Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Należy podkreślić, że dla produktu leczniczego Skudexa (75 mg tramadolu chlorowodorku + 25 mg deksketoprofenu) nie przeprowadzono specyficznych badań klinicznych dotyczących wpływu interakcji na profil bezpieczeństwa. W praktyce klinicznej należy uwzględnić interakcje odnotowane dla obu substancji czynnych stosowanych w monoterapii.¹

Interakcje związane z deksketoprofenem

Interakcje właściwe dla deksketoprofenu dotyczą całej grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i obejmują kilka kategorii leków oraz substancji, z którymi jednoczesne stosowanie wymaga szczególnej uwagi.²

Produkty lecznicze, których jednoczesne stosowanie z deksketoprofenem jest przeciwwskazane

• Inne NLPZ (w tym selektywne inhibitory COX-2) i wysokie dawki salicylanów (≥ 3 g/dobę) – jednoczesne przyjmowanie zwiększa ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej żołądka i/lub dwunastnicy oraz krwawienia z przewodu pokarmowego poprzez działanie synergistyczne.³
• Doustne leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna) – NLPZ mogą nasilać działanie tych leków ze względu na wysoki stopień wiązania deksketoprofenu z białkami osocza, hamowanie funkcji płytek krwi oraz uszkodzenie błony śluzowej żołądka i/lub dwunastnicy.⁴
• Heparyny – zwiększają ryzyko krwotoku z powodu hamowania czynności płytek krwi i uszkodzenia błony śluzowej żołądka i/lub dwunastnicy.⁵
• Kortykosteroidy – zwiększają ryzyko wystąpienia owrzodzenia przewodu pokarmowego oraz krwawienia.⁶
• Sole litu – NLPZ zwiększają stężenie litu we krwi, które może osiągnąć wartości toksyczne (poprzez zmniejszenie wydalania litu przez nerki).⁷
• Metotreksat w dużych dawkach (≥15 mg/tydzień) – NLPZ zwiększają toksyczne działanie metotreksatu na układ krwiotwórczy poprzez zmniejszenie jego klirensu nerkowego.⁸
• Pochodne hydantoin (w tym fenytoina) i sulfonamidy – może nastąpić zwiększenie działania toksycznego tych substancji.⁹

Produkty lecznicze, których jednoczesne stosowanie z deksketoprofenem wymaga zachowania środków ostrożności

• Leki moczopędne, inhibitory ACE, antybiotyki aminoglikozydowe i antagoniści receptora angiotensyny II – deksketoprofen może zmniejszać działanie leków moczopędnych i hipotensyjnych. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (np. odwodnionych lub w podeszłym wieku) jednoczesne podawanie inhibitorów cyklooksygenazy z wyżej wymienionymi lekami może prowadzić do dalszego pogorszenia funkcji nerek. W przypadku konieczności takiego skojarzenia należy zapewnić odpowiednie nawodnienie pacjenta i kontrolę czynności nerek.¹⁰
• Leki moczopędne oszczędzające potas – może dojść do hiperkalemii, dlatego konieczne jest monitorowanie stężenia potasu we krwi.¹¹
• Metotreksat w małych dawkach (<15 mg/tydzień) - zwiększone działanie toksyczne na układ krwiotwórczy wymaga cotygodniowej kontroli morfologii krwi w pierwszych tygodniach terapii skojarzonej. Szczególna ostrożność konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz w podeszłym wieku.¹²
• Pentoksyfilina – zwiększone ryzyko krwawienia wymaga dokładnej obserwacji klinicznej i częstszej kontroli czasu krwawienia.¹³
• Zydowudyna – zwiększone ryzyko toksycznego działania na układ czerwonokrwinkowy. W ciągu tygodnia od rozpoczęcia stosowania NLPZ może wystąpić ciężka niedokrwistość, co wymaga kontroli morfologii krwi i liczby retikulocytów w okresie 1-2 tygodni od rozpoczęcia leczenia.¹⁴
• Pochodne sulfonylomocznika – NLPZ mogą zwiększać ich działanie hipoglikemizujące poprzez wypieranie z połączeń z białkami osocza.¹⁵

Inne interakcje deksketoprofenu wymagające uwzględnienia

• Leki beta-adrenolityczne – NLPZ mogą osłabiać ich działanie hipotensyjne poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn.¹⁶
• Cyklosporyna i takrolimus – NLPZ mogą zwiększać ich działanie nefrotoksyczne poprzez wpływ na syntezę prostaglandyn nerkowych. Konieczna jest kontrola czynności nerek.¹⁷
• Leki trombolityczne – zwiększają ryzyko krwawienia.¹⁸
• Leki przeciwpłytkowe i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) – zwiększają ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.¹⁹
• Probenecyd – może zwiększać stężenie deksketoprofenu w osoczu poprzez hamowanie wydalania cewkowego w nerce i sprzęgania z glukuronianami. Wymaga modyfikacji dawki deksketoprofenu.²⁰
• Glikozydy nasercowe – NLPZ mogą zwiększać ich stężenie w osoczu.²¹
• Mifepryston – NLPZ nie powinny być stosowane przez 8-12 dni od podania mifeprystonu ze względu na teoretyczne ryzyko zmiany jego skuteczności.²²
• Antybiotyki chinolonowe – dane z badań na zwierzętach wskazują, że duże dawki chinolonów w połączeniu z NLPZ mogą zwiększać ryzyko drgawek.²³
• Tenofowir – może powodować zwiększenie stężenia azotu mocznikowego i kreatyniny w osoczu, co wymaga monitorowania czynności nerek.²⁴
• Deferazyroks – jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko toksycznego wpływu na układ pokarmowy, co wymaga ścisłego monitorowania klinicznego.²⁵
• Pemetreksed – NLPZ mogą zmniejszać jego eliminację, szczególnie przy wyższych dawkach. U pacjentów z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 45-79 ml/min) nie należy podawać jednocześnie pemetreksedu z NLPZ na 2 dni przed i 2 dni po podaniu pemetreksedu.²⁶

Interakcje związane z tramadolem

Produkty lecznicze, których jednoczesne stosowanie z tramadolem jest przeciwwskazane

• Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) – nie należy stosować jednocześnie z tramadolem oraz w okresie 14 dni po ich odstawieniu. U pacjentów leczonych inhibitorami MAO przed zastosowaniem opioidu petydyny obserwowano zagrażające życiu zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, oddechowego i sercowo-naczyniowego. Podobnych reakcji nie można wykluczyć po zastosowaniu tramadolu.²⁷
• Leki o mieszanym potencjale agonistyczno-antagonistycznym wobec receptorów opioidowych (np. buprenorfina, nalbufina, pentazocyna) – nie zaleca się jednoczesnego stosowania z tramadolem ze względu na teoretyczną możliwość osłabienia działania czystego agonisty.²⁸

Produkty lecznicze, których jednoczesne stosowanie z tramadolem wymaga zachowania środków ostrożności

• Pochodne kumaryny (np. warfaryna) – należy zachować ostrożność ze względu na doniesienia o zwiększeniu wartości wskaźnika INR z dużymi krwawieniami i wybroczynami u niektórych pacjentów.²⁹
• Leki obniżające próg drgawkowy – tramadol może wywoływać napady drgawek oraz zwiększać ryzyko ich wystąpienia przy jednoczesnym stosowaniu z:
  • selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
  • inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
  • trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi
  • lekami przeciwpsychotycznymi
  • innymi lekami obniżającymi próg drgawkowy (takimi jak bupropion, mirtazapina, tetrahydrokanabinol)³⁰
• Leki serotoninergiczne – jednoczesne stosowanie z tramadolem może prowadzić do powstania zespołu serotoninowego, stanu zagrażającego życiu. Do tej grupy leków należą:
  • selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
  • inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
  • inhibitory MAO
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
  • mirtazapina³¹
• Leki o działaniu uspokajającym (benzodiazepiny lub leki działające podobnie) – jednoczesne stosowanie z opioidami zwiększa ryzyko uspokojenia polekowego, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu z powodu addycyjnego działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy. Należy ograniczyć dawki i czas trwania takiego skojarzonego leczenia.³²

Inne interakcje tramadolu wymagające uwzględnienia

• Inne leki działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy i alkohol – jednoczesne stosowanie może nasilać objawy niepożądane ze strony OUN.³³
• Cymetydyna (inhibitor enzymatyczny) – dotychczasowe badania farmakokinetyczne nie wykazały istotnych klinicznie interakcji przy jednoczesnym lub wcześniejszym podaniu z tramadolem.³⁴
• Karbamazepina (induktor enzymatyczny) – jednoczesne lub wcześniejsze podanie może zmniejszać działanie przeciwbólowe i skracać czas działania tramadolu.³⁵
• Ondansetron (antagonista receptorów serotoninowych 5-HT3) – w nielicznych pracach opisano zwiększone zapotrzebowanie na tramadol u pacjentów z bólem pooperacyjnym, u których zastosowano ondansetron jako lek przeciwwymiotny przed lub po zabiegu.³⁶
• Inne inhibitory CYP3A4 (np. ketokonazol, erytromycyna) – mogą hamować metabolizm tramadolu (N-demetylację) oraz prawdopodobnie również metabolizm jego aktywnego O-demetylowanego metabolitu. Znaczenie kliniczne tych interakcji nie było dotąd szczegółowo badane.³⁷

Interakcje z alkoholem

Jednoczesne spożywanie alkoholu z produktem leczniczym Skudexa jest szczególnie ryzykowne ze względu na synergistyczne działanie obu substancji czynnych z etanolem, co może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych. Interakcje z alkoholem obejmują:

• Nasilenie działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy – tramadol w połączeniu z alkoholem może powodować zwiększenie sedacji, senności i zaburzeń koordynacji ruchowej.³⁸
• Zwiększone ryzyko depresji oddechowej – połączenie tramadolu z alkoholem może prowadzić do zahamowania ośrodka oddechowego, co stanowi potencjalne zagrożenie życia.
• Zwiększone ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego – deksketoprofen w połączeniu z alkoholem zwiększa ryzyko wystąpienia owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego.
• Zaburzenia funkcji wątroby – jednoczesne stosowanie składników produktu Skudexa i alkoholu może nasilać hepatotoksyczność, szczególnie u pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami czynności wątroby.
• Zwiększone ryzyko działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego – połączenie może powodować zwiększenie ryzyka hipotensji, zaburzeń rytmu serca i omdleń.
• Nasilone zaburzenia psychomotoryczne – istotnie upośledzona zostaje zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Biorąc pod uwagę powyższe, zdecydowanie nie zaleca się spożywania alkoholu podczas stosowania produktu leczniczego Skudexa ze względu na znaczne zwiększenie ryzyka poważnych działań niepożądanych, w tym tych zagrażających życiu.

Tabela interakcji produktu leczniczego Skudexa