁶

• Niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym
• Zastoinową niewydolnością serca
• Chorobą niedokrwienną serca
• Chorobą tętnic obwodowych
• Chorobą naczyń mózgowych

Podobną ostrożność należy zachować przed rozpoczęciem długotrwałego leczenia pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia, takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca czy palenie tytoniu.

Wszystkie nieselektywne NLPZ mogą hamować agregację płytek krwi i wydłużać czas krwawienia poprzez zahamowanie syntezy prostaglandyn. Z tego powodu nie zaleca się stosowania deksketoprofenu u pacjentów otrzymujących inne leki wpływające na hemostazę, takie jak warfaryna i inne pochodne kumaryny lub heparyny.¹⁷

Reakcje skórne

Po zastosowaniu NLPZ w bardzo rzadkich przypadkach zgłaszano występowanie ciężkich reakcji skórnych, niektórych zakończonych zgonem, w tym:¹⁸

• Złuszczające zapalenie skóry – stan zapalny skóry prowadzący do jej złuszczania się
• Zespół Stevensa-Johnsona – ciężka reakcja skórna charakteryzująca się pęcherzami i nadżerkami na błonach śluzowych i skórze
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka – poważna choroba skóry prowadząca do oddzielania się dużych fragmentów naskórka

Największe ryzyko wystąpienia tych reakcji obserwuje się w początkowym okresie leczenia, a objawy pojawiają się najczęściej w ciągu pierwszego miesiąca. Deksketoprofen należy natychmiast odstawić w przypadku pojawienia się pierwszych objawów wysypki skórnej, zmian błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.¹⁹

Osoby w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku są bardziej narażeni na wystąpienie działań niepożądanych po NLPZ, szczególnie krwawienia z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą zakończyć się zgonem. Leczenie u tych pacjentów należy rozpoczynać od możliwie najmniejszej dostępnej dawki.²⁰

U osób w podeszłym wieku istnieje większe ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności nerek, układu krążenia lub wątroby, co wymaga ścisłego monitorowania podczas terapii.²¹

Maskowanie objawów zakażenia podstawowego

Deksketoprofen może maskować objawy zakażenia, co może prowadzić do opóźnionego rozpoczęcia właściwego leczenia przeciwinfekcyjnego, a przez to pogarszać skutki zakażenia. Zjawisko to zaobserwowano w przypadku pozaszpitalnego bakteryjnego zapalenia płuc oraz powikłań bakteryjnych ospy wietrznej.²²

Jeśli Skudexa jest stosowana z powodu bólu związanego z zakażeniem, zaleca się monitorowanie przebiegu infekcji. W warunkach ambulatoryjnych pacjent powinien skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy utrzymują się lub nasilają.²³

W przypadku ospy wietrznej zaleca się unikanie stosowania deksketoprofenu, ponieważ NLPZ mogą pogarszać przebieg infekcji skóry i tkanek miękkich, które mogą wystąpić jako powikłania tej choroby.²⁴

Inne informacje dotyczące deksketoprofenu

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:²⁵

• Wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu porfiryn (ostra porfiria przerywana)
• Odwodnieniem
• Pacjentów bezpośrednio po dużych zabiegach chirurgicznych

W bardzo rzadkich przypadkach obserwowano ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości, w tym wstrząs anafilaktyczny. Po wystąpieniu pierwszych objawów nadwrażliwości należy przerwać stosowanie deksketoprofenu. Właściwe leczenie, odpowiednie do objawów, powinno zostać wdrożone przez wykwalifikowany personel medyczny.²⁶

U pacjentów z astmą oraz przewlekłym nieżytem nosa, przewlekłym zapaleniem zatok i/lub polipami nosa ryzyko wystąpienia uczulenia na kwas acetylosalicylowy i/lub NLPZ jest wyższe niż w populacji ogólnej. Podanie deksketoprofenu może wywołać napady astmy lub skurcz oskrzeli, szczególnie u osób uczulonych na kwas acetylosalicylowy i/lub NLPZ.²⁷

Deksketoprofen należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami krwiotworzenia, układowym toczniem rumieniowatym (SLE) i mieszaną chorobą tkanki łącznej.²⁸

Produkt zawiera 2,7 g sacharozy na dawkę, co należy uwzględnić u pacjentów z cukrzycą. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu.²⁹

Dzieci i młodzież

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania produktu Skudexa u dzieci i młodzieży nie zostały ustalone, dlatego produktu nie należy stosować w tej grupie pacjentów.³⁰

Ostrzeżenia dotyczące tramadolu

Tramadol należy stosować ze szczególną ostrożnością u następujących grup pacjentów:³¹

• Pacjenci uzależnieni od substancji psychoaktywnych
• Pacjenci z urazami głowy
• Pacjenci w stanie wstrząsu
• Pacjenci ze zmniejszonym poziomem świadomości niewiadomego pochodzenia
• Pacjenci z zaburzeniami czynności ośrodka oddechowego
• Pacjenci z zaburzeniami oddychania
• Pacjenci ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym

Tramadol powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów wrażliwych na opioidy.³²

Ryzyko depresji oddechowej

Podczas stosowania tramadolu należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z depresją oddechową lub gdy jednocześnie podawane są leki hamujące czynność ośrodkowego układu nerwowego. Ryzyko depresji oddechowej istnieje również w przypadku przekroczenia zalecanej dawki.³³

Opioidy, w tym tramadol, mogą powodować zaburzenia oddychania w czasie snu, takie jak centralny bezdech senny (CBS) oraz niedotlenienie podczas snu. Ryzyko wystąpienia CBS wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki opioidów. W przypadku pacjentów cierpiących na CBS należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.³⁴

Ryzyko wystąpienia drgawek

U pacjentów przyjmujących tramadol w zalecanych dawkach odnotowano przypadki wystąpienia drgawek. Ryzyko to wzrasta po przekroczeniu maksymalnej zalecanej dawki dobowej tramadolu wynoszącej 400 mg.³⁵

Tramadol może zwiększać ryzyko wystąpienia napadów drgawek u pacjentów przyjmujących inne leki obniżające próg drgawkowy. Pacjenci z padaczką lub podatni na występowanie drgawek powinni być leczeni tramadolem tylko w przypadkach, gdy jest to bezwzględnie konieczne.³⁶

Tolerancja i uzależnienie

Podczas stosowania tramadolu, szczególnie długotrwałego, może rozwinąć się tolerancja oraz uzależnienie psychiczne i fizyczne. U pacjentów z tendencją do nadużywania leków lub występowania przyzwyczajeń, leczenie tramadolem powinno być krótkotrwałe i pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁷

Jeżeli pacjent nie wymaga już leczenia tramadolem, zalecane jest stopniowe zmniejszanie dawki w celu uniknięcia objawów odstawiennych.³⁸

Ryzyko związane z równoczesnym stosowaniem leków uspokajających

Jednoczesne stosowanie Skudexy z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub inne leki działające podobnie, może prowadzić do uspokojenia polekowego, depresji oddechowej, śpiączki, a nawet zgonu. Z uwagi na to poważne ryzyko, równoczesne przepisywanie tych leków powinno być ograniczone wyłącznie do pacjentów, u których nie można zastosować alternatywnych metod leczenia.³⁹

Jeśli Skudexa została przepisana do równoczesnego stosowania z lekami uspokajającymi, należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę, a czas leczenia powinien być jak najkrótszy. Pacjenta należy ściśle obserwować pod kątem wystąpienia objawów depresji oddechowej i nadmiernego uspokojenia. Bardzo ważne jest poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o tych objawach.⁴⁰

Zespół serotoninowy

U pacjentów otrzymujących tramadol w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym lub w monoterapii, występowały przypadki zespołu serotoninowego – stanu mogącego zagrażać życiu.⁴¹

Jeśli jednoczesne stosowanie innych leków serotoninergicznych jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i podczas zwiększania dawki.⁴²

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:⁴³

• Zmiany stanu psychicznego (pobudzenie, halucynacje, śpiączka)
• Niestabilność autonomiczną (tachykardia, wahania ciśnienia, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (hiperrefleksja, brak koordynacji, sztywność)
• Objawy dotyczące układu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka)

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leczenia, zależnie od nasilenia objawów. Odstawienie leków serotoninergicznych zwykle prowadzi do szybkiej poprawy stanu pacjenta.⁴⁴

Niewydolność nadnerczy

Opioidowe leki przeciwbólowe, w tym tramadol, mogą wywoływać przemijającą niewydolność nadnerczy, wymagającą stałego monitorowania i leczenia substytucyjnego glikokortykosteroidami. Objawy ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy mogą obejmować:⁴⁵

• Silny ból brzucha
• Nudności i wymioty
• Niskie ciśnienie krwi (hipotensja)
• Znaczne zmęczenie
• Zmniejszony apetyt
• Zmniejszenie masy ciała

Metabolizm z udziałem CYP2D6

Tramadol jest metabolizowany przez enzym wątrobowy CYP2D6. Skuteczność przeciwbólowa leku może być obniżona u pacjentów z niedoborem lub brakiem tego enzymu, co dotyczy około 7% populacji kaukaskiej. Z drugiej strony, u pacjentów z wyjątkowo szybkim metabolizmem występuje ryzyko rozwoju toksyczności opioidowej nawet przy stosowaniu standardowych dawek.⁴⁶

Ogólne objawy toksyczności opioidowej obejmują:⁴⁷

• Splątanie
• Senność
• Płytki oddech
• Zwężenie źrenic (mioza)
• Nudności, wymioty
• Zaparcie
• Brak łaknienia

W ciężkich przypadkach może wystąpić depresja krążeniowo-oddechowa, która może zagrażać życiu i rzadko kończyć się zgonem.

Częstość występowania osób z wyjątkowo szybkim metabolizmem w różnych populacjach przedstawiono w tabeli poniżej:⁴⁸

Stosowanie po zabiegach chirurgicznych u dzieci

W literaturze medycznej opisywano rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane tramadolu u dzieci po zabiegach chirurgicznych usunięcia migdałków gardłowych i/lub migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego. Podczas podawania tramadolu dzieciom w celu uśmierzenia bólu pooperacyjnego należy zachować najwyższą ostrożność oraz uważnie obserwować pacjentów pod kątem objawów toksyczności opioidowej, w tym depresji oddechowej.⁴⁹

Dzieci z zaburzeniami oddychania

Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci, u których czynność oddechowa może być osłabiona, w tym:⁵⁰

• Dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi
• Dzieci z ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego
• Dzieci z zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc
• Dzieci z urazami wielonarządowymi
• Dzieci po rozległych zabiegach chirurgicznych

Wymienione czynniki mogą nasilać objawy toksyczności opioidów związane ze stosowaniem tramadolu.