Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Roxiper jest złożonym produktem leczniczym zawierającym rozuwastatynę, peryndopryl i indapamid, dlatego profil interakcji obejmuje interakcje specyficzne dla każdej z tych substancji. Ze względu na wielokierunkowe działanie farmakologiczne, istnieje szeroki zakres potencjalnych interakcji, które mogą wystąpić podczas stosowania tego produktu leczniczego.¹

Interakcje dotyczące peryndoprylu i indapamidu

Jednoczesne stosowanie niezalecane

Lit: Podczas równoczesnego stosowania litu z inhibitorami ACE opisywano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy i jego toksyczności. Nie zaleca się stosowania peryndoprylu w skojarzeniu z indapamidem wraz z litem. Jeśli takie skojarzenie okaże się konieczne, należy uważnie kontrolować stężenie litu w surowicy.²

Skojarzenia wymagające szczególnej ostrożności

Baklofen: Może powodować nasilenie działania hipotensyjnego. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze i czynność nerek oraz dostosować dawkę leków przeciwnadciśnieniowych w razie potrzeby.³

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): W tym kwas acetylosalicylowy w dawce ≥3 g/dobę. Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z NLPZ (kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2, nieselektywne NLPZ) może wystąpić osłabienie działania hipotensyjnego. Ponadto takie skojarzenie może prowadzić do zwiększenia ryzyka pogorszenia czynności nerek, w tym ciężkiej niewydolności nerek, oraz podwyższenia stężenia potasu w surowicy. Pacjenci powinni być odpowiednio nawodnieni, a czynność nerek należy kontrolować zarówno po wdrożeniu leczenia skojarzonego, jak i okresowo w późniejszym czasie.⁴

Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe i neuroleptyki: Powodują nasilenie działania hipotensyjnego oraz zwiększają ryzyko niedociśnienia ortostatycznego (działanie addytywne).⁵

Interakcje dotyczące peryndoprylu

Dane kliniczne wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu wiąże się z większą częstością zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem pojedynczego leku z tej grupy.⁶

Leki zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

• Sakubitryl/walsartan: Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować 36-godzinny odstęp między zakończeniem jednego leczenia a rozpoczęciem drugiego.⁷
• Racekadotryl, inhibitory mTOR (np. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i gliptyny (np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna): Mogą zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas jednoczesnego stosowania z inhibitorami ACE.⁸

Leki powodujące hiperkaliemię

Stężenie potasu w surowicy zwykle pozostaje w granicach normy, ale u niektórych pacjentów leczonych produktem Roxiper może wystąpić hiperkaliemia. Leki lub grupy terapeutyczne zwiększające ryzyko hiperkaliemii to:⁹

• Aliskiren
• Sole potasu
• Leki moczopędne oszczędzające potas (spironolakton, triamteren, amiloryd)
• Inhibitory ACE
• Antagoniści receptora angiotensyny II
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne
• Heparyny
• Leki immunosupresyjne (cyklosporyna, takrolimus)
• Trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol)

Nie zaleca się łączenia produktu Roxiper z wyżej wymienionymi lekami. Jeżeli jednoczesne stosowanie jest konieczne, leki należy stosować z zachowaniem ostrożności i częstym monitorowaniem stężenia potasu w surowicy.¹⁰

Jednoczesne stosowanie leków przeciwwskazane

• Aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek: zwiększa ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia czynności nerek oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.¹¹
• Pozaustrojowe metody leczenia: metody powodujące kontakt krwi z powierzchniami o ujemnym ładunku elektrycznym (np. dializa lub hemofiltracja z użyciem błon poliakrylonitrylowych) oraz afereza lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu – ze względu na zwiększone ryzyko ciężkich reakcji rzekomoanafilaktycznych.¹²

Jednoczesne stosowanie niezalecane

• Aliskiren u innych pacjentów: zwiększa ryzyko hiperkaliemii, pogorszenia czynności nerek oraz chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.¹³
• Jednoczesne leczenie inhibitorem ACE i antagonistą receptora angiotensyny II: wiąże się z większą częstością występowania niedociśnienia, omdlenia, hiperkaliemii i pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) w porównaniu ze stosowaniem pojedynczego środka działającego na układ renina-angiotensyna-aldosteron.¹⁴
• Estramustyna: istnieje ryzyko zwiększonej częstości wystąpienia działań niepożądanych, takich jak obrzęk naczynioruchowy.¹⁵
• Leki moczopędne oszczędzające potas i suplementy potasu: hiperkaliemia potencjalnie prowadząca do śmierci, zwłaszcza w połączeniu z zaburzeniami czynności nerek.¹⁶

Skojarzenia wymagające szczególnej ostrożności

• Leki przeciwcukrzycowe (insulina, doustne leki hipoglikemizujące): jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE może nasilać działanie zmniejszające stężenie glukozy we krwi, zwiększając ryzyko hipoglikemii. Ryzyko to jest szczególnie wysokie w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego i u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek.¹⁷
• Leki moczopędne nieoszczędzające potasu: U pacjentów przyjmujących leki moczopędne może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE. Należy rozważyć przerwanie leczenia lekami moczopędnymi, zwiększenie objętości płynów lub podaży soli przed rozpoczęciem podawania inhibitora ACE.¹⁸
• Leki moczopędne oszczędzające potas (eplerenon, spironolakton): stosowanie eplerenonu lub spironolaktonu w dawkach 12,5-50 mg/dobę z małymi dawkami inhibitorów ACE u pacjentów z niewydolnością serca klasy II-IV (wg NYHA) wiąże się z ryzykiem hiperkaliemii, potencjalnie prowadzącej do zgonu. Zaleca się kontrolę stężenia potasu i kreatyniny raz w tygodniu w pierwszym miesiącu leczenia, a następnie co miesiąc.¹⁹

Skojarzenia wymagające ostrożności

• Leki przeciwnadciśnieniowe i rozszerzające naczynia krwionośne: Mogą nasilać działanie hipotensyjne peryndoprylu. Jednoczesne stosowanie glicerolu triazotanu, innych azotanów lub innych leków rozszerzających naczynia może dodatkowo obniżać ciśnienie tętnicze.²⁰
• Allopurynol, leki cytostatyczne lub immunosupresyjne, kortykosteroidy systemowe lub prokainamid: jednoczesne stosowanie z inhibitorami ACE zwiększa ryzyko leukopenii.²¹
• Leki znieczulające: inhibitory ACE mogą nasilać działanie hipotensyjne niektórych leków znieczulających.²²
• Złoto (podawane parenteralnie): u pacjentów otrzymujących jednocześnie parenteralnie sole złota (aurotiojabłczan sodu) i inhibitory ACE rzadko obserwowano reakcje podobne do reakcji po podaniu azotanów (uderzenia gorąca, nudności, wymioty i niedociśnienie).²³
• Leki sympatykomimetyczne: mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ACE.²⁴

Interakcje dotyczące indapamidu

Skojarzenia wymagające szczególnej ostrożności

• Leki wywołujące torsades de pointes: Ze względu na ryzyko hipokaliemii, indapamid należy stosować ostrożnie z lekami mogącymi wywoływać torsades de pointes, takimi jak:²⁵
  • Leki przeciwarytmiczne klasy IA (chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid)
  • Leki przeciwarytmiczne klasy III (amiodaron, dofetylid, ibutylid, bretylium, sotalol)
  • Niektóre neuroleptyki:
    • Fenotiazyny (chloropromazyna, cyjamemazyna, lewomepromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna)
    • Benzamidy (amisulpryd, sulpiryd, sultopryd, tiapryd)
    • Butyrofenony (droperydol, haloperydol)
    • Inne neuroleptyki (pimozyd)
  • Inne leki: beprydyl, cyzapryd, difemanil, erytromycyna i.v., halofantryna, mizolastyna, moksyfloksacyna, pentamidyna, sparfloksacyna, winkamina i.v., metadon, astemizol, terfenadyna

Należy zapobiegać hipokaliemii oraz wyrównywać stężenie potasu w razie potrzeby, a także monitorować odstęp QT.²⁶

• Leki zmniejszające stężenie potasu: amfoterycyna B (i.v.), glikokortykoidy i mineralokortykoidy (ogólnoustrojowo), tetrakozaktyd, leki przeczyszczające pobudzające motorykę jelit – zwiększają ryzyko hipokaliemii przez działanie addytywne. Należy monitorować stężenie potasu i wyrównywać je w razie potrzeby. Szczególna ostrożność jest wymagana podczas jednoczesnego leczenia glikozydami naparstnicy.²⁷
• Preparaty naparstnicy: Hipokaliemia i hipomagnezemia nasilają toksyczne działanie glikozydów naparstnicy. Zaleca się monitorowanie stężenia potasu i magnezu w osoczu oraz EKG i w razie potrzeby modyfikację leczenia.²⁸
• Allopurinol: Jednoczesne leczenie indapamidem może zwiększyć częstość występowania reakcji nadwrażliwości na allopurinol.²⁹

Skojarzenia wymagające ostrożności

• Leki moczopędne oszczędzające potas (amiloryd, spironolakton, triamteren): U niektórych pacjentów, szczególnie z niewydolnością nerek lub cukrzycą, możliwe jest wystąpienie hipokaliemii lub hiperkaliemii. Należy monitorować stężenie potasu w osoczu i EKG, a w razie potrzeby zweryfikować leczenie.³⁰
• Metformina: Istnieje ryzyko kwasicy mleczanowej spowodowanej przez metforminę w wyniku czynnościowej niewydolności nerek związanej ze stosowaniem leków moczopędnych, zwłaszcza diuretyków pętlowych. Nie należy stosować metforminy, gdy stężenie kreatyniny w osoczu przekracza 15 mg/l (135 µmol/l) u mężczyzn oraz 12 mg/l (110 µmol/l) u kobiet.³¹
• Środki kontrastujące zawierające jod: W przypadkach odwodnienia spowodowanego przez leki moczopędne istnieje zwiększone ryzyko rozwoju ostrej niewydolności nerek, zwłaszcza po podaniu dużych dawek środków kontrastujących zawierających jod. Przed podaniem związków jodowych zaleca się odpowiednie nawodnienie pacjenta.³²
• Wapń (sole): Istnieje ryzyko zwiększonego stężenia wapnia w osoczu w wyniku zmniejszonego wydalania wapnia z moczem.³³
• Cyklosporyna, takrolimus: Istnieje ryzyko zwiększenia stężenia kreatyniny w osoczu bez zmiany stężenia krążącej cyklosporyny, nawet przy braku zaburzeń wodno-elektrolitowych.³⁴
• Kortykosteroidy, tetrakozaktyd (podanie ogólne): Osłabiają działanie przeciwnadciśnieniowe indapamidu przez zatrzymanie soli i wody.³⁵

Interakcje dotyczące rozuwastatyny

Inhibitory białek transportowych

Rozuwastatyna jest substratem dla białek transportowych, w tym dla transportera wychwytu wątrobowego OATP1B1 oraz transportera BCRP. Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny z produktami leczniczymi hamującymi te białka transportowe może prowadzić do zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu i zwiększenia ryzyka miopatii.³⁶

Interakcje wymagające przeciwwskazania stosowania

• Cyklosporyna: Podczas jednoczesnego stosowania rozuwastatyny i cyklosporyny obserwowano około siedmiokrotnie większą wartość AUC dla rozuwastatyny niż u zdrowych ochotników. Stosowanie rozuwastatyny u pacjentów przyjmujących cyklosporynę jest przeciwwskazane.³⁷

Interakcje wymagające dostosowania dawki rozuwastatyny

• Inhibitory proteazy: Jednoczesne stosowanie z inhibitorem proteazy może znacznie zwiększyć ekspozycję na rozuwastatynę. Na przykład, jednoczesne stosowanie 10 mg rozuwastatyny i leku złożonego zawierającego 300 mg atazanawiru/100 mg rytonawiru powodowało około trzykrotne zwiększenie wartości AUC i siedmiokrotne zwiększenie wartości Cmax rozuwastatyny w stanie stacjonarnym.³⁸
• Gemfibrozyl i inne leki zmniejszające stężenie lipidów: Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny i gemfibrozylu powodowało dwukrotne zwiększenie wartości Cmax i AUC rozuwastatyny. Jednoczesne stosowanie inhibitorów reduktazy HMG-CoA z gemfibrozylem, fenofibratami i innymi fibratami zwiększa ryzyko miopatii.³⁹
• Tikagrelor: Może wpływać na nerkowe wydalanie rozuwastatyny, zwiększając ryzyko jej akumulacji. W niektórych przypadkach, równoczesne stosowanie tikagreloru i rozuwastatyny prowadziło do pogorszenia czynności nerek, wzrostu aktywności kinazy fosfokreatynowej (CPK) i rabdomiolizy.⁴⁰

Inne istotne interakcje rozuwastatyny

• Leki zobojętniające kwas solny w żołądku: Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny i zawiesiny zobojętniającej kwas solny zawierającej wodorotlenek glinu i magnezu powodowało zmniejszenie o około 50% stężenia rozuwastatyny w osoczu. Efekt ten był mniejszy, gdy lek zobojętniający był podawany 2 godziny po rozuwastatynie.⁴¹
• Erytromycyna: Powoduje zmniejszenie o 20% wartości AUC i o 30% wartości Cmax rozuwastatyny. Przyczyną tej interakcji może być zwiększenie motoryki jelit przez erytromycynę.⁴²
• Doustne środki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastępcza (HTZ): Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny i doustnych środków antykoncepcyjnych powodowało zwiększenie wartości AUC dla etynyloestradiolu o 26%, a dla norgestrelu o 34%. To zwiększone stężenie w osoczu należy uwzględnić przy wyborze dawki doustnego środka antykoncepcyjnego.⁴³
• Antagoniści witaminy K: Rozpoczęcie leczenia lub zwiększenie dawki rozuwastatyny u pacjentów leczonych antagonistami witaminy K (np. warfaryną) może powodować zwiększenie wartości INR. Odstawienie lub zmniejszenie dawki rozuwastatyny może powodować zmniejszenie wartości INR. W takiej sytuacji zaleca się odpowiednie kontrolowanie wartości INR.⁴⁴
• Kwas fusydowy: Jednoczesne stosowanie kwasu fusydowego i statyn zwiększa ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy. U pacjentów, u których podawanie kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie rozuwastatyną należy przerwać na czas przyjmowania kwasu fusydowego.⁴⁵

Interakcje produktu Roxiper z alkoholem

Jednoczesne spożywanie alkoholu podczas leczenia produktem Roxiper wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ etanol może nasilać działanie hipotensyjne składników leku, zwłaszcza peryndoprylu i indapamidu. Alkohol może potęgować działanie obniżające ciśnienie tętnicze, zwiększając ryzyko hipotonii ortostatycznej, zawrotów głowy i omdleń.⁴⁶

Ponadto, jednoczesne spożywanie alkoholu z indapamidem może nasilać efekty związane z odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi, co może predysponować do rozwoju hipokaliemii i jej powikłań, szczególnie u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy.⁴⁷

Alkohol może również wpływać na metabolizm wątrobowy rozuwastatyny, potencjalnie zmieniając jej farmakokinetykę. Przewlekłe spożywanie alkoholu może indukować enzymy cytochromu P450, co teoretycznie mogłoby zmniejszać stężenie rozuwastatyny w osoczu i jej skuteczność terapeutyczną.⁴⁸

W związku z powyższym, zaleca się ograniczenie lub unikanie spożywania alkoholu podczas leczenia produktem Roxiper, a pacjenci powinni być poinformowani o zwiększonym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych podczas łączenia leku z alkoholem.

Tabela interakcji leku Roxiper