Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Sertralina wchodzi w liczne interakcje z innymi lekami, co wymaga szczególnej uwagi podczas planowania terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis interakcji z uwzględnieniem ich znaczenia klinicznego oraz zaleceń dotyczących postępowania.¹

Interakcje przeciwwskazane

Inhibitory monoaminooksydazy (MAO) – jednoczesne stosowanie sertraliny z inhibitorami MAO jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia zagrażającego życiu zespołu serotoninowego. Przeciwwskazanie to obejmuje:²

• Nieodwracalne inhibitory MAO (np. selegilina) – nie należy rozpoczynać leczenia sertraliną przez co najmniej 14 dni od zakończenia terapii nieodwracalnym inhibitorem MAO. Podobnie, sertralinę należy odstawić na minimum 7 dni przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnym inhibitorem MAO.³
• Odwracalny, selektywny inhibitor MAO-A (moklobemid) – jednoczesne stosowanie sertraliny z moklobemidem jest przeciwwskazane z powodu ryzyka zespołu serotoninowego. Po odstawieniu odwracalnego inhibitora MAO można zastosować okres krótszy niż 14 dni przed rozpoczęciem terapii sertraliną, jednak zaleca się przerwę co najmniej 7-dniową przed włączeniem odwracalnego inhibitora MAO po odstawieniu sertraliny.⁴
• Odwracalny, nieselektywny inhibitor MAO (linezolid) – antybiotyk linezolid, będący słabym odwracalnym i nieselektywnym inhibitorem MAO, nie powinien być podawany pacjentom leczonym sertraliną.⁵

Ciężkie działania niepożądane obserwowano u pacjentów, u których zakończono terapię inhibitorem MAO i rozpoczęto leczenie sertraliną lub odwrotnie. Objawy te mogą obejmować: drżenie mięśniowe, mioklonie, nadmierną potliwość, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie skóry, zawroty głowy, hipertermię z objawami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.⁶

Pimozyd – jednoczesne stosowanie sertraliny i pimozydu jest przeciwwskazane. W badaniach zaobserwowano zwiększenie stężenia pimozydu o około 35% po podaniu małej pojedynczej dawki pimozydu (2 mg) jednocześnie z sertraliną. Mimo braku zmian w EKG, ze względu na nieznany mechanizm tej interakcji oraz wąski indeks terapeutyczny pimozydu, należy bezwzględnie unikać tej kombinacji leków.⁷

Interakcje niezalecane

Leki działające hamująco na OUN i alkohol – chociaż sertralina w dawce 200 mg/dobę nie nasilała działania alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu ani fenytoiny na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych, odradza się spożywanie alkoholu podczas stosowania sertraliny.⁸

Inne leki serotoninergiczne – szczególna ostrożność jest wymagana podczas jednoczesnego stosowania sertraliny z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym, takimi jak opioidy (np. fentanyl stosowany w znieczuleniu ogólnym lub w leczeniu przewlekłego bólu), inne leki przeciwdepresyjne o działaniu serotoninergicznym, amfetaminy czy tryptany.⁹

Interakcje wymagające szczególnej ostrożności

Leki wydłużające odstęp QT – ryzyko wydłużenia odstępu QTc i/lub wystąpienia arytmii komorowej (np. torsade de pointes) może być zwiększone przy jednoczesnym stosowaniu sertraliny z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT, takimi jak niektóre leki przeciwpsychotyczne i antybiotyki.¹⁰

Lit – badania wskazują, że jednoczesne podawanie sertraliny i litu nie zmienia znacząco farmakokinetyki litu, ale może nasilać drżenia. W przypadku takiego skojarzenia wskazane jest właściwe monitorowanie pacjenta.¹¹

Fenytoina – długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg/dobę nie powoduje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Jednak ze względu na doniesienia o silnym wpływie fenytoiny na organizm pacjentów stosujących sertralinę, zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny na początku leczenia sertraliną, aby właściwie dostosować dawkę fenytoiny. Ponadto, fenytoina jako induktor CYP3A4 może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.¹²

Metamizol – jednoczesne stosowanie sertraliny z metamizolem, który jest induktorem enzymów metabolizujących (w tym CYP2B6 i CYP3A4), może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu, co potencjalnie osłabia jej skuteczność kliniczną. Podczas takiego leczenia skojarzonego zaleca się ostrożność oraz monitorowanie odpowiedzi klinicznej i/lub stężenia leku.¹³

Tryptany – po wprowadzeniu sertraliny do obrotu opisywano rzadkie przypadki osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji, dezorientacji, lęku i pobudzenia podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotoninowego mogą występować także przy stosowaniu innych leków z tej samej klasy (tryptany). Jeżeli jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów jest klinicznie uzasadnione, wskazana jest dokładna obserwacja pacjenta.¹⁴

Warfaryna – jednoczesne stosowanie sertraliny w dawce 200 mg/dobę oraz warfaryny powoduje niewielkie, ale istotne statystycznie wydłużenie czasu protrombinowego, które w rzadkich przypadkach może wpływać na wartość INR. W związku z tym, czas protrombinowy powinien być badany przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia sertraliną.¹⁵

Interakcje farmakokinetyczne

Cymetydyna – równoczesne podawanie cymetydyny powoduje znaczący spadek klirensu sertraliny, choć znaczenie kliniczne tej zmiany pozostaje nieznane.¹⁶

Atenolol i digoksyna – sertralina nie wykazuje wpływu na zdolność atenololu do blokowania receptorów beta-adrenergicznych, ani nie zaobserwowano istotnych interakcji między sertraliną podawaną w dawce 200 mg/dobę a digoksyną.¹⁷

Leki wpływające na czynność płytek krwi – podczas podawania leków wpływających na czynność płytek (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy i tyklopidyna) lub innych leków, które mogą zwiększać ryzyko krwawień, równocześnie z lekami z grupy SSRI, w tym z sertraliną, należy zachować szczególną ostrożność.¹⁸

Substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – leki z grupy SSRI mogą zmniejszać aktywność cholinoesterazy w osoczu, co wydłuża działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe wywierane przez miwakurium lub inne substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.¹⁹

Interakcje z izoenzymami cytochromu P450

CYP2D6 – sertralina działa jak łagodny lub umiarkowany inhibitor cytochromu CYP2D6. Badania interakcji podczas długotrwałego podawania sertraliny w dawce 50 mg/dobę wykazały umiarkowany wzrost (średnio o 23-37%) stężenia dezypraminy w osoczu. Mogą wystąpić istotne klinicznie interakcje z innymi substratami CYP2D6 o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:²⁰

• Leki przeciwarytmiczne klasy 1C (propafenon, flekainid)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Typowe leki przeciwpsychotyczne

Ryzyko interakcji jest szczególnie istotne przy stosowaniu większych dawek sertraliny.²¹

Inne izoenzymy CYP – sertralina nie hamuje aktywności izoenzymów CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 i CYP1A2 w stopniu klinicznie istotnym, co potwierdzono w badaniach in vivo z użyciem odpowiednich substratów:²²

• CYP3A4: endogenny kortyzol, karbamazepina, terfenadyna, alprazolam
• CYP2C19: diazepam
• CYP2C9: tolbutamid, glibenklamid, fenytoina
• CYP1A2: badania in vitro wykazały, że sertralina nie wywiera wpływu lub tylko nieznacznie hamuje aktywność tego izoenzymu

Interakcje z sokiem grejpfrutowym i inhibitorami/induktorami CYP3A4

Spożywanie trzech szklanek soku grejpfrutowego na dobę prowadziło do zwiększenia stężenia sertraliny w osoczu o około 100% w badaniu przeprowadzonym u ośmiu zdrowych Japończyków. Z tego powodu zaleca się unikanie spożywania soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną.²³

Nie można wykluczyć, że jednoczesne stosowanie sertraliny i silnych inhibitorów CYP3A4 może spowodować nasilenie ekspozycji na sertralinę. Dotyczy to:²⁴

• Silnych inhibitorów CYP3A4: inhibitory proteazy, ketokonazol, itrakonazol, pozakonazol, worykonazol, klarytromycyna, telitromycyna, nefazodon
• Umiarkowanych inhibitorów CYP3A4: aprepitant, erytromycyna, flukonazol, werapamil, diltiazem

Zaleca się unikanie stosowania silnych inhibitorów CYP3A4 podczas leczenia sertraliną.²⁵

Induktory CYP3A4, takie jak fenobarbital, karbamazepina, ziele dziurawca zwyczajnego i ryfampicyna, mogą powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu.²⁶

Stężenie sertraliny w osoczu jest zwiększone o około 50% u osób z wolnym metabolizmem z udziałem CYP2C19 w porównaniu z osobami z szybkim metabolizmem. Nie można wykluczyć występowania interakcji z silnymi inhibitorami CYP2C19, takimi jak omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoksetyna, fluwoksamina.²⁷

Interakcje sertraliny z alkoholem

Chociaż badania wykazały, że podawanie sertraliny w dawce 200 mg/dobę nie zwiększa wpływu alkoholu na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych, jednoczesne spożywanie alkoholu podczas terapii sertraliną jest odradzane.²⁸

Łączenie sertraliny z alkoholem może prowadzić do nasilenia działania depresyjnego na ośrodkowy układ nerwowy, zwiększając ryzyko sedacji, zaburzeń koordynacji psychoruchowej oraz upośledzenia funkcji poznawczych. Ponadto, równoczesne spożywanie alkoholu może potencjalnie zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego i wątroby.

Pacjentom leczonym sertraliną należy wyraźnie zalecić powstrzymanie się od spożywania napojów alkoholowych w trakcie farmakoterapii, ze względu na możliwość nasilenia działań niepożądanych oraz potencjalnych zagrożeń dla bezpieczeństwa, takich jak zwiększone ryzyko upadków czy wypadków.

Tabela interakcji sertraliny z innymi lekami i substancjami