Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Rivaxar 20 mg

Podczas leczenia produktem Rivaxar konieczny jest stały nadzór kliniczny zgodnie z przyjętą praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Stosowanie rywaroksabanu wiąże się z określonymi zagrożeniami, które wymagają szczególnej uwagi klinicznej oraz wdrożenia odpowiednich środków ostrożności.¹

Ryzyko krwotoku i monitorowanie pacjentów

Pacjenci otrzymujący rywaroksaban powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów krwawienia. Jeśli wystąpi poważny krwotok, należy natychmiast przerwać stosowanie leku Rivaxar. W badaniach klinicznych zaobserwowano, że długotrwałe leczenie rywaroksabanem, w porównaniu z antagonistami witaminy K (VKA), częściej prowadzi do krwawień z błon śluzowych (m.in. krwawienia z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienia z pochwy) oraz niedokrwistości.²

Oprócz standardowego nadzoru klinicznego, zaleca się wykonywanie badań laboratoryjnych hemoglobiny/hematokrytu, które mogą być pomocne w wykrywaniu utajonego krwawienia oraz ocenie klinicznego znaczenia jawnego krwawienia. Każde niewyjaśnione zmniejszenie stężenia hemoglobiny lub obniżenie ciśnienia tętniczego krwi powinno skłaniać do poszukiwania źródła krwawienia.³

Monitorowanie stężenia leku

Chociaż rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, w wyjątkowych sytuacjach oznaczenie stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocne przy podejmowaniu decyzji klinicznych, np. w przypadku przedawkowania lub konieczności przeprowadzenia pilnego zabiegu chirurgicznego.⁴

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie wzrosnąć (średnio 1,6-krotnie), co zwiększa ryzyko krwawienia. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Stosowanie leku Rivaxar nie jest zalecane u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 mL/min.⁵

Konieczna jest również szczególna ostrożność u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, którzy jednocześnie przyjmują inne leki zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi.⁶

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów otrzymujących jednocześnie:

• Systemowe leczenie przeciwgrzybicze za pomocą pochodnych azolowych (takich jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol)
• Inhibitory HIV-proteazy (np. rytonawir)

Wymienione substancje są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może prowadzić do znaczącego zwiększenia stężenia rywaroksabanu w osoczu krwi (średnio 2,6-krotnie) i w konsekwencji zwiększać ryzyko krwawienia.⁷

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie:

• Niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)
• Inhibitory agregacji płytek krwi
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

U pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.⁸

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, to jest u pacjentów z:

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi
• Niekontrolowanym ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Chorobami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą powodować krwawienie (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie żołądka, choroba refluksowa przełyku)
• Retinopatią naczyniową
• Rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie

⁹

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksaban nie powinien być stosowany w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Brakuje również danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca. Z tego powodu nie ma dowodów potwierdzających, że rywaroksaban zapewnia odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów i nie zaleca się stosowania produktu Rivaxar w tej populacji.¹⁰

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

U pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie i ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), u których leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większym ryzykiem nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.¹¹

Pacjenci z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową

Dane kliniczne dotyczące pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową, poddawanych zabiegowi przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentu, są ograniczone i dotyczą głównie bezpieczeństwa stosowania. Skuteczność w tej populacji również nie została w pełni udokumentowana. Brak jest dostępnych danych dla pacjentów z udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym w wywiadzie.¹²

Pacjenci z zatorowością płucną

Rywaroksaban nie jest zalecany jako alternatywa dla heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej. Wynika to z braku ustalonych danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności rywaroksabanu w tej grupie pacjentów.¹³

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

U pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe, w tym rywaroksaban, którzy poddawani są znieczuleniu przewodowemu (podpajęczynówkowemu/zewnątrzoponowemu) lub nakłuciu podpajęczynówkowemu/zewnątrzoponowemu, istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. Może to prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może być zwiększone przez:

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesne stosowanie innych produktów wpływających na hemostazę
• Urazowe lub wielokrotne nakłucie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe

Pacjenci powinni być regularnie monitorowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia funkcji jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczne jest natychmiastowe rozpoznanie i leczenie.¹⁴

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie centralnego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać środki przeciwkrzepliwe w celu profilaktyki przeciwzakrzepowej, lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka.¹⁵

W celu zmniejszenia potencjalnego ryzyka krwawienia związanego ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Zaleca się następujące postępowanie:

• Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub wykonanie nakłucia lędźwiowego najlepiej przeprowadzić, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe
• Usunięcie cewnika zewnątrzoponowego powinno nastąpić po upływie co najmniej dwukrotności okresu półtrwania (co najmniej 18 godzin u młodych pacjentów i co najmniej 26 godzin u pacjentów w podeszłym wieku) od ostatniego podania rywaroksabanu
• Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika
• W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu

¹⁶

Zalecenia dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencji chirurgicznej

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej przerwać stosowanie produktu Rivaxar (20 mg) co najmniej 24 godziny przed interwencją. Jeśli nie jest możliwe opóźnienie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia wobec pilności interwencji.¹⁷

Stosowanie produktu Rivaxar należy wznowić jak najszybciej po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że sytuacja kliniczna na to pozwala i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza.¹⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia krwotoku może być zwiększone z uwagi na zmiany fizjologiczne zachodzące wraz z wiekiem.¹⁹

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne związane z jego stosowaniem, w tym:

• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Zespół DRESS (wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi)

Ryzyko wystąpienia tych działań jest największe na początku terapii – większość przypadków notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia. Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać natychmiast po wystąpieniu pierwszych objawów poważnej reakcji skórnej (np. rozległej, ostrej wysypki i/lub wysypki z powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych.²⁰

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Rivaxar zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²¹

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że jest on praktycznie „wolny od sodu”.²²